呂 客，童 迅，秦小虎，孫凌梅，彭文娟，宋一平

四邊孔綜合征是臨床上常見(jiàn)的軍事訓(xùn)練傷，多由于戰(zhàn)士在進(jìn)行投彈訓(xùn)練后出現(xiàn)的肩關(guān)節(jié)后側(cè)疼痛，均由于肱三頭肌過(guò)度使用、反復(fù)強(qiáng)烈牽拉或投擲動(dòng)作要領(lǐng)掌握不正確引起。臨床上治療多以藥物止痛、局部理療等，治療時(shí)間偏長(zhǎng)，在一定程度上影響軍事訓(xùn)練的正常進(jìn)行。我院引進(jìn)放散式?jīng)_擊波療法，在中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論指導(dǎo)下進(jìn)行治療，縮短治療時(shí)間，明顯提高臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2012年8月－2014年8月我科接受治療的診斷為四邊孔綜合征156例男性軍人戰(zhàn)士，年齡18～22歲，平均20歲，病程1 d～3個(gè)月，平均15 d。將患者按照隨機(jī)數(shù)字表格法，隨機(jī)分為A、B、C組。A組:52例，應(yīng)用超短波治療;B組:51例，應(yīng)用放散式?jīng)_擊波治療;C組:53例，在治療B組的基礎(chǔ)上，配合辯證循經(jīng)取穴治療。各組在年齡、病程上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者有投彈或肱三頭肌過(guò)度使用、反復(fù)強(qiáng)烈牽拉病史;②臨床以肩關(guān)節(jié)后側(cè)疼痛為主，部分患者有患肢三角肌的疼痛、不適及感覺(jué)異常;③查體肱三頭肌長(zhǎng)頭腱在肩胛盂下緣附著點(diǎn)處壓痛，部分患者可放射至肩部外側(cè);④肩關(guān)節(jié)的X線片無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，或部分患者肱三頭肌長(zhǎng)頭在肩胛盂下緣附著點(diǎn)處可見(jiàn)鈣質(zhì)沉著，或在肩胛盂下緣出現(xiàn)唇樣骨質(zhì)增生。

1.3 治療

1.3.1 超短波治療方法 應(yīng)用汕頭醫(yī)用設(shè)備廠產(chǎn)DL-CⅡ型超短波電療儀，取仰臥位，將一極板放于肩部疼痛位置，另一極板對(duì)置于肩前部，輸出量調(diào)為2檔，諧振狀態(tài)100 mA，20 min/d，3 d為一療程，共3～5個(gè)療程治療。

1.3.2 沖擊波治療方法 應(yīng)用瑞士STORZ公司MP-100放散式?jīng)_擊波治療系統(tǒng)作為治療用機(jī)，治療部位:①患側(cè)壓痛點(diǎn)，應(yīng)用Deep impact 15 mm探頭，壓力:1.0 ～2.6 bar，頻率:6 ～10 Hz，定點(diǎn)沖擊 100～300次;②沿四邊孔的小圓肌、大圓肌、肱三頭肌長(zhǎng)頭及肱三頭肌外側(cè)頭走行及三角肌處行沖擊治療，重點(diǎn)沖擊肱三頭肌及三角肌，應(yīng)用 D-Actor20 mm 探頭，壓力:1.4 ～3.0 bar，頻率:8 ～12 Hz，沖擊治療2000～3000次。3 d治療1次，治療3～5次。

1.3.3 沖擊波循經(jīng)取穴治療方法

1.3.3.1 辯證分型 參照《針灸學(xué)》［1］，根據(jù)疼痛所在經(jīng)絡(luò)進(jìn)行辯證分型及取穴。疼痛部位主要位于肩上、肩胛骨、肩部后側(cè)及上臂后外側(cè)的辯證為手太陽(yáng)證;疼痛部位主要位于肩上、肩外側(cè)及上臂外側(cè)的辯證為手少陽(yáng)證;疼痛部位主要位于肩上、肩前外側(cè)及上臂前外側(cè)的辯證為手陽(yáng)明證。疼痛部位主要位于肩上、肩前側(cè)及上臂前側(cè)的辯證為手太陰證。

1.3.3.2 沖擊波循經(jīng)取穴治療 手太陽(yáng)證治療方法:沿手太陽(yáng)小腸經(jīng)循行路線沖擊，并于后溪、腕骨、養(yǎng)老、小海、肩貞、天宗、秉風(fēng)、曲垣等穴位定點(diǎn)沖擊。手少陽(yáng)證治療方法:沿手少陽(yáng)三焦經(jīng)循行路線沖擊，并于外關(guān)穴、肩髎等穴位定點(diǎn)沖擊。手陽(yáng)明證治療方法:沿手陽(yáng)明大腸經(jīng)循行路線沖擊，并于合谷穴、列缺穴、手三里、肩髃等穴位定點(diǎn)沖擊。手太陰證治療方法:沿手太陰肺經(jīng)循行路線沖擊，并于魚際穴、列缺穴、天府穴、云門穴等穴位定點(diǎn)沖擊。應(yīng)用B組同型號(hào)治療用機(jī)，Classic 15 mm探頭，壓力:1.0～3.4 bar，頻率:6 ～10 Hz，經(jīng)絡(luò)循行路線沖擊 500 ～1000次，穴位定點(diǎn)沖擊50次。3 d治療1次，治療3～5次。為了使本次研究有很好的可重復(fù)性及準(zhǔn)確性，操作者工作年限超過(guò)10年的康復(fù)理療師、針灸治療師及骨科醫(yī)師。

1.4 評(píng)估方法

1.4.1 視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)［2］于治療前，治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月進(jìn)行VAS評(píng)分。

1.4.2 睡眠質(zhì)量調(diào)查評(píng)分 選擇匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(the Pittsburgh Quality Index，PSQI)問(wèn)卷［3］評(píng)分，總分21分，得分越高睡眠質(zhì)量越差。

1.4.3 康復(fù)功能評(píng)定［4］共包括3個(gè)部分，其中疼痛30分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度范圍30分、日常生活活動(dòng)能力40分，總分100分。評(píng)估時(shí)間:治療前、治療后1周、1個(gè)月及3個(gè)月。

1.4.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［5-6］隨訪3個(gè)月后行療效評(píng)定。為較好的量化評(píng)定，將患者自覺(jué)疼痛及不適劃分為10度，讓患者在治療前后自己選擇疼痛及不適，并用1～10的數(shù)字表示。治愈:疼痛癥狀基本消失，患者無(wú)明顯不適，治療后疼痛及不適減少8度以上，查體示陽(yáng)性體征基本消失，睡眠正常，康復(fù)功能評(píng)定總分為100分;顯效:疼痛癥狀明顯減輕，治療后疼痛及不適減少6～7.9度，查體示陽(yáng)性體征減輕60%～79%，睡眠輕度受影響，80分≤康復(fù)功能評(píng)定總分為＜100分;有效:疼痛及不適減少3～5.9度，查體示原有陽(yáng)性體征減輕40% ～59%，睡眠受影響，但較前改善，但未達(dá)到顯效;無(wú)效:肩關(guān)節(jié)疼痛及功能無(wú)改善。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用多因方差分析行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)，療效計(jì)數(shù)資料應(yīng)用Fisher精確概率檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組病例均完成治療，治療期間無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，接受3個(gè)月門診或電話隨訪。經(jīng)治療，三組患者疼痛程度、睡眠質(zhì)量及功能較治療前明顯改善(P＜0.01)。治療后，沖擊波治療組在VAS、PSQI評(píng)分及康復(fù)功能評(píng)分的改善方面明顯優(yōu)于超短波治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。治療后，沖擊波循經(jīng)取穴治療組較單純沖擊波治療組療效明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。經(jīng)3個(gè)月隨訪，結(jié)果顯示放散式?jīng)_擊治療組較超短波治療組療效好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。沖擊波循經(jīng)取穴組較單純沖擊波組更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 四邊孔綜合征病因及治療 投彈時(shí)，猛力的牽拉投擲側(cè)肩關(guān)節(jié)囊、小圓肌及肱三頭肌，特別是肱三頭肌長(zhǎng)頭在肩胛盂下緣附著點(diǎn)部，反復(fù)、劇烈的牽拉發(fā)生肌腱的創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)，并造成肱三頭肌長(zhǎng)頭腱或腱止點(diǎn)的增粗。初期常表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)后側(cè)的局限性疼痛，長(zhǎng)期刺激，反復(fù)局部出血、吸收等，肱三頭肌長(zhǎng)頭在肩胛盂下緣附著點(diǎn)處可見(jiàn)鈣質(zhì)沉著，甚至在肩胛盂下緣出現(xiàn)唇樣骨質(zhì)增生，一方面可以刺激肩關(guān)節(jié)及周圍組織結(jié)構(gòu)，如肌腱、韌帶、滑囊等，而且可刺激腋神經(jīng)，反射性地引起三角肌的疼痛、不適及感覺(jué)異常。治療上以保守治療為主，包括藥物止痛、膏藥外敷、中醫(yī)中藥、推拿、針灸、局部熱敷、超短波、蠟療、中頻等［7］，治療時(shí)間長(zhǎng)，療效有一定局限性。

3.2 沖擊波治療四邊孔綜合征的機(jī)制 沖擊波進(jìn)入人體后，在其所接觸的肌肉、肌腱、韌帶等軟組織等不同性質(zhì)組織的界面處會(huì)產(chǎn)生不同的機(jī)械應(yīng)力效應(yīng)，包括壓應(yīng)力及拉應(yīng)力。壓應(yīng)力可促使細(xì)胞彈性變形，改善細(xì)胞膜的通透性，增加細(xì)胞攝氧，同時(shí)通過(guò)機(jī)械壓力的擠壓，將局部炎性介質(zhì)移向健康組織，減少局部炎性物質(zhì)的刺激;拉應(yīng)力可以誘發(fā)組織間松解，促進(jìn)微循環(huán)，尤其是在骨與肌腱、骨與軟組織之間及骨組織內(nèi)部產(chǎn)生一系列物理效應(yīng)，從而松解由于炎癥及損傷引起的四邊孔周圍組織的粘連，達(dá)到治療疼痛性疾病的目的。而沖擊波的空化效應(yīng)，有利于疏通局部閉塞的微細(xì)血管，使受沖擊部位微循環(huán)加速，并促進(jìn)新生血管的生成，改善局部血液循環(huán)，加速局部致痛物質(zhì)的代謝，從而達(dá)到治療目的。另外由于局部持續(xù)的炎癥刺激增強(qiáng)機(jī)體對(duì)疼痛通路的反應(yīng)，引起“外周敏化”及“中樞敏化”，致使神經(jīng)支配區(qū)域的痛覺(jué)神經(jīng)感受器發(fā)生繼發(fā)性痛覺(jué)過(guò)敏，局部高強(qiáng)度的沖擊波能對(duì)神經(jīng)末梢組織產(chǎn)生超強(qiáng)刺激，特別是對(duì)痛覺(jué)神經(jīng)感受器的高度刺激，使神經(jīng)敏感性降低，減輕神經(jīng)傳導(dǎo)功能抑制，從而緩解疼痛［8-9］;體外沖擊波作用還可改變傷害感受器對(duì)疼痛的接受頻率，改變傷害感受器周圍化學(xué)介質(zhì)的組成，抑制疼痛信息的傳遞，從而緩解疼痛;另外體外沖擊波作用還可能刺激或重新啟動(dòng)受累肌肉、肌腱、韌帶及其周圍組織的愈合過(guò)程，通過(guò)對(duì)局部病變組織的作用，使該處血供增加，帶來(lái)新的生長(zhǎng)因子并誘導(dǎo)干細(xì)胞轉(zhuǎn)化為正常的組織結(jié)構(gòu)［10］，以改善肩關(guān)節(jié)周圍軟組織因勞損、炎性刺激及力學(xué)改變導(dǎo)致的纖維化或鈣化。

表1 三組患者治療前后VAS、PSQI總分及康復(fù)功能評(píng)分比較(±s)

表1 三組患者治療前后VAS、PSQI總分及康復(fù)功能評(píng)分比較(±s)

注:與治療前比較，*P＜0.01;與A組比較，﹟P＜0.01;與B組比較，△P＜0.05

個(gè)月VAS(分)指標(biāo) 分組 n 治療前 治療后1周 1個(gè)月 3 A 組 52 5.2 ±2.1 2.7 ±1.7* 2.8 ±1.9* 2.8 ±1.9*B 組 51 5.5 ±2.6 1.5 ±1.5*﹟ 1.5 ±1.3*﹟ 1.4 ±1.2*﹟C 組 53 5.3 ±2.2 0.9 ±1.0*﹟△ 0.9 ±1.1*﹟△ 0.8 ±1.1*﹟△A 組 52 11.3 ±3.9 6.3 ±3.9* 4.7 ±1.1* 4.5 ±1.2*B 組 51 11.1 ±4.1 3.6 ±2.0*﹟ 3.5 ±1.2*﹟ 3.1 ±0.9*﹟C 組 53 11.3 ±4.0 2.5 ±1.6*﹟△ 2.4 ±1.2*﹟△ 2.3 ±1.8*﹟△康復(fù)功能評(píng)分(分)PSQI(分)A 組 52 57.3 ±5.9 75.7 ±7.6* 75.4 ±5.5* 75.9 ±6.0*B 組 51 57.6 ±6.2 83.2 ±5.3*﹟ 83.5 ±4.5*﹟ 83.3 ±3.7*﹟C 組 53 57.8 ±6.1 91.9 ±3.8*﹟△ 92.1 ±3.4*﹟△ 92.7 ±2.7*﹟△

表2 三組患者治療3個(gè)月后療效評(píng)定

3.3 沖擊波循經(jīng)取穴治療四邊孔綜合征 如果我們將沖擊波看做推拿的手［11］或針灸用的針，按照中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論作指導(dǎo)，應(yīng)用于沖擊波的操作中會(huì)不會(huì)增強(qiáng)療效呢?目前已有部分學(xué)者將這種療法其成功應(yīng)用于臨床［12］，同時(shí)通過(guò)本研究也可以看出，沖擊波循經(jīng)取穴療法的應(yīng)用，明顯減輕了患者的疼痛，改善睡眠質(zhì)量，提高了沖擊波療法的臨床療效。我們認(rèn)為沖擊波循經(jīng)取穴治療的機(jī)制為:一方面通過(guò)對(duì)經(jīng)絡(luò)穴位的刺激，激發(fā)生理反應(yīng)，達(dá)到止痛效果［13-14］;另一方面通過(guò)對(duì)支配病變區(qū)域經(jīng)筋、皮部的梳理與修復(fù)，達(dá)到通則不痛的目的［15-16］。本研究得出沖擊波的壓力、頻率參數(shù)的設(shè)置，以及操作手法的運(yùn)用，對(duì)單純沖擊波治療以及循經(jīng)取穴療法的應(yīng)用起著重要的作用。在刺激疼痛部位及與治療時(shí)疾病有關(guān)的經(jīng)絡(luò)及穴位后，大部分患者出現(xiàn)酸脹痛感，部分患者出現(xiàn)沿經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)的麻痛感，且隨著壓力及頻率的增大，患者酸脹重感逐漸較弱，而疼痛感加強(qiáng)。通過(guò)對(duì)患者的進(jìn)一步隨訪發(fā)現(xiàn)，患者以酸脹痛為主要臨床表現(xiàn)治療后的臨床療效比以疼痛為主要表現(xiàn)治療后的臨床療效好。但個(gè)人體質(zhì)及耐受情況不同，無(wú)法對(duì)頻率及壓力設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)，臨床治療時(shí)以患者出現(xiàn)酸脹疼痛(患者可耐受)，刺激強(qiáng)度不要過(guò)于強(qiáng)烈，這樣方可取得較好的臨床效果。

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