陳宣蘭，江華，鐘一鳴，王小萍，危小軍，邱悅?cè)?/p>

步行運動訓(xùn)練在冠心病心力衰竭患者中的臨床價值

陳宣蘭，江華，鐘一鳴，王小萍，危小軍，邱悅?cè)?/p>

目的：探討冠心病心力衰竭患者在常規(guī)藥物治療情況下輔以步行運動訓(xùn)練對其療效的影響。

方法：連續(xù)選取我院冠心病心力衰竭患者80例，隨機(jī)分為兩組，運動組40例，男25例，女15例，平均年齡（61.2±9.8）歲；對照組40例，男26例，女14例，平均年齡（58.1±10.9）歲。兩組患者均給予心力衰竭常規(guī)藥物治療，運動組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上輔以6分鐘步行運動訓(xùn)練。3個月后觀察兩組患者治療前、后血漿B型利鈉肽（BNP）水平及6分鐘步行距離變化情況。

結(jié)果：兩組患者在常規(guī)冠心病心力衰竭藥物治療3個月后左心室收縮未徑（LVESD）、左心室舒張未徑（LVEDD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、血漿BNP水平和6分鐘步行運動試驗（除對照組LVESD、LVEDD外）較入院時均有明顯改善（P＜0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。運動組治療3個月后LVEF、血漿BNP水平和6分鐘步行運動試驗較對照組均有明顯改善（P＜0.05) ，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)論：步行運動訓(xùn)練可顯著提高心力衰竭患者的運動耐量，在冠心病心力衰竭常規(guī)藥物治療同時輔以步行運動訓(xùn)練更加有利于其心功能的恢復(fù)。應(yīng)當(dāng)鼓勵冠心病心力衰竭患者進(jìn)行運動鍛煉，以改善生活質(zhì)量。

冠狀動脈疾病；心力衰竭；心臟功能試驗

Objective: To investigate the effcacy of supplemental walking training in patients with coronary artery disease (CAD) combining heart failure (HF) under routine medication.

Methods: A total of 80 patients with CAD combining HF were randomly divided into 2 groups: Exercise group, n=40 including 25 male and 15 female at (61.2 ± 9.8) years of age, the patients received additional six-minute walking exercise training based on routine medication and Control group, n=40 including 26 male and 14 female at (58.1 ± 10.9) years of age, the patients received routine medication. All patients were treated for 3 months. Plasma levels of BNP and general conditions at before and after the treatment were compared between 2 groups.

Results: ①After 3 months treatment, both groups had signifcantly improved LVESD, LVEDD, LVEF, plasma levels of BNP and six-minute walk test (except LVESD and LVEDD in Control group), all P＜0.05. ②Compared with Control group, Exercise group showed obviously improved LVEF, plasma level of BNP and six-minute walk test, all P＜0.05.

Conclusion: Walking training may increase the exercise tolerance, which is benefcial to recover the cardiac function in patients with CAD combining HF in addition to routine medication .

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:1170.)

冠心病心力衰竭是老年人再住院率和死亡率高的主要因素，如何延緩冠心病心力衰竭的進(jìn)展和提高冠心病心力衰竭患者運動耐量和改善其生活質(zhì)量是目前心血管病研究者關(guān)注的熱點。心力衰竭患者是否應(yīng)加強(qiáng)運動鍛煉是眾多學(xué)者討論的焦點。過去一直認(rèn)為心功能差的患者應(yīng)避免體力活動或運動，盡量臥床休息，以便減輕癥狀，防止加重心臟負(fù)荷而使心力衰竭惡化。同樣有研究指出心力衰竭患者早期活動大腿可以增強(qiáng)利尿和降低血漿B型利鈉肽（BNP）水平[1]。而具有冠狀動脈狹窄的冠心病心力衰竭患者負(fù)荷運動鍛煉是否會加重冠狀動脈缺血使心功能惡化，目前并不清晰。本研究旨在探討6分鐘步行運動訓(xùn)練是否有利于改善冠心病心力衰竭患者的臨床癥狀和提高運動耐量。

1　資料和方法

1.1研究對象

入選標(biāo)準(zhǔn)：連續(xù)2012-01至2014-12在我院住院確診為冠心病心力衰竭患者80例，隨機(jī)分為兩組，運動組40例，男25例，女15例，平均年齡（61.2±9.8）歲；對照組40例，男26例，女14例，平均年齡（58.1±10.9）歲。所有患者常規(guī)行心電圖、X線胸片和超聲心動圖檢查，以及甲狀腺功能、生化檢測等。排除標(biāo)準(zhǔn)：除外急性冠狀動脈綜合征、未控制的高血壓、未控制的糖尿病及先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、肥厚型梗阻性心臟病、下肢血管性疾病導(dǎo)致的限制行動和脊柱及下肢骨性疾患等疾病。

1.2研究方法

方案設(shè)計：兩組患者均規(guī)律服用冠心病心力衰竭基礎(chǔ)用藥，包括抗血小板藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻斷劑、β-受體阻滯劑、利尿劑、地高辛、他汀類藥物等。運動組在服用上述藥物基礎(chǔ)上，每天早、中、晚進(jìn)行3次6分鐘步行運動訓(xùn)練，即在周圍環(huán)境相對安靜的長廊內(nèi)，以盡可能快的速度來回走動6分鐘，堅持3個月。

6分鐘步行運動試驗：所有患者入院后均進(jìn)行6分鐘步行運動試驗，整個試驗步驟嚴(yán)格按照Linke等[2]介紹的方法進(jìn)行。整個運動試驗由同一名醫(yī)師指導(dǎo)并觀察實施，并且確?；颊叱鲈汉竽塥毩⑼瓿善湓囼?，每周打電話隨訪其運動情況以及有無不適等。

血清BNP水平測定：應(yīng)用美國雅培公司出品的AXSYM化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，美國雅培公司原裝配套試劑盒，化學(xué)發(fā)光法微粒子酶聯(lián)免疫定量測定血清BNP水平。

超聲心動圖檢測：采用美國惠普2500超聲心動圖診斷儀，探頭頻率為2.5 MHz。測定左心室收縮末徑（LVESD）、左心室舒張末徑（LVEDD）和左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

觀察指標(biāo)：分別記錄兩組患者入院時及治療3個月后 6分鐘步行運動距離，以及血漿BNP水平的變化和超聲心動圖表現(xiàn)。

2　結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較（表1）

兩組患者6分鐘步行運動訓(xùn)練前年齡、性別、高血壓史、吸煙者以及LVESD、LVEDD、LVEF、血漿BNP水平和6分鐘步行距離，以及紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級和用藥情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性。

表1　兩組患者6分鐘步行運動訓(xùn)練前一般資料比較(n=40)

2.2兩組患者治療3個月后各項心功能指標(biāo)比較（表2）

兩組患者在常規(guī)冠心病心力衰竭藥物治療3個月后LVESD、LVEDD、LVEF、血漿BNP水平和6分鐘步行距離（除對照組LVESD、LVEDD外）較入院時均有明顯改善（P＜0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。運動組治療3個月后LVEF、血漿BNP水平和6分鐘步行距離較對照組均有明顯改善（P＜0.05) ，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2　兩組患者治療3個月后心功能指標(biāo)比較（n=40

表2　兩組患者治療3個月后心功能指標(biāo)比較（n=40

注：與同組入院時比較*P＜0.05；與對照組治療3個月比較△P＜0.05

項目對照組運動組入院時治療3個月入院時治療3個月左心室收縮末徑（mm）42.5±4.740.8±4.440.9±5.137.7±4.8*左心室舒張末徑（mm）56.4±4.755.3±5.954.4±4.551.1±4.1*左心室射血分?jǐn)?shù)(%)37.7±4.042.4±5.7*36.6±3.549.6±5.6*△B型利鈉肽(pg/ml)1 56.6±389.7499.5±171.6*1 225.7±482.0385.4±145.4*△6分鐘步行距離(m)216.2±52.8236.8±52.7*220.4±54.4276.1±58.6*△

3　討論

隨著我國老齡化的進(jìn)展，冠心病的發(fā)病率逐年升高，而血管再通（冠狀動脈支架置入術(shù)和冠狀動脈旁路移植術(shù)等）的治療降低了冠心病的死亡率。但血管再通后因冠心病心力衰竭的再住院率明顯增加，因此，大多數(shù)心血管研究者尤為關(guān)注如何降低冠心病心力衰竭患者的再住院率。

國內(nèi)外研究表明，運動鍛煉可改善心肌致密化不全心力衰竭患者的癥狀[3]，提高其運動耐力，改善生活質(zhì)量；還證實體育鍛煉的效果和藥物治療相似。體力活動不但沒有增加因心肌耗氧量所致的身體的不適應(yīng)，反而增加患者運動耐量。其可能機(jī)制為運動增強(qiáng)內(nèi)皮依賴性的血管擴(kuò)張，提高骨骼肌代謝，提高運動耐力[4]。6分鐘步行運動訓(xùn)練同樣可以增強(qiáng)LVEF≥50%的心力衰竭（即射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭）患者的運動耐力、改善運動功能[5]。我們的研究發(fā)現(xiàn)，在冠心病心力衰竭患者中并沒有在冠狀動脈狹窄的情況下因運動加重心肌需氧量增加，而導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重不適癥狀，相反3個月后患者6分鐘步行距離更遠(yuǎn)。并且癥狀亦較前有明顯改善。其機(jī)制可能與運動鍛練可改善機(jī)體微血管內(nèi)皮功能和（或）骨骼肌功能有關(guān)[6，7]。運動鍛練可提高骨骼肌肌力和耐力，改善骨骼肌氧化酶活性，改變骨骼肌組織學(xué)特點并提高機(jī)體抗炎能力[8]，并且動物實驗也有類似的結(jié)論報道，如運動預(yù)處理能改善壓力超負(fù)荷誘導(dǎo)大鼠病理性心肌肥厚，且在早期的保護(hù)作用明顯，能夠延緩心力衰竭的進(jìn)程[9]。

6分鐘步行運動訓(xùn)練具有簡便易行、安全、無創(chuàng)、耐受性好等優(yōu)點，其運動強(qiáng)度可達(dá)到受試者60%～80%的心率儲備[10]，目前廣泛運用于臨床。6分鐘步行運動訓(xùn)練是一種次極量級運動負(fù)荷，可以給心力衰竭患者的運動強(qiáng)度提供參考。但因本試驗樣本量較少，尚需臨床大規(guī)模的研究證實。

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（編輯：漆利萍）

Clinical Value of Walking Exercise in Patients With Coronary Artery Disease Combining Heart Failure

CHEN Xuan-lan, JIANG Hua, ZHONG Yi-ming, WANG Xiao-ping, WEI Xiao-jun, QIU Yue-qun.
Department of Cardiology, The First Affliated Hospital of Gannan Medical College, Ganzhou (341000), Jiangxi, China
Corresponding Author: ZHONG Yi-ming, Email: yimingdoc@126.com

Coronary artery disease; Heart failure; Heart function test

341000 江西省贛州市，贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 心內(nèi)一科（陳宣蘭、鐘一鳴、王小萍、危小軍、邱悅?cè)海?；武漢亞洲心臟病醫(yī)院（江華）

陳宣蘭 主治醫(yī)師 博士 研究方向為心力衰竭的發(fā)病機(jī)制與臨床 Email:chenxuanlan@163.com 通訊作者：鐘一鳴

Email: yimingdoc@126.com

R54

A

1000-3614（2015）12-1170-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.12.009

（ 2015-03-02）