袁秀偉

（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院，河南新鄉(xiāng) 453003）

農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的運(yùn)行現(xiàn)狀與困境破解
——基于河南省的實(shí)證研究

袁秀偉

（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院，河南新鄉(xiāng) 453003）

城鄉(xiāng)社區(qū)公共衛(wèi)生均等化是完善公共服務(wù)體系的重要側(cè)面。目前，河南省農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在機(jī)構(gòu)規(guī)模、服務(wù)人員數(shù)量、服務(wù)人員培訓(xùn)人次等方面都呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。但是，河南省農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)仍存在培訓(xùn)工作弱化、醫(yī)務(wù)人員較少、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量不足、衛(wèi)生總費(fèi)用不足、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)現(xiàn)狀不佳等困境。因此，要統(tǒng)籌規(guī)劃，增加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量，不斷加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)，拓寬籌資渠道，優(yōu)化支出結(jié)構(gòu)。最終全面提升農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的整體水平。

農(nóng)村社區(qū)；衛(wèi)生服務(wù)；社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；河南省

為進(jìn)一步改善河南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理，本文對(duì)相關(guān)資料和數(shù)據(jù)進(jìn)行了對(duì)比分析,發(fā)現(xiàn)河南省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)仍有下列問題：機(jī)構(gòu)數(shù)量還顯不足；社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員較少；培訓(xùn)工作有待加強(qiáng)；衛(wèi)生總費(fèi)用不足，支出結(jié)構(gòu)不完善；社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療資源利用不充分等。通過分析，文章提出了改善河南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理的對(duì)策建議。

一、河南省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基本現(xiàn)狀

（一）社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)規(guī)模方面

2014年河南衛(wèi)生廳統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和2010-2014年衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)顯示，其社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量及規(guī)模在2010-2014年間得到迅速增長(zhǎng)，且增長(zhǎng)協(xié)調(diào)一致。其中機(jī)構(gòu)數(shù)2014比2010年增長(zhǎng)了223.64%，床位數(shù)增長(zhǎng)了407.62%，人員總數(shù)增長(zhǎng)了506.15%。相關(guān)數(shù)據(jù)如表1所示。

表1 河南省2010年-2014年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)數(shù)量

但與全國(guó)及其它省市水平相比，河南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量少、占基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量的比例較小。2014年河南統(tǒng)計(jì)年鑒及中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)顯示，河南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)占基層機(jī)構(gòu)數(shù)的比例水平低于全國(guó)平均水平約2個(gè)百分點(diǎn)，最高低于上海21.44個(gè)百分點(diǎn)。相關(guān)數(shù)據(jù)如表2所示。

表2 2014年全國(guó)及部分地區(qū)基層醫(yī)療及社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量

（二）衛(wèi)生服務(wù)人員數(shù)量方面

2014年河南衛(wèi)生廳和中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒有關(guān)數(shù)據(jù)表明，直到2014年河南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員數(shù)量仍落后全國(guó)平均水平。相關(guān)數(shù)據(jù)如表3所示。

表3 2014年河南省與全國(guó)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員數(shù)量

1.衛(wèi)生服務(wù)人員培訓(xùn)情況

目前河南社區(qū)衛(wèi)生人員培訓(xùn)工作仍比較落后，2014年河南衛(wèi)生廳相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)只略微高于2010年《全國(guó)重點(diǎn)聯(lián)系城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人力資源研究》數(shù)據(jù)。相關(guān)數(shù)據(jù)如表4所示。

表4 2014年河南省與2010年全國(guó)重點(diǎn)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)對(duì)比情況

2.衛(wèi)生費(fèi)用支出情況

2012年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)顯示，河南衛(wèi)生費(fèi)用支出結(jié)構(gòu)具有“兩高三低”特征，即“政府衛(wèi)生支出比例較高、個(gè)人支出比例較高、社會(huì)支出比例較低、人均衛(wèi)生費(fèi)用較低、占GDP百分比低”，支出結(jié)構(gòu)有待進(jìn)一步優(yōu)化。相關(guān)數(shù)據(jù)如表5所示。

表5 2014年全國(guó)與河南省衛(wèi)生費(fèi)用結(jié)構(gòu)圖

二、河南省農(nóng)村社會(huì)衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)行困境

（一）社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量仍然不足

雖然河南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量持續(xù)增加，但仍然不夠?！?014年河南人口發(fā)展報(bào)告》顯示其2013年常住人口為9406萬人，城市人口約為4000萬人?！逗幽鲜〕鞘猩鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)站指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，1個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的服務(wù)人口一般為1.5萬—2萬人。據(jù)此計(jì)算，河南省2014年社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)為2000-2667個(gè)，但實(shí)際僅有1726個(gè)，缺少274-941個(gè)。同時(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量占基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量的比例不足1.7%，充分表明基層衛(wèi)生服務(wù)的狀況很不樂觀。

（二）社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員較少

《河南省城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，2000—3000服務(wù)人口配備0.5—1名全科醫(yī)師，全科醫(yī)師與社區(qū)護(hù)士比不低于1:2。據(jù)此計(jì)算每萬名城鎮(zhèn)居民應(yīng)擁有醫(yī)師至少1.7人，最多5人；社區(qū)護(hù)士最少3.4人，最多10人；中央編辦《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置和編制標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)意見》也規(guī)定“原則上社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按每萬名居民配備2－3名全科醫(yī)師，1名公共衛(wèi)生醫(yī)師。全科醫(yī)師與護(hù)士的比例，目前按1∶1的標(biāo)準(zhǔn)配備”。而河南全科醫(yī)師數(shù)量缺口較大，護(hù)士人員缺口更多?？梢姡幽仙鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員數(shù)量偏少，需進(jìn)一步增加。

（三）衛(wèi)生總費(fèi)用不足，支出結(jié)構(gòu)有待完善

雖然河南省衛(wèi)生總費(fèi)用逐年增加，但目前總量和人均水平仍低于全國(guó)平均水平，這與河南GDP全國(guó)第五的身份不符。而且，總費(fèi)用分配到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的比例更低。河南省衛(wèi)生總費(fèi)用核算研究課題組《“十一五”河南省衛(wèi)生總費(fèi)用核算結(jié)果公報(bào)》顯示，河南省衛(wèi)生費(fèi)用流向社區(qū)服務(wù)中心的比例從2006年（0.02%）比2014年（0.53%）僅增長(zhǎng)0.51，總量不足，且流向仍有較大調(diào)整完善空間。

（四）社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)現(xiàn)狀不佳

社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)很難獲得居民認(rèn)可，相關(guān)醫(yī)療服務(wù)資源利用不足。由于多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)治療條件較差，社區(qū)門診全科醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)水平較低，難以勝任社區(qū)衛(wèi)生的全部任務(wù)。這直接降低了居民就診時(shí)的滿意度，減少了病人數(shù)量[1]；另外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)藥報(bào)銷限制較多，醫(yī)院用藥和社區(qū)用藥報(bào)銷范圍不一致，報(bào)銷內(nèi)容不夠全面，增加了報(bào)銷難度。雖然社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)購(gòu)買醫(yī)藥服務(wù)的報(bào)銷比例稍微大一些，但報(bào)銷之間的“價(jià)差”不足以吸引更多的居民來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診。

三、完善河南農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系的基本路徑

（一）統(tǒng)籌規(guī)劃，增加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量

1.統(tǒng)籌管理、規(guī)劃社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)

首先，各級(jí)政府應(yīng)依據(jù)當(dāng)?shù)噩F(xiàn)有衛(wèi)生資源狀況和居民需求，認(rèn)真將城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)納入當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃中，按照科學(xué)管理的原則，推進(jìn)規(guī)劃整合，優(yōu)化資源配置。并綜合考慮行政區(qū)劃、服務(wù)人口數(shù)量、服務(wù)半徑等綜合因素，引導(dǎo)城市存量衛(wèi)生資源向基層、社區(qū)分流。要圍繞農(nóng)戶需求進(jìn)行惠農(nóng)資源的整合[2]。同時(shí)，整合區(qū)域內(nèi)公辦醫(yī)院、街道衛(wèi)生院（所）、企事業(yè)單位衛(wèi)生所和社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)等衛(wèi)生資源，合理設(shè)置社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

2.堅(jiān)持社區(qū)建設(shè)與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)有機(jī)結(jié)合

近幾年，河南城鎮(zhèn)化建設(shè)、新農(nóng)村建設(shè)和城中村改造等工作取得一定成績(jī)，在此過程中新建、擴(kuò)建了許多社區(qū)。但有些新建、擴(kuò)建社區(qū)特別是農(nóng)村地區(qū)的社區(qū)，衛(wèi)生服務(wù)管理工作卻嚴(yán)重滯后于現(xiàn)實(shí)需要

[3]。要將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)規(guī)劃與社區(qū)發(fā)展結(jié)合起來，提供政策、人力、資源和經(jīng)費(fèi)保障，增加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量，完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，為更多居民提供全面、優(yōu)質(zhì)和可及的醫(yī)療保健服務(wù)。

（二）加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)，提高服務(wù)水平

1.增加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)專業(yè)技術(shù)人員

河南社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員現(xiàn)有數(shù)量距離有關(guān)要求還有不小的差距，因此政府要重視全科醫(yī)生的培養(yǎng)和引進(jìn)，抓好全科醫(yī)生這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)。采取加大全科醫(yī)生培養(yǎng)力度、西醫(yī)在職人員轉(zhuǎn)型培訓(xùn)、現(xiàn)有中醫(yī)隊(duì)伍的挖掘培訓(xùn)等多種措施增加全科醫(yī)師數(shù)量。還應(yīng)積極培養(yǎng)引進(jìn)社區(qū)護(hù)理人員，優(yōu)化醫(yī)護(hù)比例結(jié)構(gòu)。特別要增加編制，提高福利待遇，出臺(tái)職稱評(píng)定的優(yōu)惠政策，以此吸引人才，留住人才?？傊?，要擴(kuò)大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍，優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生人力結(jié)構(gòu)。

2.加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生人員培訓(xùn)

針對(duì)目前河南省城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍全科醫(yī)師少、人員來源雜、素質(zhì)高低不齊的現(xiàn)狀，應(yīng)建立穩(wěn)定的培訓(xùn)基地，制定長(zhǎng)、中、短期培訓(xùn)計(jì)劃，有計(jì)劃、分期、分批對(duì)現(xiàn)有服務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。要真正落實(shí)《河南省人民政府關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)施意見》明確要求的三類培訓(xùn)：社區(qū)醫(yī)師和社區(qū)護(hù)士崗位培訓(xùn)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在職人員轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)和新上崗人員的崗前培訓(xùn)。通過培訓(xùn)，切實(shí)提高醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)能力和素質(zhì)，提升職業(yè)道德修養(yǎng)，全面提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平，適應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需求。

（三）拓寬籌資渠道，優(yōu)化支出結(jié)構(gòu)

1.增加政府投入

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域中絕大部分是公共產(chǎn)品，這決定了政府對(duì)社區(qū)衛(wèi)生不可回避的財(cái)政支持責(zé)任。而且，政府本身就是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要財(cái)政支持者。各級(jí)政府和衛(wèi)生部門要統(tǒng)一思想，把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)列入工作目標(biāo)，以立法的形式確保對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的財(cái)政支持。提高衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)占財(cái)政支出的比重，科學(xué)調(diào)整衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)分配結(jié)構(gòu)，加大對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的財(cái)政投入。不斷整合農(nóng)村資源[4]，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目建立穩(wěn)定的投資機(jī)制，設(shè)立專項(xiàng)基金，用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的啟動(dòng)和發(fā)展，包括基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、人才培養(yǎng)、設(shè)備維護(hù)和網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)等。

2.推動(dòng)服務(wù)轉(zhuǎn)型，合理定位功能

有學(xué)者提出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)該轉(zhuǎn)型為健康管理[5]。即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)主要承擔(dān)健康保障責(zé)任，以提高轄區(qū)居民的健康水平為目標(biāo)，對(duì)社區(qū)居民進(jìn)行以社區(qū)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生為主要內(nèi)容的健康管理。這與國(guó)務(wù)院八部委《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生改革的指導(dǎo)意見》“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織主要從事預(yù)防、保健、健康教育、計(jì)劃生育和常見病、多發(fā)病、診斷明確的慢性病的治療和康復(fù)。”的要求是契合的。社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要發(fā)揮自己離居民居住點(diǎn)較近、對(duì)居民身體狀況比較了解的優(yōu)勢(shì)，在多發(fā)病、慢性病和常見病方面發(fā)揮作用。同時(shí)社區(qū)醫(yī)生應(yīng)該經(jīng)常深入社區(qū)家庭，主動(dòng)為居民提供服務(wù)，不能僅是坐等患者上門求診。

[1]姜天一.全科醫(yī)生人力發(fā)展，路在何方[J].中國(guó)衛(wèi)生，2011，(4):34-36.

[2]陳浩天.回應(yīng)性治理:農(nóng)戶需求與國(guó)家政策整合的基層面向[J].西北師大學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版)，2014，(6): 124-129.

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（責(zé)任編輯：王戰(zhàn)友）

國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目“績(jī)效差距、績(jī)效差異與地方政府績(jī)效評(píng)估制度創(chuàng)新研究”（項(xiàng)目編號(hào):13CZZ043）的成果之一。

R197.1

A

2095—7416（2015）03—0049—03

2015-05-19

袁秀偉（1977-），男，河南新鄉(xiāng)人，碩士，新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院講師。