高 慧，胡建群

隨著顯微外科技術(shù)的快速發(fā)展，帶血管蒂組織瓣移植術(shù)作為外科新技術(shù)得到迅速的發(fā)展，已成為創(chuàng)面修復(fù)、畸形矯正、功能重建及器官再造等有效的治療手段。供區(qū)組織瓣的血管質(zhì)量直接關(guān)系到手術(shù)的成敗與否，準確評估血管的質(zhì)量具有十分重要的意義。以脛前動脈的肌間隙穿支血管為蒂的皮瓣，屬于肌間隔穿支類型，皮瓣位于小腿前外側(cè)，血管表淺，切取方便，供區(qū)創(chuàng)傷?。?］。本文就正常脛前動脈穿支的整體分布規(guī)律及血流動力學(xué)特點進行研究。

1 對象與方法

1.1 對象 健康志愿者20例，雙腿無腿部疾患及外傷史，其中男10例，女10例，年齡22～37歲，平均26歲。共40側(cè)脛前動脈。

1.2 儀器與方法 使用德國西門子Acuson Sequoia 512彩色多普勒超聲診斷儀，6L3探頭，頻率4～6 MHz及15L8探頭，頻率8～13 MHz。掃查深度25～40 mm。選用外周動脈條件，調(diào)節(jié)Scale至合適。受檢者取仰臥位，充分暴露雙側(cè)小腿。從脛骨外側(cè)緣自上向下連續(xù)掃查，或沿足背動脈主干逆行向上掃查，明確脛前動脈主干位置。檢查時探頭與小腿表面輕輕接觸，沿腓骨小頭與外踝的連線緩慢地移動探頭，多方位掃查，明確肌間隙穿支的起始部內(nèi)徑，走行及分布，并在穿深筋膜處進行體表定位。用脈沖多普勒在穿支動脈起始處及穿出深筋膜處探測穿支動脈的頻譜，校正角度 θ＜60°，測量收縮期峰值流速(PSV)，以評價血管的質(zhì)量。

檢查完畢，測量腓骨小頭最突出點與外踝最突出點的距離，即腓踝距，測量每支穿支深筋膜穿出點距外踝的距離。將腓踝距等分為3段，以判斷穿支深筋膜穿出點的位置。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 11.0軟件，定量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差(±s)表示，兩組之間比較用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。以直方圖表示穿支深筋膜穿出點所在的體表位置及其分布。

2 結(jié)果

2.1 脛前動脈穿支數(shù)及分段分布情況 40側(cè)脛前動脈穿支100%顯示，未見缺如情況。脛前動脈管壁光滑，管腔內(nèi)未見血栓及斑塊回聲，穿支從脛前動脈主干發(fā)出后向上、向下或橫向走行，并且經(jīng)過小腿下段前方的3個肌間隙漸漸淺出，最終穿過深筋膜進入皮下層。分別穿脛骨與脛骨前肌之間(肌間隙Ⅰ)，脛骨前肌與趾長伸肌、 長伸肌之間(肌間隙Ⅱ)，以及趾長伸肌與腓骨長、短肌之間(肌間隙Ⅲ)。3個肌間隙的穿支數(shù)目及每個肌間隙分別在小腿上、中、下3段中的穿支分布比例見表1。

雙側(cè)脛前動脈共檢出皮支236支，每支脛前動脈發(fā)出穿支動脈4～8支，平均5.9支。其中發(fā)出4支的4例占7%，5支的12例，占25.4%，6支的12例占30.5%，7支的8例占23.7%，8支的4例占13.5%。穿支的起始內(nèi)徑 0.6 ～1.5 mm，平均內(nèi)徑(1.0 ±0.13)mm。其中粗大穿支，即內(nèi)徑≥1.0 mm的有99支占41.9%，內(nèi)徑＜1.0 mm的有137支占58.1%。其中上段穿支100支，中段穿支115支及下段穿支21支。粗大的穿支分別為43支(43.0%)，47 支(40.8%)及6 支(28.5%)。

表1 3個肌間隙的穿支數(shù)目及穿支在9個區(qū)域的分布

2.2 穿支及粗大穿支穿深筋膜處體表分布 本組40側(cè)小腿腓踝距為(34.5±1.2)cm。穿支淺出點距外踝上方8.5～35.0 cm的范圍，穿支的分布見圖1。彩色多普勒血流圖可清晰顯示穿支的起始、走行及穿深筋膜后，走行于皮下，見圖2。

圖1 穿支及粗大穿支穿深筋膜處體表分布

圖2 穿支動脈穿過深筋膜至皮下

2.3 穿支動脈的頻譜 穿支動脈的血流參數(shù)見表2。穿支動脈起始處及穿深筋膜處PSV左右側(cè)組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 穿支起始處及淺出點處收縮期峰值流速(±s)

表2 穿支起始處及淺出點處收縮期峰值流速(±s)

組別 n 穿支起始處內(nèi)徑(mm)穿支起始處PSV(m/s)穿支穿深筋膜處PSV(m/s)40 1.08 ±0.15 0.18 ±0.06 0.12 ±0.23右側(cè)左側(cè)40 1.12 ±0.19 0.23 ±0.08 0.16 ±0.11

3 討論

小腿前部皮瓣的血液供應(yīng)來自脛前動脈的肌間隙皮支，是主干帶小分支類型的皮瓣。脛前動脈從腘動脈發(fā)出后，穿小腿骨間隙，進入小腿前區(qū)內(nèi)，根據(jù)其穿出部位可分為內(nèi)外側(cè)兩組，兩組分別位于趾長伸肌內(nèi)側(cè)和外側(cè)。內(nèi)側(cè)組的皮支穿脛骨前肌與趾長伸肌之間肌間隙淺出皮下，外側(cè)組在腓骨長、短肌與趾長伸肌間的肌間隔淺出皮下［1］。

獲得脛前動脈穿支準確信息，對于設(shè)計安全可靠的皮瓣是非常必要的，目前解剖學(xué)有關(guān)脛前動脈肌間隙穿支的分布尚有爭議。Haertsch［2］和 Dong等［3］認為穿支主要來源于肌間隙Ⅰ與Ⅲ，而Recalde Roccha等［4］則認為只來源于肌間隙Ⅲ。Whetzel等［5］和 Schaverien 等［6］認為，肌間隙Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ均有穿支分布。本研究表明，三個肌間隙均有穿支。彩色多普勒不僅可以清晰地顯示脛前動脈干及其穿支的起始、走行、深筋膜處的淺出點，而且脛骨前方肌層較薄位置表淺，肌肉層次清晰，可以準確判斷穿支與周圍肌肉的關(guān)系。其中以間隙Ⅱ穿支數(shù)最多，每側(cè)2～5支，平均(2.8±1.0)支，其次為間隙Ⅲ，每側(cè)1～3支，平均(1.8±0.9)支，而間隙Ⅰ穿支數(shù)最少，每側(cè)1 ～3 支，平均(1.3±0.7)支。這與Whetzel等［5］研究結(jié)果穿支集中在間隙Ⅰ、Ⅲ有所不同?？紤]除了人群分布不同外，可能與彩色超聲多普勒對于內(nèi)徑細小的穿支檢出率低于尸體解剖有關(guān)。

本組雙側(cè)脛前動脈共檢出穿支236支，平均每支脛前動脈有穿支5.9支，以5～6支居多，主要集中在小腿中、上段。Hupkens等［7］發(fā)現(xiàn)小腿下段穿支數(shù)較少，這與本次研究結(jié)果一致。穿支集中在小腿中、上段，而且內(nèi)徑較粗大，共215支，占總數(shù)90.1%，其中粗大穿支90支，占總數(shù)93.8%。下段穿支共21支，占總數(shù) 9.9%，其中粗大穿支 6支，占總數(shù)6.2%。下段不僅穿支數(shù)目較少，內(nèi)徑也較細小。

本文除了明確穿支淺出點的分布，對于穿支淺出點的具體分布范圍也做了分析，淺出點多集中在距離小腿外踝上方15～27 cm內(nèi)，占穿支總數(shù)的55.5%，而粗大穿支的淺出點則集中在外踝上15～18 cm及24～27 cm兩個區(qū)域內(nèi)，分別占17.7%及27.1%。傳統(tǒng)的小腿前部皮瓣，多以脛前動脈在外踝上方平均17.2～25.6 cm處發(fā)出的上下皮支為血管蒂形成的小腿中上1/3島狀皮瓣，可修復(fù)足背軟組織損傷［8］，這也與本研究結(jié)果較為一致。

為了進一步獲取更加安全可靠的皮瓣，盡可能減少皮瓣壞死的并發(fā)癥，對于供區(qū)皮瓣穿支細致的了解，顯得尤為重要。按傳統(tǒng)的方法，將小腿以3個肌間隙和上、中、下3段，分為9個區(qū)域。其中5個面積內(nèi)穿支數(shù)較多，包括中段3個面積，上段Ⅱ、Ⅲ間隙的兩個區(qū)域。Panagiotopoulos等［9］認為9個區(qū)中有5個區(qū)中出現(xiàn)內(nèi)徑大于1.0 mm穿支的可能性大于50%。其中包括上段的Ⅰ、Ⅲ間隙及中段的3個間隙，這不但有利于于筋膜皮瓣設(shè)計還可有效防止并發(fā)癥的發(fā)生。

脛前動脈皮瓣臨床應(yīng)用廣泛，皮瓣可順行移位修復(fù)小腿上部及膝部創(chuàng)面，也可以逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)足跟、足底創(chuàng)面［10］。與筋膜蒂皮瓣相比，以脛前動脈血管蒂形成穿支皮瓣踝上組織損傷小，皮瓣旋轉(zhuǎn)容易，隧道通過性好，不易發(fā)生皮瓣缺血淤血現(xiàn)象，且小腿下段皮瓣較薄，質(zhì)地外觀良好，遠期效果較佳。

在皮瓣的設(shè)計中，首先要根據(jù)多普勒選擇穿支淺出點，以穿出點連線設(shè)計皮瓣，以創(chuàng)面的面積大小決定皮瓣面積，按受區(qū)要求確定皮瓣的移植方式。穿支血管的部位和口徑存在變異，走向有細微個體差異，細小穿支容易在術(shù)中受損，不同程度上導(dǎo)致手術(shù)的失敗或者術(shù)后影響皮瓣的成活。而選擇包含有粗大穿支、穿支數(shù)較多的皮瓣區(qū)域，不僅保證皮瓣有足夠的血供，還為其提供了更多的備用穿支，從而避免因術(shù)中穿支的損傷導(dǎo)致手術(shù)失敗。

高分辨率彩色多普勒超聲在臨床醫(yī)學(xué)的應(yīng)用有很大進展［11-12］，可以實時動態(tài)觀察，直觀地顯示穿支血管的走行、內(nèi)徑及與周圍肌肉組織的關(guān)系，而且操作簡便，無創(chuàng)，重復(fù)性好，能準確進行體表定位，還可通過頻譜多普勒檢測穿支血管的頻譜、血流流速及相關(guān)的血流參數(shù)，為穿支皮瓣的血供提供相對客觀定量的評估。

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