孔繁亮，趙強，吳同果

登革熱合并心臟受累的臨床特征分析與評估

孔繁亮，趙強，吳同果

目的：了解登革熱患者的心臟受累情況，分析登革熱合并心臟受累的臨床特征。

方法：對我院收治的395例登革熱患者進行分析。分別對患者的肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、血肌酐，N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）、肌鈣蛋白T（cTnT） 以及心電圖（ECG）、超聲心動圖（UCG）進行分析；待登革熱好轉(zhuǎn)，對93例心肌酶升高的患者復(fù)查心肌酶。

結(jié)果：47.3%的患者出現(xiàn)CK升高，61.3%的患者出現(xiàn)CK-MB升高，42.5%的患者出現(xiàn)cTnT升高，22.4%的患者出現(xiàn)NT-proBNP升高；ECG異常者占37.2%，UCG異常者占29.9%；65.5%患者心肌酶超過4天才開始明顯降低或降至正常；既往沒有心臟病史的患者中 cTnT、 NT-proBNP、ECG和UCG異常的發(fā)生率均明顯少于既往有心臟病史患者（17.7% vs 60.8%，4% vs 32.3%，25.1% vs 51.7%，15.7% vs 41.7%，P均＜0.01）；心力衰竭（HF）的患者中CK-MB、cTnT、ECG和UCG異常的發(fā)生率均明顯高于無HF的患者（75.8% vs 53.2%，85.5% vs 31.7%，87.1% vs 31.7%，63.8% vs 17.0%，P均＜0.01）；≥65歲老年患者的cTnT、NT-proBNP、ECG和UCG異常的發(fā)生率均明顯高于＜65歲患者（64.4% vs 7.7%，32.2% vs 4.9%，53.4% vs 21.8%，38.9% vs 14.1%，P均＜0.01）。

結(jié)論：≥65歲老年患者及有心臟病史的患者一旦感染登革熱病毒，容易出現(xiàn)心臟受累?？筛鶕?jù)CK、CK-MB、cTnT、NT-proBNP、ECG以及UCG對登革熱患者進行評估，以及早預(yù)防各種心臟并發(fā)癥。

登革熱；心肌疾??；診斷

Objective: To understand the cardiac involvement of Dengue fever patients and to analyze the clinical characteristics of Dengue fever combining cardiac complications.

Methods: A total of 395 patients of Dengue fever treated in our hospital were analyzed. Blood levels of CK, CK-MB, CTnT, NT-proBNP were examined, ECG and echocardiography (UCG) were conducted in all patients. Upon Dengue recovery, the levels of CK and CK-MB were re-examined in patients with elevated indexes.

Results: Overall, there were 47.3% patients with increased CK, 61.3% with increased CK-MB, 42.5% with increased CTnT and 22.4% with increased NT-proBNP; 37.2% patients with abnormal ECG and 29.9% with abnormal UCG. There were 65.5% patients showing CK and CK-MB reduction more than 4 days upon Dengue recovery. Compared to those without the history of heart disease (HD), the patients with HD history had the higher abnormal rates of CTnT (17.7 vs 60.8) %, NT-proBNP (4 vs 32.3) % and ECG (25.1 vs 51.7) %, UCG (15.7 vs 41.7) %, all P＜0.01. The abnormal rates in patients with heart failure (HF) were higher than those without HF as in CK-MB (75.8 vs 53.2) %, cTnT (85.5 vs 31.7) % and ECG (87.1 vs 31.7) %, UCG (63.8 vs 17.0) %, all P＜0.01. The abnormal rates in elder patients were higher than non-elder patients as in CTnT (64.4 vs 7.7) %, NT-proBNP (32.2 vs 4.9) % and ECG (53.4 vs 21.8) %, UCG (38.9 vs 14.1) %, all P＜0.01. The patients with elder age and HD history were more likely to have cardiac involvement upon Dengue infection.Conclusion: Blood levels of CK, CK-MB, CTnT, NT-proBNP and ECG, UCG could be used to evaluate the patients with Dengue fever in order to prevent the cardiac complications at the early stage.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:1195.)

登革熱是蟲媒傳染病，由登革熱1～4型病毒感染導(dǎo)致，主要通過白紋伊蚊叮咬傳播，流行于熱帶、亞熱帶地區(qū)[1]。隨著世界各地旅游業(yè)發(fā)展，最近登革熱漸漸成為全球性疾病，全球每年有3億9千萬人感染登革熱[2]。登革熱過去分為登革熱（DF）、登革出血熱（DHF）、登革熱休克綜合征（DSS）。2009年開始，世界衛(wèi)生組織（WHO）把登革熱分為登革熱和重癥登革熱。雖然大部分登革熱感染都是亞臨床表現(xiàn)或癥狀相對較輕，但據(jù)統(tǒng)計有1%～5%患者會出現(xiàn)一系列嚴重并發(fā)癥，包括多器官功能衰竭、出血、血漿滲漏、休克[3]。

近年來，廣東地區(qū)每年幾乎均發(fā)生不同程度的登革熱流行，2014-08至2014-12，廣州局部地區(qū)爆發(fā)登革熱流行，截至2014-12-01，廣東省衛(wèi)生和計劃生育委員會統(tǒng)計出全省共45 171例登革熱病例，其中廣州市出現(xiàn)37 354例。本文對廣州市紅十字會醫(yī)院收治并確診的登革熱患者395例進行回顧性研究，分析患者心臟受累情況，探索登革熱并心臟受累的特征與診斷。

1　資料與方法

一般資料：分析 2014-08至2014-11期間在廣州市紅十字會醫(yī)院住院的登革熱患者395例資料。所有患者均符合我國登革熱診療指南2014版的診斷標準[4]。臨床診斷病例：符合登革熱臨床表現(xiàn)，有流行病學(xué)史，并有白細胞、血小板同時減少，單份血清登革熱病毒特異性IgM抗體陽性；確診病例：疑似或臨床確診病例，急性期血清檢測出NS1抗原或病毒核酸，或分離出登革熱病毒或恢復(fù)期血清特異性IgG抗體滴度呈4倍以上升高。分析所有患者的臨床資料，并分別比較有心臟病史和無心臟病史患者、有心力衰竭和無心力衰竭癥狀患者、≥65歲患者和＜65歲患者心肌酶學(xué)指標、N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）及心電圖和超聲心動圖異常情況，并分析腎功能對這些指標的影響。

實驗室檢測指標：所有患者均分別于就診的1～2d內(nèi)檢查肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CKMB）、血肌酐；部分患者在院期間檢測NT-proBNP、心肌肌鈣蛋白T（cTnT），部分心肌酶升高患者復(fù)查心肌酶水平。按照2014中國心力衰竭診療指南，NT-proBNP正常參考值為：＞75歲患者，＜1800 pg/ ml；50～75歲患者，＜900 pg/ml；＜50歲患者，＜450 pg/ml。所有患者入院即完善心電圖檢查，部分患者完善超聲心動圖檢查。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測登革熱IgM抗體，采用金標法檢測登革熱NS1抗原、反轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)（RT-PCR）法檢測登革熱病毒核酸。

儀器和試劑：血清酶學(xué)檢查儀器為日立-7600全自動生化分析儀；肌酐檢查儀器為貝克曼DXC600全自動生化分析儀，NT-proBNP和cTnT檢查儀器為瑞士羅氏e411全自動電發(fā)光免疫分析儀，以上所用試劑均為各種儀器的相應(yīng)配套試劑。

統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS 13.0軟件作統(tǒng)計學(xué)分析。所有計量資料數(shù)據(jù)均用均數(shù)±標準差表示，計量資料間均數(shù)的差異比較用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

患者的臨床表現(xiàn)特點（表1）：47.3%的患者出現(xiàn)CK升高，61.3%的患者出現(xiàn)CK-MB升高，42.5%的患者出現(xiàn)cTnT升高，22.4%的患者出現(xiàn)NT-proBNP升高。大部分患者癥狀輕微，出現(xiàn)心悸、胸悶、胸痛、氣促的患者分別僅占12.2%、11.1%、2.8%、17.2%，有62例患者出現(xiàn)不同程度的心力衰竭（HF），僅有8例患者出現(xiàn)嚴重的HF合并其他器官損害，最終診斷為重癥登革熱。隨訪6個月，362例（91.6%）患者無明顯胸痛、胸悶、氣促以及HF發(fā)作，預(yù)后良好，但仍有33例（8.4%）年齡＞70歲的患者，既往合并高血壓及冠心病，出院后仍再發(fā)HF，病情反復(fù)，最終5例死于HF。

其中對93例心肌酶升高的患者進行復(fù)查，心肌酶均有明顯下降（P均＜0.01），65.5%患者心肌酶超過4 d才開始明顯降低或降至正常。

表1　395例登革熱患者的臨床特征和實驗室檢查結(jié)果[例(%)]

有306例患者檢測cTnT，既往沒有心臟病史患者中 cTnT升高的患者比例明顯少于既往有心臟病史患者（P＜0.01）； 280例患者檢測NT-proBNP，既往沒有心臟病史患者中NT-proBNP升高的患者比例明顯低于既往有心臟病史患者（P＜0.01）； 所有患者均進行心電圖檢查， 其中197例患者進行超聲心動圖檢查，既往沒有心臟病史的患者ECG和UCG異常的發(fā)生率均顯著低于既往有心臟病史患者（P均＜0.01，表2）。

表2　既往沒有心臟病史與既往沒有心臟病史患者的相關(guān)指標比較[例（%）]

62例出現(xiàn)不同程度心力衰竭癥狀的患者中，CK-MB升高和CTnT升高的患者比例均顯著高于未無心力衰竭的患者（P均＜0.01）另外，其ECG和UCG異常的發(fā)生率較未發(fā)生心力衰竭的患者顯著增加（P均＜0.01，表3）。

表3　有心力衰竭癥狀和無心力衰竭癥狀患者的相關(guān)指標比較[例(%)]

≥65歲患者中cTnT升高及NT-proBNP升高的患者比例明顯高于＜65歲患者（P均＜0.01）。另外，≥65歲患者中ECG和UCG異常發(fā)生率均較＜65歲患者顯著升高（P均＜0.01）?！?5歲患者中高血壓、冠心病及高血壓合并冠心病的患病率均顯著高于＜65歲患者（P均＜0.01，表4）

表4　≥65歲患者與＜65歲患者的相關(guān)指標比較[例(%)]

腎功能對CK、CK-MB、cTnT、NT-proBNP的影響：與CK水平升高的187例患者與CK水平正常的208患者相比肌酐水平差異無有統(tǒng)計學(xué)意義[（81.08±81.14）mmol/L vs（78.03±45.65）mmol/L，P=0.393]；CK-MB正常的153例患者與CK-MB水平升高的242例患者相比肌酐水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義[（87.80±94.32）mmol/L vs (74.48±41.05) mmol/L，P=0.100]。cTnT水平正常的176例患者與cTnT水平升高的130例患者相比肌酐水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義[（70.30±18.54）mmol/L vs (100.52±90.91）mmol/L，P＜0.001]，NT-proBNP正常的218例患者與NT-proBNP水平升高的62例患者相比肌酐水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義[（78.05±50.06 ）mmol/L vs（104.13±98.83）mmol/L，P=0.049]。

3　討論

登革熱心肌炎確診理論上依靠心內(nèi)膜活檢，心臟核磁共振可進一步提高心肌炎的診斷準確率[5,6]，但在目前登革熱流行地區(qū)，這兩項檢查并沒有作為常規(guī)檢查。最新的指南強調(diào)心肌炎一線檢查的重要性[7]，例如心肌壞死標記物、ECG、UCG，另外結(jié)合患者癥狀、體查、既往史，可對登革熱合并心臟受累進行初步評估。本研究發(fā)現(xiàn)，大部分登革熱合并心臟受累的患者癥狀輕微，多數(shù)沒有胸痛、胸悶、氣促等癥狀，僅表現(xiàn)為心肌酶升高、ECG、UCG異常，表明大部分登革熱心肌受累均為亞臨床表現(xiàn)。其他研究也表明登革熱引起心臟受累的臨床表現(xiàn)多種多樣，輕者可以無明顯臨床癥狀，僅表現(xiàn)為輔助檢查的異常，心肌壞死標志物升高、心律失?；蛐募p傷的ECG表現(xiàn)及超聲心動圖提示心臟功能受損，嚴重的患者可出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣促等HF表現(xiàn)。甚至出現(xiàn)罕見的重癥暴發(fā)型心肌炎、猝死[8，9]。部分患者由于血漿滲漏導(dǎo)致低血容量、血壓降低、甚至休克[10,11]。

但本研究發(fā)現(xiàn)，既往沒有心臟病史與有心臟病史患者相比，CK及CK-MB升高的患者比例無明顯差異，考慮CK及CK-MB對心臟損害的特異性遠低于cTnT，而且容易受橫紋肌損害影響[12,13]。登革熱患者發(fā)熱后普遍存在橫紋肌損害，臨床上往往很難充分排除心肌壞死標志物的非心原性升高，從而影響既往沒有心臟病史與既往有心臟病史患者的心肌酶改變。相對CK和CK-MB，cTnT是心肌損害的敏感指標，對心肌炎診斷更具敏感性[14]，本研究還表明有心臟病史的患者一旦患有登革熱，容易出現(xiàn)心肌損害。

本研究發(fā)現(xiàn)147例（37.2%）患者出現(xiàn)ECG異常，主要包括竇性心律失常81例（20.5%），ST段、T波及ST-T改變共有25例（6.3%），其余還包括Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯、右束支傳導(dǎo)阻滯、房性早搏、室性心動過速等；59例（29.9%）出現(xiàn)UCG異常，其主要表現(xiàn)為室壁節(jié)段性運動障礙（22.3%），LVEF降低有13例（6.6%），而僅有9例出現(xiàn)心包積液（4.6%）。此兩項輔助檢查的異常對診斷心臟受累更具有敏感性，提示登革熱合并心臟器質(zhì)性改變并不罕見。Khongphatthanayothin等[15]研究表明，只有29%登革熱患者出現(xiàn)ECG異常，主要為竇性心律失常及房室傳導(dǎo)阻滯；Yacoub等[16]研究發(fā)現(xiàn)有35%患者出現(xiàn)ECG異常，包括Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動過緩、T波改變、ST段改變；而Kularatne 等[17]研究則發(fā)現(xiàn)高達62.5%患者出現(xiàn)ECG異常，主要表現(xiàn)為竇性心動過緩、T波改變、ST段改變以及右束支傳導(dǎo)阻滯。有學(xué)者對登革熱合并心肌壞死標志物升高的患者行UCG檢查，發(fā)現(xiàn)40%出現(xiàn)UCG異常，包括室壁階段性運動障礙（30%）、LVEF降低（10%）和心包積液（10%）[8]；Kabra等[18]發(fā)現(xiàn)16.7%患者UCG表現(xiàn)為LVEF＜50%，而Wali 等[19]則發(fā)現(xiàn)僅有6.7% DF患者、13.8% DHF患者和36% DSS患者出現(xiàn)LVEF＜50%；而Lewandrowski等[14]采用心肌彩色多普勒成像（TDI），能更精確測量心臟的收縮和舒張功能，發(fā)現(xiàn)有45%患者出現(xiàn)收縮功能損害，42%出現(xiàn)舒張功能損害。

本研究還發(fā)現(xiàn)合并HF的患者僅占22.4%，表明登革熱心臟受累以亞臨床表現(xiàn)為主，出現(xiàn)HF較少。出現(xiàn)HF的患者中CK-MB、CTnT升高、ECG及UCG異常的患者比例均較未出現(xiàn)HF患者明顯升高，表明登革熱合并HF與心肌受損有密切關(guān)系，提示CK-MB、cTnT升高、ECG及UCG異常均是HF的重要預(yù)測因子。Salgado等[20]研究表明，CK-MB是登革熱病毒誘發(fā)的心肌損害的獨立指標，雖然上文已述大部分研究表明CK-MB對心肌受損的敏感性不及cTnT，但其對登革熱合并心肌受累以及HF的提示作用不能被忽視。

180例既往有心臟病史的患者，感染登革熱后，34.3%出現(xiàn)HF，提示有心臟基礎(chǔ)病的患者，感染登革熱后，進展為HF的可能性較大。已經(jīng)患有心臟疾病的患者再患登革熱時，容易出現(xiàn)心臟受累，也容易發(fā)展為HF。

目前關(guān)于老年人（≥65歲）登革熱相關(guān)研究很少，這部分人群基礎(chǔ)病多且免疫力差，而且是心血管疾病高發(fā)人群，患登革熱后容易出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，尤其是HF、心原性休克、猝死[21]。本研究發(fā)現(xiàn)≥65歲患者cTnT、NT-proBNP升高和ECG、UCG異常的患者比例明顯高于＜65歲患者（P均＜0.01），表明老年人心臟功能差，患登革熱后更容易出現(xiàn)心臟受累，甚至更容易發(fā)展為HF。

雖然CK、CK-MB、cTnT、NT-proBNP容易受腎功能影響[22,23]，本研究中表明CK和CK-MB的升高與腎功能無關(guān)，而cTnT和NT-proBNP的升高似乎受腎功能影響，但22個腎功能異常的患者中，有16例出現(xiàn)嚴重心肌受損及HF，這部分患者出現(xiàn)cTnT與NT-proBNP升高是情理之中，并非由于腎功能差導(dǎo)致其升高。只有3例僅有cTnT輕度升高，難以鑒別其到底是腎功能影響還是存在心肌損害，其余3例cTnT及NT-proBNP均正常，考慮到病例較少，可基本認為該研究腎功能異常對CK、CKMB、cTnT、NT-proBNP均沒有明顯影響。

關(guān)于登革熱心肌損害后心肌損傷標志物的變化規(guī)律，目前仍缺乏相關(guān)研究，本研究發(fā)現(xiàn)，登革熱病情好轉(zhuǎn)后，心肌損傷標記物普遍明顯下降，大部分能恢復(fù)正常。急性心肌梗死患者，一般3～4天心肌損傷標記物CK-MB即恢復(fù)正常[24]，但對于大部分登革熱心肌損害患者，其心肌損傷標志物CK-MB需5～6天甚至更長時間才能恢復(fù)正常。登革熱心肌損害后心肌損傷標記物的變化規(guī)律，需要進一步研究。有研究表明登革熱引起血管內(nèi)皮損害，導(dǎo)致血漿滲漏，但這種血漿滲漏緩慢且持續(xù)時間長，可認為登革熱對血管內(nèi)皮的損害是一個緩慢且較持久的過程，期間體內(nèi)代償機制與修復(fù)漸漸激活，所以發(fā)生登革熱休克綜合征的患者很少，不同于流行性出血熱[25,26]。

登革熱心肌損害可能也是一個緩慢的病理過程，心肌損傷標志物升高持續(xù)時間較長，當體內(nèi)代償機制漸漸激活，心肌受損即得到修復(fù)，可以解釋為什么登革熱暴發(fā)型心肌炎很罕見。但是，目前仍缺乏相關(guān)研究，一切仍沒有定論。當難以鑒別登革熱心肌損害還是登革熱合并急性心肌梗死時，需要進行18導(dǎo)聯(lián)ECG動態(tài)觀察、心肌酶譜變化規(guī)律、冠狀動脈造影等檢查。

我們認為，一旦確診登革熱，需檢測心肌壞死標志物（cTnT及NT-proBNP甚至CK-MB均有較高敏感性及特異性），但臨床上往往難以排除登革熱引起的非心原性心肌壞死標志物升高，需盡快完善ECG及UCG，當以上檢查均出現(xiàn)異常，需高度懷疑登革熱合并心臟受累，及早干預(yù)，盡可能減少嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

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（編輯：許菁）

Clinical Characteristics and Evaluation in Dengue Fever Patients Combining Cardiac Involvement

KONG Fan-liang, ZHAO Qiang, WU Tong-guo.
Department of Cardiology, Guangzhou Red Cross Hospital, Medical College of Jinan University, Guangzhou (510220), Guangdong, China
Corresponding Author: WU Tong-guo, Email: wutongguo@souhu.com

Dengue fever; Cardiamyopathies; Diagnosis

510220 廣東省，廣州市紅十字會醫(yī)院 暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬廣州市紅十字會醫(yī)院 心血管醫(yī)學(xué)部

孔繁亮 碩士研究生 主要從事心血管疾病研究 Email：www.rocket1989@163.com 通訊作者：吳同果 Email:wutongguo@souhu.com

R54

A

1000-3614（2015）12-1195-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.12.015

（2015-04-01）