張璇，王文堯，楊敏，張闊，廖中凱，黃潔，唐熠達(dá)

臨床研究

心臟移植患者基礎(chǔ)甲狀腺激素水平對(duì)其預(yù)后的影響

張璇，王文堯，楊敏，張闊，廖中凱，黃潔，唐熠達(dá)

目的：分析心臟移植的終末期心力衰竭（心衰）患者的基線甲狀腺激素水平對(duì)心臟移植術(shù)后圍手術(shù)期恢復(fù)及遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。

方法：連續(xù)入選2009-09至2014-07在我院接受心臟移植的終末期心衰患者共計(jì)270例，根據(jù)其基礎(chǔ)血清促甲狀腺激素（TSH）水平分成三組：TSH＜0.55、0.55～2.50、＞2.50 mIU/L。觀察其圍術(shù)期恢復(fù)狀況及遠(yuǎn)期預(yù)后。

結(jié)果：本研究入選270例患者，平均年齡(44.58±13.30)歲，男性228例，占84.4%，女性42例，占15.6%。術(shù)后平均隨訪時(shí)間(31.88±17.48)個(gè)月，隨訪率100%。此組患者中甲狀腺功能減退的比例總計(jì)占到41.8%，其中低T3綜合征46例（17.0%），亞臨床甲減56例（20.7%），臨床甲減11例（4.1%）。心臟移植患者的甲狀腺激素水平低下的比例遠(yuǎn)高于一般人群。圍手術(shù)期恢復(fù)狀況，不同TSH分組下重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但均以TSH 0.55～2.50 mIU/L組為最低，TSH＞2.50 mIU/L組為最高。遠(yuǎn)期預(yù)后方面，無(wú)論是單因素、多因素Cox分析，還是Kaplan-Meier生存曲線，均提示TSH＞2.50 mIU/L是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，隨著TSH增大，患者預(yù)后不良。

結(jié)論：對(duì)于終末期心衰行心臟移植的患者，TSH＞2.50 mIU/L是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

心臟移植；甲狀腺激素類；促甲狀腺素；存活率

Objective: To analyze the basic thyroid hormone level on long term prognosis and peri-operative recovery in patients after heart transplantation (HT) at the terminal stage of heart failure (HF).

Methods: A total of 270 consecutive patients who received HT at the terminal stage of HF in our hospital from 2009-09 to 2014-07 were retrospectively studied. According to serum levels of thyroid stimulating hormone (TSH), the patients were divided into 3 groups: TSH ＜ 0.55 mIU/L group, TSH (0.55-2.5) mIU/L group and TSH ＞ 2.5 mIU/L group. The peri-operative recovery condition and long term prognosis were observed and compared among 3 groups.

Result: The average age of patients was at (44.58 ± 13.30) years including 228 (84.4%) male and 42 (15.6%) female. The average post-operative follow-up period was (31.88 ± 17.48) months with 100% follow-up rate. There were 41.8% of patients with hypothyroidism, and 46 (17.0%) patients with low T3 syndrome, 56 (20.7%) with subclinical hypothyroidism and 11 (4.1%) with clinical hypothyroidism. The ratio of low level thyroid hormone in HT patients was much higher than general population. For peri-operative recovery, the ICU stay time and mechanical ventilation time were similar among 3 groups, P＞0.05, while TSH (0.55-2.50) mIU/L group had the shortest times and TSH ＞ 2.50 mIU/L group had longest times. For long term prognosis, no matter uni-/multi- aviate regression analysis or Kaplan-Meier surviving curve all suggested that TSH ＞ 2.50 mIU/L was the independent risk factor infuencing the prognosis of HT patients at the terminal stage of HF. Upon TSH increasing, the patients would have worse prognosis accordingly.

Conclusion: Serum level of TSH ＞ 2.50 mIU/L was the independent risk factor in HT patients at the terminal stage of HF.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:1173.)

在心力衰竭（心衰）患者中大約有30%合并有甲狀腺激素水平降低，且隨著心衰程度的加重其甲狀腺激素水平更低；并且甲狀腺激素水平低下的心衰患者的預(yù)后也更差[1,2]。對(duì)于終末期心衰行心臟移植的患者，甲狀腺激素水平對(duì)于這類患者血流動(dòng)力學(xué)和預(yù)后的影響目前研究較少，本研究旨在通過(guò)回顧分析我院接受心臟移植的終末期心衰患者的基線甲狀腺激素水平了解其對(duì)術(shù)后恢復(fù)及預(yù)后的影響。

1　資料與方法

1.1病例入選

連續(xù)入選2009-09至2014-07在我院接受心臟移植的晚期心衰患者共計(jì)270例，其中心臟原發(fā)病為心肌病212例（78.5%），冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病40例（14.8%），瓣膜病5例（1.8%），先天性心臟病4例（1.5%）和其他9例（3.3%）。自入選至2015-01對(duì)270例患者進(jìn)行了隨訪。

1.2臨床資料搜集

經(jīng)常規(guī)抗心衰藥物治療無(wú)效后，經(jīng)我院倫理委員會(huì)討論通過(guò)有心臟移植手術(shù)指證的晚期心衰患者，經(jīng)患者本人及家屬知情同意后入選本研究。首先完善病史采集，從我院的心臟移植數(shù)據(jù)庫(kù)中提取患者術(shù)前資料，包括基本資料[年齡、性別、身高、體重、體重指數(shù)（BMI）、吸煙史、合并癥、血壓、心率基本生命體征等]以及術(shù)前檢查結(jié)果[超聲心動(dòng)圖檢查、右心導(dǎo)管檢查、紐約心功能分級(jí)、甲狀腺激素水平、N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）、肝功能、腎功能、血脂、C反應(yīng)蛋白等]。記錄圍手術(shù)期資料，包括機(jī)械通氣時(shí)間，重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）住院時(shí)間及手術(shù)時(shí)間。住院期間的藥物治療。其中甲狀腺激素的測(cè)定應(yīng)用免疫化學(xué)發(fā)光法（德國(guó)西門子公司）檢測(cè)血清中促甲狀腺激素（TSH）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺激素（FT4）、總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）和總甲狀腺激素（TT4）水平，試劑盒為其配套的西門子試劑盒，靈敏度0.01～0.02 mlU/L。甲狀腺功能的正常參考值如下：TSH 0.55～4.78 μIU/ml，F(xiàn)T3 1.79～4.09 pg/ml，T3 0.65～1.91 ng/ml，F(xiàn)T4 0.80～1.88 ng/dl，T4 4.29～12.47 μg/ml。

1.3觀察與隨訪

自2009-09至2015-01對(duì)患者進(jìn)行隨訪，記錄患者的存活狀態(tài)、心臟原因再住院、心血管事件。主要終點(diǎn)為心原性死亡，次要終點(diǎn)為非心原性死亡，心衰再住院，冠狀動(dòng)脈病變需要介入或手術(shù)干預(yù)住院、嚴(yán)重心律失常再住院（嚴(yán)重心律失常再住院是指因持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)、心律失常需要安裝永久起搏器再住院）。

1.4甲狀腺功能的定義

（1）甲狀腺功能正常：TSH、FT3、FT4、T3和T4均在正常參考范圍內(nèi)。（2）甲狀腺功能減低（甲減）：TSH水平升高，F(xiàn)T3、FT4、T3、T4水平在正常參考范圍或低于正常參考范圍。（3）其中僅有TSH水平輕度升高，而FT4，F(xiàn)T3水平正常，患者無(wú)甲減癥狀或僅有輕微甲減癥狀稱為亞臨床甲減。（4）FT3、T3降低，T4下降或正常，而TSH正常，且無(wú)甲狀腺功能減退的臨床表現(xiàn)，稱為低T3綜合征。（5）甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）：TSH水平降低，F(xiàn)T3、FT4、T3、T4水平在正常參考范圍或高于正常參考范圍。

此外，我們根據(jù)既往文獻(xiàn)報(bào)道及專家共識(shí)[2-5]，本研究以甲狀腺功能最為敏感的指標(biāo)TSH分成三組：TSH＜0.55、0.55～2.50、＞2.50 mIU/L。

1.5免疫抑制方案

術(shù)后的免疫抑制方案為目前國(guó)際上標(biāo)準(zhǔn)的免疫抑制方案：術(shù)后采用環(huán)孢素A（或他克莫司）+嗎替麥考酚酯（或硫唑嘌呤）+潑尼松預(yù)防排斥反應(yīng)。所有患者均接受巴利昔單抗誘導(dǎo)治療，20 mg/劑，用2劑，首劑于術(shù)前1h給予，第2劑于術(shù)后第4天給予。麻醉后和體外循環(huán)停機(jī)后各給予甲潑尼龍500 mg，術(shù)后第1天給予甲潑尼龍375 mg靜脈注射，之后使用潑尼松1 mg/（kg·d）口服，以后每3天減量10 mg，至總量為10 mg/d時(shí)維持。術(shù)后血肌酐＜150 μmol/L時(shí)開(kāi)始使用環(huán)孢素A，3～6 mg/（kg·d），術(shù)后12個(gè)月內(nèi)維持血環(huán)孢素A濃度谷值（CO）為0.150～0.208 μmol/L，12個(gè)月后為0.083～0.125 μmol/L。反復(fù)發(fā)生排斥反應(yīng)和不能耐受環(huán)孢素A的受者，將環(huán)孢素A轉(zhuǎn)換為他克莫司，第1年維持他克莫司CO為10～20 μg/L，1年后CO維持在5～15 μg/L。于氣管插管拔除后給予嗎替麥考酚酯，1.0～2.0 g/d，分2次給藥，或給予硫唑嘌呤1.5～2.0 mg/（kg·d），白細(xì)胞低于3×1012/L時(shí)停用。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2　結(jié)果

2.1臨床資料（表1）

本研究入選270例患者，平均年齡（44.58±13.30）歲，男性228例，占84.4%，女性42例，占15.6%。術(shù)后平均隨訪時(shí)間（31.88±17.48）個(gè)月，隨訪率100%。此組患者中甲狀腺功能減退的比例總計(jì)占到41.8%，其中低T3綜合征46例（17%），亞臨床甲減56例（20.7%），臨床甲減11例（4.1%），亞臨床甲亢14例（5.2%），臨床甲亢2例（0.7%）。

對(duì)各組患者術(shù)前的一般臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，各組之間年齡、性別、BMI等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、血肌酐、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、NT-proBNP、肺動(dòng)脈收縮壓等指標(biāo)均未見(jiàn)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。僅合并癥方面，2型糖尿病存在組間差異（P=0.002）。TSH＜0.55 mIU/L組2型糖尿病的比例明顯高于其他兩組。

表1　按促甲狀腺激素水平分組后患者的基線資料

表1　按促甲狀腺激素水平分組后患者的基線資料

注：TSH：促甲狀腺激素；BMI：體重指數(shù)；NYHA：紐約心臟協(xié)會(huì)；LVEDD：左心室舒張末徑；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；BUN：尿素氮；Cr：血肌酐；ALT：谷丙轉(zhuǎn)氨酶；NT-proBNP：N末端B型利鈉肽原；hsCRP：高敏C反應(yīng)蛋白；sPAP：肺動(dòng)脈收縮壓；PVR：肺循環(huán)阻力指數(shù)

?

2.2術(shù)后早期恢復(fù)情況（表2）

評(píng)價(jià)術(shù)前TSH是否對(duì)于術(shù)后早期恢復(fù)情況存在影響，通過(guò)對(duì)270例患者臨床特點(diǎn)的分析，選擇了年齡、性別、BMI、2型糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺病、血肌酐和LVEF 8個(gè)因素作為多因素回歸分析的校正變量。觀察不同TSH分組下ICU停留時(shí)間，機(jī)械通氣時(shí)間這兩項(xiàng)圍手術(shù)期恢復(fù)指標(biāo)情況。

表2　不同促甲狀腺激素組之間圍手術(shù)期情況比較

采用多元線性回歸，比較不同TSH分組下圍術(shù)期指標(biāo)情況，具體采用最小二乘平均值法（Least squares means，LSM ）。結(jié)果顯示，不同TSH分組下ICU停留時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間差異未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但均以TSH 0.55～2.5 mIU/L組為最低，TSH＞2.50 mIU/L組為最高。ICU停留時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)，提示圍手術(shù)期恢復(fù)狀況越差。

2.3預(yù)后情況（表3）

對(duì)270例患者進(jìn)行了隨訪，術(shù)后平均隨訪時(shí)間（31.88±17.48）個(gè)月，隨訪率100%。隨訪中共有21例患者死亡（7.8%），其中因移植物衰竭導(dǎo)致死亡8例、多器官功能衰竭死亡3例、移植物排斥反應(yīng)死亡1例、其他器官功能衰竭死亡3例、感染死亡1例、腫瘤死亡1例、其他原因?qū)е滤劳?例。影響心臟移植手術(shù)預(yù)后的單因素Cox回歸分析顯示，TSH＞2.50 mIU/L對(duì)預(yù)后的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步對(duì)可能影響預(yù)后的因素進(jìn)行Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型多因素分析發(fā)現(xiàn)，TSH＞2.50 mIU/L對(duì)預(yù)后影響的風(fēng)險(xiǎn)比（HR）＞1，是預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，隨著TSH增大，患者預(yù)后不良。三組的Kaplan-Meier生存曲線顯示，TSH 0.55～2.50 mIU/L組與TSH＞2.50 mIU/L組生存曲線比較，經(jīng)log-rank檢驗(yàn)，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.02）。TSH＜0.55 mIU/L組與TSH 0.55～2.50 mIU/L組生存曲線比較，未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。但隨訪達(dá)到30個(gè)月時(shí)兩條曲線出現(xiàn)分離，TSH 0.55～2.50 mIU/L組遠(yuǎn)期預(yù)后要優(yōu)于TSH＜0.55 mIU/L組（圖1）。

表3　促甲狀腺激素水平對(duì)患者死亡率的影響

圖1　不同促甲狀腺激素組患者生存曲線

3　討論

甲狀腺激素對(duì)心臟的作用主要是促進(jìn)心肌蛋白合成，增強(qiáng)心肌收縮力，提高心臟和血管對(duì)腎上腺素的反應(yīng)性，降低周圍血管阻力。甲狀腺激素對(duì)人體所有組織一系列代謝都有重要影響，其中對(duì)心臟尤為敏感[6]。在心衰患者中大約有30%合并有甲狀腺激素水平低下，且隨著心衰程度的加重而減低；并且甲狀腺激素水平低下的心衰患者的預(yù)后也更差[7]。阜外醫(yī)院2466例心衰患者的回顧性分析顯示，患者的紐約心臟協(xié)會(huì) （NYHA）心功能分級(jí)以及左心室收縮功能與其甲狀腺激素水平呈正相關(guān)，甲狀腺激素水平越低者心功能越差，負(fù)性心臟事件越多。Iervasi等[8]的研究顯示，既往沒(méi)有原發(fā)性甲減的擴(kuò)張型心肌病患者中，大約有20%～30%的患者合并T3水平低下。還曾有研究顯示, FT3是心血管病患者最重要的全因死亡預(yù)測(cè)因子（HR,3.582，P＜0.0001），同樣的，多因素Logistic回歸分析亦顯示, FT3是這類患者死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（HR,0.395，P=0.003），低T3綜合征是心臟病患者強(qiáng)有力的死亡預(yù)測(cè)因子[9]。心臟外科術(shù)后的血液動(dòng)力學(xué)異常多表現(xiàn)為低心排出量和高外周血管阻力，類似于慢性甲狀腺功能減退的表現(xiàn)，而術(shù)后檢查甲狀腺功能可見(jiàn)T3水平減低，且術(shù)后的甲狀腺功能減低影響心臟外科術(shù)后的預(yù)后，曾有多個(gè)臨床試驗(yàn)證實(shí)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后給予T3治療可以改善術(shù)后的血液動(dòng)力學(xué)[10]。

本研究共納入270例終末期心衰行心臟移植手術(shù)的患者，進(jìn)行了臨床特點(diǎn)及甲狀腺激素水平的總結(jié)和預(yù)后的分析。心臟移植患者的甲狀腺激素水平低下的比例遠(yuǎn)高于一般人群，甲狀腺功能減退的患者總計(jì)占到41.5%，其中低T3綜合征46例（16.7%），亞臨床甲減56例（20.4%），臨床甲減12例（4.4%）。這與心衰程度越重，甲狀腺功能越低是一致的。

按TSH進(jìn)行分組分析，各組之間年齡、性別等均未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。LVEF、血肌酐、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、NT-proBNP、肺動(dòng)脈收縮壓等指標(biāo)均未見(jiàn)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。僅2型糖尿病存在組間差異（P=0.002）?？紤]因本研究納入的患者心臟原發(fā)病病因多種多樣，其中以擴(kuò)張型心肌病為主，但因包含限制性心肌病等其他類型，LVEF值及肺動(dòng)脈收縮壓等指標(biāo)組間未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。2型糖尿病的比例在TSH＜0.55 mIU/L組明顯較其他組高，這可能與甲亢狀態(tài)下糖代謝異常相關(guān)。在圍術(shù)期的恢復(fù)指標(biāo)方面，不同TSH分組下ICU停留時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間尚未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但均以TSH 0.55～2.50 mIU/L組為最低，TSH＞2.50 mIU/L組為最高?？紤]本研究樣本量不夠多，未來(lái)納入更多病例，擴(kuò)大樣本量后有待進(jìn)一步觀察TSH對(duì)于圍術(shù)期恢復(fù)狀況的影響。

目前對(duì)于TSH的正常范圍的上限仍存在較大爭(zhēng)議，大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室通常定義在4.00～5.00 mIU/L。一些專家認(rèn)為，無(wú)甲狀腺疾病的健康人TSH水平的上限只有2.50～3.00 mIU/L[11-13]，認(rèn)為TSH＞2.50 mIU/L即可以定義為亞臨床甲減[11]。徐予等[14]關(guān)于甲狀腺激素與穩(wěn)定性心絞痛患者心房顫動(dòng)的相關(guān)性分析顯示，以TSH 0.55～2.50 mIU/L水平為基準(zhǔn)，TSH 4.78～9.99 mIU/L （OR=1.73，95% CI 1.0l～2.97，P=0.048）、TSH＞10.00 mIU/L（OR=4.74，95%CI 2.10～10.68，P＜0.001）發(fā)生心房顫動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)呈上升趨勢(shì)，均提示TSH的正常范圍上限應(yīng)該重新界定。目前已有眾多關(guān)于亞臨床甲減的研究將亞甲減的TSH定義為＞4.00或4.50 mIU/L[15,16]，已經(jīng)低于目前我院TSH正常范圍的上限。因此，對(duì)于心臟移植患者最佳的甲狀腺激素水平更應(yīng)該進(jìn)一步調(diào)整，原有的TSH正常范圍對(duì)于這類患者并不適用。本研究根據(jù)前述文獻(xiàn)將TSH的正常范圍的上限下調(diào)至2.50 mIU/L。結(jié)果顯示，無(wú)論是單因素、多因素Cox分析，還是Kaplan-Meier生存曲線，均提示TSH＞2.50 mIU/L是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，隨著TSH增大，患者預(yù)后不良。

結(jié)論：對(duì)于終末期心衰行心臟移植的患者，現(xiàn)有的TSH正常范圍可能并不合適，而近遠(yuǎn)期預(yù)后最好的適宜TSH的正常范圍可能更窄，如0.55～2.50 mIU/L。TSH＞2.50 mIU/L是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，隨著TSH增大，患者預(yù)后越差。但本研究屬回顧性研究，可能存在偏倚。對(duì)最佳的甲狀腺功能狀態(tài)進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的研究可能更加適宜。

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（編輯: 寧田海）

Impact of Basic Thyroid Hormone Level on Prognosis of Patients With Heart Transplantation

ZHANG Xuan, WANG Wen-yao, YANG Min, ZHANG Kuo, LIAO Zhong-kai, HUANG Jie, TANG Yi-da.

Department of Cardiology, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

Co-corresponding Authors: TANG Yi-da, Email: tang_yida@163.com and HUANG Jie, Email: huangjie@medmail.com.cn

Heart transplantation; Thyroid hormones; Thyrotropin; Survival rate

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（81070194）; 國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（81470485）;首都臨床特色應(yīng)用研究與成果推廣項(xiàng)目（Z151100004015175）

100037 北京市，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 國(guó)家心血管病中心 阜外醫(yī)院 心內(nèi)科

張璇 主治醫(yī)師 碩士研究生 主要從事冠心病研究 Email：katiechang@163.com 通訊作者：唐熠達(dá) Email:tang_yida@163.com

黃潔 Email: huangjie@medmail.com.cn

R54

A

1000-3614（2015）12-1173-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.12.010

2015-11-08)