張建忠，李 明，劉信龍，徐正平，楊 冰，許峰峰，丁 強(qiáng)，李政衛(wèi)

腦動(dòng)靜脈畸形(arteriovenous malformations，AVM)一旦發(fā)生出血是導(dǎo)致患者高病死率和預(yù)后不良的首要原因［1］，出血后保守治療期間年出血率高達(dá)4.5% ～30%［2-3］，致死致殘率可高達(dá) 85%［4］，嚴(yán)重威脅患者健康。因此，對(duì)于已經(jīng)出血的AVM應(yīng)該積極手術(shù)治療，以減少再出血風(fēng)險(xiǎn)。Spetzler-Martin分級(jí)是臨床常用的AVM分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，可以對(duì)手術(shù)安全性進(jìn)行評(píng)估，其中Spetzler-MartinⅢ級(jí)的AVM依其大小不同、是否有深部靜脈引流及是否位于功能區(qū)，可以分為 4個(gè)亞型即 T1=S1E1V1，T2=S2E1V0，T3=S2E0V1，T4=S3E0V0(S= 大小，E=功能區(qū)，V=深靜脈引流)，不同亞型的治療結(jié)果不盡相同，目前尚缺乏嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究。本文總結(jié)我科自2005年6月－2015年4月對(duì)29例Spetzler-MartinⅢ級(jí)破裂出血AVM進(jìn)行術(shù)前栓塞聯(lián)合手術(shù)切除治療，分析手術(shù)治療的安全性及有效性，并比較各亞型間的治療效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 共29例 AVM患者，其中男16例，女13例，年齡21～53歲，平均36.3歲。均經(jīng)頭顱CT掃描發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫17例，蛛網(wǎng)膜下腔出血者9例，腦室內(nèi)血腫3例。臨床表現(xiàn)均有不同程度的頭痛，其中有肢體活動(dòng)障礙者4例，癲癇發(fā)作1例，視野缺損1例。2例在出血后未行血管內(nèi)栓塞前24 h內(nèi)發(fā)生二次出血，未達(dá)急診清除血腫指征，故本組病例二次出血率為6.9%。

1.2 AVM分型 根據(jù)影像學(xué)結(jié)果:AVM大?。? cm 9例，＞3 cm且＜6 cm 17例，＜3 cm 3例。按亞型分，T1型 3 例(6.25%)，T2 型 6 例(13.5%)，T3型11 例(43.75%)，T4 型 9 例(37.5%)，所有病例均有多支供血?jiǎng)用}供血。

1.3 術(shù)前血管內(nèi)栓塞 全組病例均先行血管內(nèi)栓塞后行手術(shù)切除治療。血管內(nèi)栓塞方法:在全麻下經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置人6F導(dǎo)管鞘，送入導(dǎo)引導(dǎo)管。采用Marathon或Magic微導(dǎo)管，超選進(jìn)入主要供血?jiǎng)用}近端或畸形團(tuán)內(nèi)，用NBCA或Onyx栓塞，栓塞多支供血?jiǎng)用}后畸形團(tuán)血流量明顯減少，引流靜脈血流有明顯減慢。栓塞術(shù)后患者進(jìn)入ICU監(jiān)測(cè)生命體征，并控制性降低基礎(chǔ)血壓的20%。

1.4 顯微手術(shù)切除AVM 在最后一次栓塞后7～14 d，平均9.7 d，行顯微外科手術(shù)切除畸形團(tuán)。手術(shù)入路自皮層腦溝或自然腦裂進(jìn)入，盡量減少對(duì)腦組織的損傷，首先沿著畸形團(tuán)和周?chē)X組織之間的邊界分離，不進(jìn)入畸形團(tuán)內(nèi)，分離并切斷供血?jiǎng)用}，保留引流靜脈不受影響，待畸形團(tuán)血流量明顯減少，張力明顯降低后，再切斷引流靜脈端，達(dá)到完整切除畸形團(tuán)。術(shù)后常規(guī)控制性降低基礎(chǔ)血壓的20%，72 h后逐漸恢復(fù)至正常血壓。

1.5 影像學(xué)隨訪 顯微外科切除術(shù)后采用DSA或CTA、MRA等檢查，明確畸形團(tuán)有無(wú)殘留。

1.6 并發(fā)癥評(píng)價(jià) 介入栓塞和顯微外科手術(shù)后分別對(duì)神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)估，出現(xiàn)新的神經(jīng)功能障礙或原有神經(jīng)功能障礙加重均視為出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 栓塞后效果 根據(jù)AVM大小，做過(guò)1次栓塞術(shù)者26例，2次栓塞術(shù)者3例，栓塞后畸形團(tuán)縮小80%以上者2例，50% ～80%者12例，30% ～50%者l5例。血管內(nèi)栓塞后T2組1例出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體輕癱，介入手術(shù)的并發(fā)癥率3.4%。與T3、T4組比較，T2、T1組并發(fā)癥發(fā)生率較高(表1)。

2.2 隨訪情況 顯微外科手術(shù)后全組平均隨訪16個(gè)月。1例T1型位于中央前回深部AVM術(shù)后出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體麻木;1例T2型者出現(xiàn)不全運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，另1例T2型者出現(xiàn)視野缺損，外科手術(shù)引起的總并發(fā)癥為10.3%。癲癇病例術(shù)后應(yīng)用抗癲癇藥，隨訪13個(gè)月，無(wú)癲癇發(fā)作(表1)。典型病例DSA圖像見(jiàn)圖1。

表1 各亞型AVM治療并發(fā)癥比較［n(%)］

圖1 1例右額葉AVM的DSA圖像

3 討論

3.1 手術(shù)切除AVM的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 臨床最常用的AVM分級(jí)是Spetzler-Martin評(píng)級(jí)，依據(jù)AVM大小(3 cm、3～6 cm、6 cm)、是否有深靜脈的引流、是否位于功能區(qū)(0、1)分為5級(jí)(1～5)，級(jí)別高者具有較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［4］。對(duì)于Spetzler-MartinⅠ～Ⅱ級(jí)的AVM適合單純手術(shù)切除治療，而Ⅲ級(jí)AVM手術(shù)切除的并發(fā)癥率高達(dá)18.9%，遠(yuǎn)高于低級(jí)別的手術(shù)并發(fā)癥(1.4%)［5］，需要進(jìn)行血管內(nèi)介入加手術(shù)切除等聯(lián)合治療。對(duì)于Ⅳ～Ⅴ級(jí)AVM因其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更高(20% ～29%)，不推薦外科手術(shù)切除［6］。

Spetzler-MartinⅢ級(jí)中除包含有畸形團(tuán)大小因素外，還可能伴有深靜脈引流和是否位于功能區(qū)的因素。AVM位于功能區(qū)時(shí)手術(shù)損傷的概率較高，從而產(chǎn)生相應(yīng)神經(jīng)功能障礙，因此對(duì)于此類AVM的治療，應(yīng)根據(jù)分層標(biāo)準(zhǔn)區(qū)別對(duì)待。Davidson等［7］采用直接外科手術(shù)方法切除Spetzler-MartinⅢ級(jí)AVM，并發(fā)癥率分別為S1E1V1 9%、S2E1V0 15%、S2E0V1 15%、S3E0V0 17%。de Oliveira 等［8］提出把Spetzler-MartinⅢ級(jí)分為ⅢA(T2～T4分型)和ⅢB(T1分型)兩種亞分類，手術(shù)治療結(jié)果并發(fā)癥發(fā)生率ⅢA組4.9%，而ⅢB組高達(dá)29.9%，并認(rèn)為對(duì)于Spetzler-MartinⅢ級(jí)推薦應(yīng)行介入栓塞再聯(lián)合手術(shù)切除方法進(jìn)行治療。本組總體手術(shù)并發(fā)癥率13.8%，畸形團(tuán)大于6 cm者(T4)術(shù)后并發(fā)癥并不高于畸形團(tuán)小于6 cm者，說(shuō)明畸形團(tuán)大小并不一定代表手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的高低，而畸形團(tuán)位于功能區(qū)是引起手術(shù)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。

3.2 術(shù)前血管內(nèi)栓塞 AVM術(shù)前采取血管內(nèi)栓塞逐漸被神經(jīng)外科醫(yī)生接受，通過(guò)一次或多次栓塞畸形團(tuán)或供血?jiǎng)用}達(dá)到降低畸形血管團(tuán)內(nèi)的血流量，同時(shí)使AVM周?chē)凸嘧^(qū)腦組織逐漸適應(yīng)血流再分布后的高灌注狀態(tài)，減少AVM切除后灌注壓突破的發(fā)生，降低術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)，從而提高手術(shù)安全性。但也有學(xué)者提出術(shù)前血管內(nèi)栓塞可能增加手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，而該并發(fā)癥致殘率可高達(dá)21% ～22%，死亡率達(dá)1% ～4%［9］。一項(xiàng)116例術(shù)前栓塞聯(lián)合手術(shù)切除AVM臨床報(bào)道，輕度神經(jīng)功能障礙并發(fā)癥高達(dá)42%，而重度神經(jīng)功能障礙并發(fā)癥也高達(dá)5%［10］。熊啟江等［11］認(rèn)為術(shù)前栓塞改善了術(shù)前AVM的S-M分級(jí)，從而降低了手術(shù)難度及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。在本組術(shù)前栓塞獨(dú)立分析發(fā)現(xiàn)，由栓塞引起的并發(fā)癥率僅為3.4%，而總體手術(shù)并發(fā)癥亦不高于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，說(shuō)明術(shù)前栓塞聯(lián)合手術(shù)切除是安全和有效的。分析其原因，可能與術(shù)前栓塞所要達(dá)到的目的和介入治療方法有關(guān)，我們認(rèn)為術(shù)前栓塞不同于治療性栓塞，只要達(dá)到降低畸形團(tuán)內(nèi)血流的目的，降低再出血的風(fēng)險(xiǎn)即可，因此實(shí)際操作中在不能栓塞畸形團(tuán)的情況下，可以栓塞供血?jiǎng)用}，從而達(dá)到降低畸形團(tuán)內(nèi)血流的目的，但不要影響正常穿支血管而引起缺血事件的發(fā)生。

3.3 顯微外科手術(shù)切除AVM 顯微外科手術(shù)切除AVM目的是盡可能切除畸形團(tuán)，從而減少AVM復(fù)發(fā)和出血的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前依據(jù)畸形團(tuán)所在部位、供血?jiǎng)用}和引流靜脈的情況選擇手術(shù)入路和切除步驟，既要減少對(duì)正常腦組織的損傷又要確保完整切除畸形團(tuán)，以降低手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。Korja等［4］報(bào)道單純手術(shù)切除201例Ⅲ級(jí)AVM手術(shù)，相關(guān)致殘率高達(dá)18.9%，死亡率1.4%。本組手術(shù)結(jié)果表明，由顯微外科手術(shù)引起的致殘率為10.3%，無(wú)手術(shù)相關(guān)死亡，低于單純手術(shù)切除造成的并發(fā)癥率。一定程度上說(shuō)明，術(shù)前栓塞提高了顯微外科手術(shù)的安全性。

3.4 術(shù)前栓塞聯(lián)合顯微外科切除AVM并發(fā)癥分析 目前對(duì)于兩種方法聯(lián)合治療AVM逐漸成為共識(shí)，但對(duì)于是否提高治愈率文獻(xiàn)報(bào)道并不一致，甚至有作者報(bào)道兩種方法聯(lián)合治療會(huì)提高相關(guān)的并發(fā)癥率而且并不優(yōu)于單一方法治療的結(jié)果［12］。但是，多種方法聯(lián)合治療的AVM多是因?yàn)榛螆F(tuán)較大、供血?jiǎng)用}多、位于重要功能區(qū)，不能采用單純手術(shù)切除。也正是由于AVM臨床特征的復(fù)雜性，使治療結(jié)果的比較存在困難。本組病例結(jié)果提示總體并發(fā)癥率及死殘率并不高于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，說(shuō)明血管內(nèi)栓塞聯(lián)合手術(shù)切除治療Spetzler-MartinⅢ級(jí)AVM是安全有效性的，尤其對(duì)于T3和T4型，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。

［1］ 張翔圣，張 鑫.蛛網(wǎng)膜下腔出血后早期腦損傷發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展［J］.東南國(guó)防醫(yī)藥，2013，15(6):606-609.

［2］ Gross BA，Du R.Natural history of cerebral arteriovenous malformations:a meta-analysis［J］.J Neurosurg，2013，118(2):437-443.

［3］ Stapf C，Mast H，Sciacca RR，et al.Predictors of hemorrhage in patients with untreated brain arteriovenous malformation［J］.Neurology，2006，66(9):1350-1355.

［4］ Korja M，Bervini D，Assaad N，et al.Role of surgery in the management of brain arteriovenous malformations:prospective cohort study［J］.Stroke，2014，45(12):3549-3555.

［5］ Lawton MT，Kim H，McCulloch CE，et al.A supplementary grading scale for selecting patients with brain arteriovenous malformations for surgery［J］.Neurosurgery，2010，66(4):702-713.

［6］ SpetzlerRF，Ponce FA.A 3-tier classification of cerebral arteriovenous malformations.Clinical article［J］.J Neurosurg，2011，114(3):842-849.

［7］ Davidson AS，Morgan MK.How safe is arteriovenous malformation surgery A prospective，observational study of surgery as first-line treatment for brain arteriovenous malformations［J］.Neurosurgery，2010，66(3):498-504.

［8］ de Oliveira E，Tedeschi H，Raso J.Comprehensive management of arteriovenous malformations［J］.Neurol Res，1998，20(8):673-683.

［9］ Sun Y，Lv X，Li Y，et al.Complications caused by cerebral arteriovenous malformation embolization［J］.Neuroradiol J，2012，25(5):541-547.

［10］ Hartmann A，Mast H，Mohr JP，et al.Determinants of staged endovascular and surgical treatment outcome of brain arteriovenous malformations［J］.Stroke，2005，36(11):2431-2435.

［11］熊啟江，虞正權(quán).術(shù)前部分栓塞聯(lián)合顯微手術(shù)切除Ⅲ至V級(jí)腦動(dòng)靜脈畸形的療效分析［J］.臨床神經(jīng)外科雜志，2014，11(3):187-189.

［12］ Morgan MK，Davidson AS，Koustais S，et al.The failure of preoperative ethylene-vinyl alcohol copolymer embolization to improve outcomes in arteriovenous malformation management:case series［J］.J Neurosurg，2013，118(5):969-977.