嚴仍林　安徽省合肥市第二人民醫(yī)院兒科　230011

兒童難治性肺炎支原體肺炎32例臨床分析

嚴仍林安徽省合肥市第二人民醫(yī)院兒科230011

摘要目的：探討兒童難治性肺炎支原體肺炎的臨床特征及治療。方法：對2012年12月-2014年10月住院的32例難治性肺炎支原體肺炎患兒的臨床資料進行回顧性分析。結果：32例難治性肺炎支原體肺炎患兒均常規(guī)給予大環(huán)內酯類抗生素及氫化可的松琥珀酰靜滴治療，2例無效改為甲基強的松龍治療，1例合并支原體腦炎加靜脈用人免疫球蛋白治療，1例并發(fā)肺不張行支氣管鏡灌洗術。所有病例均痊愈。結論：兒童難治性肺炎支原體肺炎應用大環(huán)內酯類抗生素聯(lián)合短療程糖皮質激素治療，如合并腦炎加用免疫球蛋白，合并肺不張行支氣管鏡灌洗，療效均滿意。

關鍵詞肺炎支原體兒童診斷治療

肺炎支原體是兒童社區(qū)獲得性呼吸道感染的重要病原。傳統(tǒng)觀念認為，肺炎支原體感染具有一定的自限性，多數患兒會逐漸緩解，但近年來有關重癥、難治性肺炎支原體肺炎的報道明顯增多，治療難度增大，甚至有致死性肺炎支原體肺炎的報道，因而對傳統(tǒng)觀念提出了嚴重挑戰(zhàn)。筆者選取2012年12月-2014年10月住院的241例肺炎支原體肺炎患兒，其中32例符合難治性肺炎支原體肺炎分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組32例中，男18例，女14例，年齡2～14歲，平均年齡7.6歲。于發(fā)病后3～20d入院，住院14～28d。肺炎支原體肺炎診斷依據：根據臨床表現、胸部影像學特點及血清肺炎支原體抗體IgM至少1次滴度為1∶160以上。難治性肺炎支原體肺炎判定標準為[1]：高熱持續(xù)7d，C-反應蛋白>40mg/L，肺部影像學提示大片高密度均勻實變(范圍超過2/3肺葉，CT值>40Hu)時，即可按兒童難治性肺炎支原體肺炎治療。

1.2臨床表現32例患兒均有高熱、咳嗽及(或)咳痰，9例伴有喘息，4例伴有胸痛，2例呼吸急促。20例發(fā)熱持續(xù)時間>10d，4例發(fā)熱持續(xù)時間超過2周。體格檢查23例肺部聞及濕啰音，9例同時聞及哮鳴音及濕啰音。合并肝功能損害3例，心肌損害1例，急慢性蕁麻疹各1例，1例在病程第2周出現頭痛、嗜睡、嘔吐、頸項強直等支原體腦炎表現。

1.3實驗室檢查外周血白細胞計數(3.5～20.7)×109/L，中性粒細胞比例0.41～0.87，C-反應蛋白40～210mg/L，全部病例肺炎支原體抗體IgM至少1次滴度為1∶160以上。3例谷丙轉氨酶60～110U/L，1例肌酸激酶220 U/L，1例腦脊液檢查除顱內壓增高外，常規(guī)及生化無明顯異常。

1.4影像學檢查32例均表現為大片高密度均勻實變(范圍超過2/3肺葉，CT值>40Hu)，其中7例累及2個肺葉。還有2例在病程中出現游走性表現即第1周為左上肺大葉性肺炎，第2周轉為右下肺大葉性肺炎。1例呈胸膜炎表現。1例在病程第2周末胸片及CT均顯示肺實變內出現多發(fā)小空洞。1例表現為右上肺不張。

1.5方法32例患兒除綜合治療外，全部病例均常規(guī)應用大環(huán)內酯類抗生素靜滴治療。其中紅霉素20例，劑量20～30mg/(kg·d)，療程10～14d。阿奇霉素12例，劑量10mg/(kg·d)，用5d，停2d，為1個療程，共2個療程。32例均同時給予氫化可的松琥珀酰靜滴治療，劑量5～10mg/(kg·d)，療程3～5d。

2結果

2例無效改為甲基強的松龍治療，劑量2mg/(kg·d)，連續(xù)3d。1例合并支原體腦炎除脫水降顱壓外，加靜脈用人免疫球蛋白治療，劑量400mg/(kg·d)，連續(xù)3d，用藥1周后神經系統(tǒng)癥狀體征消失。1例因持續(xù)高熱2周，CT示右上肺不張，轉外院行支氣管鏡灌洗術。全部病例最終均痊愈。

3討論

近年來難治性肺炎支原體肺炎已成為兒科的常見病、多發(fā)病，而且重癥病例有上升趨勢。難治性肺炎支原體肺炎的發(fā)病機制可能涉及多因素，而耐藥、過度免疫炎癥反應等可能為主要主面[2]，對其治療時，應綜合考慮以上因素。

3.1抗支原體治療大環(huán)內酯類抗生素是兒童支原體肺炎的主要治療藥物，如紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等。早期足量使用大環(huán)內酯類抗生素仍是目前難治性肺炎支原體肺炎的應對策略[3]，療程以10～14d為宜。筆者體會治療越早，療效越明顯。另外少部分肺炎支原體肺炎患兒經正規(guī)治療后，癥狀體征消失，但影像學改變可持續(xù)1～2個月，不能單一以影像學陰影完全消失作為停藥依據。

3.2糖皮質激素支原體感染時機體過強的免疫與炎癥反應如細胞介導免疫、高細胞因子血癥及繼發(fā)性免疫紊亂可能是重癥難治性肺炎支原體肺炎的重要原因。糖皮質激素具有抗炎、抗過敏及抑制免疫反應等廣泛的藥理作用，是目前最有效的抗炎藥物。在臨床實踐中考慮到肺部感染病原學的復雜性及全身激素的不良反應，普通肺炎患兒一般無使用糖皮質激素指征。但對急性起病，發(fā)展迅速且病情嚴重的肺炎支原體肺炎，尤其是難治性肺炎支原體肺炎可考慮使用全身糖皮質激素[4]。并且臨床研究已證實其有效性。多數研究采用常規(guī)劑量與短療程。Tamura等則采用甲基強的松龍靜脈激素沖擊療法，對6例年齡為3～9歲的難治性支原體肺炎患兒進行了治療，用藥時平均病程10.2d，劑量為30mg/(kg·d)，連續(xù)3d，所有患兒在4～14h后退熱，病情與影像學明顯改善，且未發(fā)現明顯不良反應。

3.3靜脈用人免疫球蛋白在兒科感染性疾病的治療中，靜脈用人免疫球蛋白(IVIG)常被用于嚴重感染的支持治療。此外，IVIG中富含的IgG還可抑制細胞因子與炎癥因子的產生，阻斷免疫反應，因而可能有助于減輕難治性肺炎支原體肺炎患兒過強的免疫反應及炎癥反應。一般用于肺炎支原體肺炎合并肺外并發(fā)癥的治療，尤其是合并腦炎的治療[3]。

3.4纖維支氣管鏡支原體感染后繼發(fā)性纖毛柱狀上皮結構損害，黏液纖毛系統(tǒng)功能障礙是導致肺不張的因素，對于難治性肺炎支原體肺炎合并肺不張者，單純依靠藥物治療效果差，及早應用纖維支氣管鏡進行支氣管肺泡灌洗治療則可顯著提高療效[5]。

總之，對于兒童難治性肺炎支原體肺炎，除應用大環(huán)內酯類抗生素外，同時短療程聯(lián)合應用糖皮質激素，如合并腦炎加用人免疫球蛋白，合并肺不張行支氣管鏡灌洗，療效均滿意。

參考文獻

[1]劉金榮,彭蕓,楊海明,等.難治性肺炎支原體肺炎的表現特征和判斷指標探討〔J〕.中華兒科雜志,2012,50(12):915-918.

[2]陳志敏.肺炎支原體肺炎的再認識——從發(fā)病機制到臨床治療的探討〔J〕.中國實用兒科雜志,2012,27(4):253-256.

[3]陳志敏.合理治療難治性肺炎支原體肺炎〔J〕.中華兒科雜志,2013,51(10):724-727.

[4]王雷,段建華.68例小兒難治性肺炎支原體肺炎臨床分析〔J〕.中華實驗和臨床病毒學雜志，2011,25(3):224-226.

[5]梁慧,韓青,田曼,等.纖維支氣管鏡術在兒科肺炎支原體肺炎診治中的應用〔J〕.臨床兒科雜志,2011,29(2):122-126.

(編輯紫蘇)

收稿日期2014-12-05

中圖分類號：R563.1+2

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)16-2172-02