崔黎明　李　強　天津市寧河縣醫(yī)院骨科　301500

脛骨高位截骨結(jié)合關(guān)節(jié)鏡治療膝內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎

崔黎明李強天津市寧河縣醫(yī)院骨科301500

摘要目的：探討脛骨高位截骨結(jié)合關(guān)節(jié)鏡清理治療伴有膝內(nèi)翻畸形的單間室骨關(guān)節(jié)炎的臨床效果。方法：對使用脛骨高位截骨結(jié)合關(guān)節(jié)鏡清理治療28例伴有膝內(nèi)翻畸形的單間室骨關(guān)節(jié)炎的效果進行回顧性分析。結(jié)果：患者術(shù)后站立位X線測FTA為167．4°～174．0°，平均170．7°，術(shù)后平均矯正17.6°，術(shù)后膝關(guān)節(jié)HSS評分平均85分，優(yōu)15例，良10例，可3例．優(yōu)良率為89.3%(25/28)。結(jié)論：脛骨高位截骨結(jié)合關(guān)節(jié)鏡清理對于治療伴有膝內(nèi)翻畸形的單間室骨關(guān)節(jié)炎有確切療效，可緩解疼痛，維持較高的活動水平，延緩關(guān)節(jié)置換時間。

關(guān)鍵詞骨關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)鏡截骨術(shù)治療

隨著我國人口老齡化程度的加深，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率呈現(xiàn)出逐年遞增的趨勢，嚴重影響生活質(zhì)量[1],且內(nèi)側(cè)疼痛伴內(nèi)翻畸形發(fā)病率較高，目前治療方案主要有膝關(guān)節(jié)鏡清理、人工膝關(guān)節(jié)置換和脛骨高位截骨術(shù)，我院2011年1月-2014年5月伴有膝內(nèi)翻畸形的單間室骨關(guān)節(jié)炎28例行脛骨高位截骨結(jié)合關(guān)節(jié)鏡清理治療臨床效果好，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組28例患者中男10例，女18例；年齡42～55歲，右膝17例，左膝11例，均無明確外傷史，臨床表現(xiàn)主要為膝內(nèi)側(cè)疼痛明顯、關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，病程2～25年，保守治療效果不明顯。術(shù)前均行雙下肢站立位全長正側(cè)位X線及MRI檢查，顯示關(guān)節(jié)單純內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)退行性病變，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好，測量股脛角(FTA)。結(jié)果FTA為182．2°～194．4°，平均188．3°；膝內(nèi)翻角度為7．8°～18．8°，平均13．3°，HSS評分平均為68分。

1.2手術(shù)方法關(guān)節(jié)鏡常規(guī)入路，探查關(guān)節(jié)內(nèi)關(guān)節(jié)軟骨、半月板及交叉韌帶情況，行半月板成形術(shù)，修整關(guān)節(jié)軟骨，如合并游離體予以取除，然后取小腿近端內(nèi)側(cè)冰球棒樣切口，長5～8cm，切開皮膚及皮下，倒“L”型切開骨膜，有限分離骨膜，保護內(nèi)側(cè)副韌帶，保護板保護后側(cè)血管及神經(jīng)組織，依脛骨平臺水平自外向內(nèi)鉆入克氏針一枚，于脛骨結(jié)節(jié)水平斜向上鉆入克氏針一枚，“C”臂透照，斜向上克氏針方向距離脛骨外側(cè)平臺約1cm，依斜向上克氏針方向平行再鉆入克氏針一枚，在兩枚克氏針下方應(yīng)用擺鋸鋸斷脛骨近端部分骨質(zhì)，保留外側(cè)骨質(zhì)約1cm，X線透視下檢查下肢力線，調(diào)整脛股外翻角度為5°～8°，逐漸撐開截骨面，調(diào)整矯正程度，適當(dāng)增加脛骨后傾角以改善患者的伸膝穩(wěn)定性，應(yīng)用同種異體股骨頭，鋸楔形骨塊，植入脛骨截骨處，“C”臂透照截骨角度合適，內(nèi)翻畸形矯正，應(yīng)用6孔脛骨近端鎖定板固定，放置引流管，下肢彈力繃帶包扎。

2結(jié)果

本組28例患者均獲得隨訪，隨訪時間5～24個月。相對于手術(shù)前，患者膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀均有不同程度改善，術(shù)后X線檢查顯示骨折均愈合良好，術(shù)后無一例感染?；颊咝g(shù)后站立位X線測FTA為167．4°～174．0°，平均170．7°，術(shù)后平均矯正17.6°，患者術(shù)后整個下肢力線保持良好，平均屈膝為125°，平均伸膝為0．5°；患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)HSS評分由術(shù)前的平均68分提高到85分，優(yōu)15例，良10例，可3例。優(yōu)良率為89.3%(25/28)，較術(shù)前明顯改善。

3討論

在膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者中內(nèi)側(cè)間室單獨受累者約占25%，而外側(cè)間室受累者僅為5%。內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)軟骨剝脫、軟骨下骨塌陷及內(nèi)側(cè)半月板磨損會造成膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，且會隨時間進行性加重，如嚴重畸形，關(guān)節(jié)間隙嚴重狹窄，最終需要關(guān)節(jié)置換來解決，但對于相對年輕的早期膝內(nèi)翻患者，行膝關(guān)節(jié)置換從心理上難以接受，手術(shù)創(chuàng)傷大、費用高，術(shù)后勞動能力下降，且存在關(guān)節(jié)翻修問題，因此脛骨高位截骨(HTO)成為早期內(nèi)翻型膝關(guān)節(jié)單間室關(guān)節(jié)炎的有效治療方法，同時結(jié)合關(guān)節(jié)鏡下清理，能夠修整破裂的半月板和關(guān)節(jié)軟骨，去除游離體，清除關(guān)節(jié)內(nèi)的各種雜質(zhì)或者致痛因子，可明顯改善疼痛癥狀。因此種方法可顯著改善膝關(guān)節(jié)力線，相比單純關(guān)節(jié)鏡清理，患者術(shù)后疼痛癥狀改善明顯，且關(guān)節(jié)活動度好；相比關(guān)節(jié)置換，此種方法手術(shù)創(chuàng)傷相對較小，費用低，可延緩行關(guān)節(jié)置換的時間，部分患者甚至可能避免行關(guān)節(jié)置換，尤其對于年輕患者更為有利。但手術(shù)適應(yīng)證需嚴格把握，HTO適合于年輕內(nèi)側(cè)單間室病變、內(nèi)翻畸形不能過于嚴重、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定者，如伴有嚴重的軟骨退變且病變累及外側(cè)脛股關(guān)節(jié)則是禁忌證。手術(shù)需注意以下幾點：(1)術(shù)前要對患者進行全面而準確的影像學(xué)檢查，如膝關(guān)節(jié)正側(cè)軸位X線平片、雙下肢全長負重力線片及膝關(guān)節(jié)MRI，進一步明確病因，術(shù)前確定需矯正的角度，有研究精確指出，脛骨平臺寬度外側(cè)62%位置是截骨后下肢力學(xué)軸應(yīng)該經(jīng)過的部位[3]；(2)術(shù)中需用克氏針及X光透視確定截骨平面及位置，截骨部位不能太靠近端，避免導(dǎo)致脛骨平臺骨折；(3)手術(shù)過程中應(yīng)注意保護內(nèi)側(cè)副韌帶淺層，如術(shù)中損傷內(nèi)側(cè)副韌帶，必須予以修復(fù)；(4)對撐開間隙超過10mm者，需要用自體髂骨、異體骨或骨替代材料填充腔隙，以加強對截骨端的支撐，減少內(nèi)固定失效及骨折不愈合幾率；(5)除了糾正內(nèi)翻畸形，術(shù)中還要注意脛骨平臺的后傾。術(shù)前需注意脛骨平臺后傾角度情況。慢性交叉韌帶損傷患者可能合并有膝關(guān)節(jié)過伸或伸直受限，術(shù)中可通過調(diào)整脛骨平臺后傾角度予以改善；(6)對于脛骨平臺骨折畸形愈合所致的膝內(nèi)翻者，也可通過此手術(shù)方式治療。

總之，對于伴有膝內(nèi)翻的內(nèi)側(cè)單間室骨關(guān)節(jié)炎年輕患者，通過脛骨高位截骨可以矯正關(guān)節(jié)力線，轉(zhuǎn)移膝關(guān)節(jié)負重部位，且通過關(guān)節(jié)鏡處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變，術(shù)后可明顯改善疼痛癥狀，中短期效果顯著，但也有研究報道緩解疼痛可達10～15年[4]。此方法明顯延緩了行膝關(guān)節(jié)置換時間, 部分患者可能避免行關(guān)節(jié)置換,因此脛骨高位截骨結(jié)合關(guān)節(jié)鏡清理對于治療伴有膝內(nèi)翻畸形的內(nèi)側(cè)單間室骨關(guān)節(jié)炎有確切療效，嚴格把握手術(shù)指征、詳細的影像學(xué)評估是獲得滿意效果的重要因素。

參考文獻

[1]Thorp LE，Sumner DR，Wimmer MA，etal.Relationship between pain and medial knee joint loading in mild radiographic knee osteoarthritis〔J〕.Arthritis Rheum，2007，57(7)：1254.

[2]宋華榮，喻忠，王黎明，等．膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)治療單側(cè)脛股間隙骨關(guān)節(jié)炎的臨床研究〔J〕．中華關(guān)節(jié)外科雜志：電子版，2010，4(1)：52,56.

[3]楊明輝.脛骨高位截骨術(shù)〔J〕.國際骨科學(xué)雜志,2014,5:287.

[4]Smith TO,Sexton D,Mitchell P,etal.Opening-or closing-wedged high tibial osteotomy:a meta-analysis of clinical and radiological outcomes〔J〕.Knee,2011,18(6):361-368.

(編輯楊陽)

收稿日期2015-05-09

中圖分類號：R687.4

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)16-2197-02