孫巍，鄭黎暉，姚焰，翁智遠(yuǎn)，喬宇，侯炳波，吳靈敏，郭金銳，張澍

血管迷走性暈厥患者的心率減速力和心率變異性特征

孫巍，鄭黎暉，姚焰，翁智遠(yuǎn)，喬宇，侯炳波，吳靈敏，郭金銳，張澍

目的: 通過心率減速力和心率變異性檢測(cè)定量評(píng)估血管迷走性暈厥患者異常的迷走神經(jīng)張力。

方法：選取2013-06至2014-08于我科就診的直立傾斜試驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性的血管迷走性暈厥患者28例為血管迷走性暈厥組，以30例門診就診的無(wú)心血管系統(tǒng)異常的患者為對(duì)照組，行心率減速力和心率變異性檢查。

結(jié)果：（1）血管迷走性暈厥組患者全天心率減速力[（9.4 ± 2.9） ms]和晝間心率減速力[（8.9 ± 2.9） ms]高于對(duì)照組全天心率減速力[（7.5 ± 2.5） ms]和晝間心率減速力[（7.5 ± 2.5） ms]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；（2）血管迷走性暈厥組晝夜心率減速力比值＞1者比例高于對(duì)照組（32.1% vs 6.7%，P=0.019）；（3） 血管迷走性暈厥組心率變異性指標(biāo)總體標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）[（139.8 ± 34.0） ms]、差值的標(biāo)準(zhǔn)差（SDSD） [（29.9 ± 15.7） ms]、差值的均方根（rMSSD）[（40.9 ± 18.8） ms]均高于對(duì)照組SDNN[（115.5 ± 29.4） ms]、SDSD[（21.8 ± 6.6） ms]、rMSSD[（28.9 ± 8.4） ms]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；（4） 多元Logistic回歸分析提示，全天心率減速力同暈厥發(fā)作呈正相關(guān)（比值比=2.045，95%可信區(qū)間1.100～3.801，P=0.024）。

結(jié)論： 血管迷走性暈厥患者心率減速力和心率變異性指標(biāo)異常升高，心率減速力是暈厥發(fā)作的預(yù)測(cè)因子。

血管迷走性暈厥；迷走神經(jīng)；心率減速力；心率變異性

Methods: Our research included 2 groups: VVS group, n=28 patients with positive head-up tilt test treated in our hospital from 2013-06 to 2014-08 and Control group, n=30 patients without cardiovascular disorders. The DC and HRV were examined and compared between 2 groups.

Results: ① The overall deceleration capacity (ODC) (9.4 ± 2.9) ms and daytime deceleration capacity (DDC) (8.9 ± 2.9) ms in VVS group were higher than those in Control group (7.5 ± 2.5) ms and (7.5 ± 2.5) ms respectively, P＜0.05.② More patients in VVS group presented daytime-to-nighttime deceleration capacity ratio (DNratio) ＞1 than those in Control group (9/28, 32.1% vs 2/30, 6.7%), P=0.019. ③ The SDNN (139.8 ± 34.0) ms, SDSD (29.9 ± 15.7) ms and rMSSD (40.9 ± 18.8) ms in VVS group were higher than those in Control group, (115.5 ± 29.4) ms, (21.8 ± 6.6) ms and (28.9 ± 8.4) ms respectively, P＜0.05.④ Multivariate Logistic regression analysis indicated that ODC was positively related to vasovagal syncope occurrence (OR=2.045, 95% CI: 1.100-3.801, P=0.024).

Conclusion: VVS patients have abnormally increased indexes of DC and HRV, HDC is the predictor for vasovagal syncope occurrence.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:1067.)

血管迷走性暈厥是最常見的暈厥類型，累及約1%的人群[1，2]。通常由疼痛、恐懼、血管穿刺等因素誘發(fā)，患者在短暫的血壓、心率上升之后，由于自身異常的迷走神經(jīng)過度激活，導(dǎo)致心率減慢、血壓降低，伴有出汗、惡心、嘔吐等，同時(shí)由于腦灌注不足引起意識(shí)喪失，出現(xiàn)暈厥，因此異?；钴S的迷走神經(jīng)在血管迷走性暈厥的發(fā)病機(jī)制中扮演著重要角色[3]。心率減速力由Bauer等[4]于2006年首次提出，該檢測(cè)通過對(duì)長(zhǎng)時(shí)程竇性R-R間期的分析，借助位相整序信號(hào)平均技術(shù)，可以定量整體評(píng)估支配心臟的迷走神經(jīng)張力。心率變異性（HRV）是臨床常用于心臟自主神經(jīng)功能檢查的指標(biāo)。本研究通過分析血管迷走性暈厥患者的心率減速力和心率變異性，定量評(píng)估迷走神經(jīng)活動(dòng)異常在血管迷走性暈厥發(fā)病機(jī)制中的作用。

1 資料與方法

研究對(duì)象: 入選2013-06至2014-08于我科就診的直立傾斜試驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性的血管迷走性暈厥患者28例為血管迷走性暈厥組，患者在入選前發(fā)作暈厥＞3次，且半年內(nèi)至少發(fā)作過1次暈厥。直立傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）收縮壓≤80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≤ 50 mmHg，或平均動(dòng)脈壓下降超過25%；（2）心率＜ 50 次/min或出現(xiàn)竇性停搏、Ⅱ度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、交界性異搏或持續(xù)≥3 s的心臟停搏[5]。同時(shí)入選30例門診就診的無(wú)心血管系統(tǒng)異常及暈厥病史的患者為對(duì)照組。排除體位性低血壓、頸動(dòng)脈竇過敏綜合征、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、主動(dòng)脈縮窄、肺動(dòng)脈高壓、肥厚梗阻型心肌病、癲癇、短暫性腦缺血發(fā)作、鎖骨下竊血綜合征和藥物誘發(fā)性暈厥、6個(gè)月內(nèi)的急性心肌梗死、紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能Ⅱ級(jí)及以上的心力衰竭和糖尿病患者，以及其他器質(zhì)性疾病所致的暈厥。

心率減速力檢測(cè)：采用心電監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（MIC-12H，Jinke Medical，中國(guó)），通過位相整序信號(hào)平均技術(shù)（phase-rectified signal averaging techinique，PRSA）[4]對(duì)獲得的患者24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖進(jìn)行如下分析：（1）將24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖獲得的所有竇性R-R間期依次展開，將R-R間期長(zhǎng)于前一個(gè)R-R間期者定義為減速周期并作標(biāo)志；（2）以每一個(gè)減速點(diǎn)前15個(gè)R-R間期和后15個(gè)R-R間期作為固定的心率段，依次確定所有的心率段；（3）將所有的心率段進(jìn)行疊加，進(jìn)行信號(hào)平均，X0定義為所有中心點(diǎn)的R-R間期的平均值，X1定義為中心點(diǎn)右側(cè)的第一個(gè)R-R間期的平均值，X-1和X-2定義為中心點(diǎn)左側(cè)第一個(gè)和第二個(gè)R-R間期的平均值；（4）根據(jù)公式計(jì)算心率減速力，心率減速力=[X0+X1-X-1-X-2]/4，定義5：00至23：00為夜間時(shí)間，計(jì)算全天心率減速力、晝間心率減速力和夜間心率減速力，并計(jì)算晝夜心率減速力比值（晝間心率減速力/夜間心率減速力）。

長(zhǎng)時(shí)程心率變異性時(shí)域分析：使用心電監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（MIC-12H，Jinke Medical）采集患者24小時(shí)的心電信號(hào)，經(jīng)計(jì)算機(jī)軟件和人工分析，剔除所有非竇性QRS波成分，再經(jīng)軟件計(jì)算竇性QRS波的總體標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、差值的均方根（rMSSD）和差值的標(biāo)準(zhǔn)差（SDSD）。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：使用SPSS19.0軟件對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以百分率表示。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料使用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，非正態(tài)分布的計(jì)量資料使用非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，計(jì)數(shù)資料通過卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。暈厥發(fā)作的多因素分析采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血管迷走性暈厥組患者與對(duì)照組患者基線資料分析（表1）

血管迷走性暈厥組患者平均年齡為（37.7 ± 13.9）歲，其中女性占60.7%（17/28）。與對(duì)照組相比，血管迷走性暈厥組患者全天心率減速力、晝間心率減速力、SDNN、SDSD和rMSSD均顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；血管迷走性暈厥組患者夜間心率減速力較對(duì)照組有增高趨勢(shì)[（11.3 ± 4.2 ）ms vs （9.5 ± 3.9） ms，P=0.100]。根據(jù)晝夜心率減速力比值劃分，晝夜心率減速力比值＞1的患者血管迷走性暈厥組[32.1%（9/28）]高于對(duì)照組[6.7%（2/30）]， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.019）。此外，血管迷走性暈厥組患者基線時(shí)最慢心率和收縮壓低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者在性別、年齡、身高、體重、體重指數(shù)、最大心率、平均心率、舒張壓、左心房前后徑、左心室舒張末徑、左心室射血分?jǐn)?shù)等組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。

表1 血管迷走性暈厥組和對(duì)照組患者基本資料比較

表1 血管迷走性暈厥組和對(duì)照組患者基本資料比較

注：1 mmHg=0.133 kPa

?

2.2 暈厥發(fā)作相關(guān)因素的多因素回歸分析（表2）

兩組患者在性別、年齡、身高、體重、體重指數(shù)、最大心率、平均心率、舒張壓、左心房前后徑、左心室舒張末徑、左心室射血分?jǐn)?shù)等指標(biāo)方面無(wú)組間差異，故不進(jìn)入回歸分析。以暈厥有無(wú)發(fā)作為因變量，全天心率減速力、晝間心率減速力、晝夜心率減速力比值、SDNN、SDSD、rMSSD、最慢心率、收縮壓等指標(biāo)經(jīng)過共線性分析后，以全天心率減速力、SDNN、晝夜心率減速力比值、最慢心率、收縮壓為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，單變量分析提示全天心率減速力、SDNN、晝夜心率減速力比值、最慢心率與暈厥發(fā)作相關(guān)（P均＜0.05），經(jīng)多變量分析后，僅全天心率減速力同暈厥發(fā)作相關(guān)（比值比=2.045，95%可信區(qū)間 1.100～3.801，P=0.024），其余變量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 暈厥發(fā)作的Logistic回歸分析

3 討論

心臟的神經(jīng)支配系統(tǒng)包括交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)，在血管迷走性暈厥患者中，過度激活的迷走神經(jīng)通過減低周圍血管阻力和對(duì)心臟的負(fù)性變時(shí)、變力、變傳導(dǎo)作用，過度降低患者血壓，當(dāng)腦灌注壓低于80 mmHg時(shí)，即可因腦灌注不足引發(fā)黑朦甚至?xí)炟省８鶕?jù)Kawano等[6]對(duì)離體人心臟的解剖研究，心房區(qū)域迷走神經(jīng)纖維和交感神經(jīng)纖維的分布比為1.3～1.6：1，且迷走神經(jīng)纖維在心內(nèi)膜下的分布更加致密。同時(shí)，本中心前期采用左心房心內(nèi)膜下消融迷走神經(jīng)節(jié)叢術(shù)式治療血管迷走暈厥，在（30±16）個(gè)月的隨訪期內(nèi)無(wú)一例患者再發(fā)暈厥[7]。解剖學(xué)和臨床研究均提示迷走神經(jīng)可能在血管迷走性暈厥的發(fā)作過程中占主導(dǎo)地位。

直立傾斜試驗(yàn)在血管迷走性暈厥診斷中有重要作用，但是作為針對(duì)不同體位下患者癥狀、血壓、心率的變化來間接反映自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能的定性檢查，直立傾斜試驗(yàn)同時(shí)受假陽(yáng)性率高、重復(fù)性差等困擾[8，9]。而且，根據(jù)既往的研究結(jié)果，直立傾斜試驗(yàn)診斷血管迷走性暈厥的陽(yáng)性率也不一致，對(duì)于典型血管迷走性暈厥的診斷陽(yáng)性率為65%到92%不等[10，11]，而對(duì)于不典型者診斷陽(yáng)性率可低至47%[12]。此外，直立傾斜試驗(yàn)診斷血管迷走性暈厥結(jié)果還受到年齡和性別的影響[13]。發(fā)展新型迷走張力評(píng)估指標(biāo)是進(jìn)一步完善診斷的需要。

心率減速力指標(biāo)最早由Schmidt等于2006年報(bào)道， 其早期應(yīng)用于急性心肌梗死患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，心率減速力越低者，提示迷走神經(jīng)對(duì)于交感神經(jīng)興奮的調(diào)節(jié)性越差，患者交感電風(fēng)暴、室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)等致死性事件發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增高[14-16]。隨后心率減速力被迅速應(yīng)用到多個(gè)領(lǐng)域。Schneider等[17]發(fā)現(xiàn)暴露于環(huán)境污染物中的冠心病患者心率減速力持續(xù)性下降，提示其迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)能力可受環(huán)境影響而降低。Graatsma 等[18]則通過測(cè)量胚胎的心率減

速力評(píng)估其心臟神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況，進(jìn)一步反映胎兒是否有宮內(nèi)發(fā)育受限。在電生理領(lǐng)域，Bauer等[19]曾對(duì)接受肺靜脈隔離術(shù)式的陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者進(jìn)行減速力測(cè)量，基線心率減速力為（5.7±2.1） ms，消融后心率減速力顯著下降至（3.3±1.8）ms，且此迷走神經(jīng)張力變化可至少維持至術(shù)后1年。據(jù)我們所知，目前尚未有心率減速力用于血管迷走性暈厥患者評(píng)估的研究報(bào)道。

本研究中，血管迷走性暈厥患者表現(xiàn)的心率減速力指標(biāo)（全天心率減速力、晝間心率減速力）均高于對(duì)照組患者，首次定量證實(shí)了此類患者異常增高

的迷走神經(jīng)張力。SDNN、rMSSD等觀察心率減慢的心率變異性指標(biāo)在血管迷走性暈厥患者中也較高，同之前報(bào)道的研究相符[20]。此外，正常情況下，夜間應(yīng)以迷走神經(jīng)支配為主，迷走神經(jīng)在夜間的活躍程度應(yīng)高于白天，但在血管迷走性暈厥群體中，異常的迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)能力可能打亂常規(guī)現(xiàn)象，甚至可能出現(xiàn)晝間迷走神經(jīng)張力超過夜間張力的情況，而本研究中晝夜心率減速力比值指標(biāo)在兩組間明確的分布差異（32.1% vs 6.7%，P=0.019）進(jìn)一步支持了假設(shè)，從另一方面支持了血管迷走性暈厥患者中存在迷走神經(jīng)功能障礙。

綜上所述，血管迷走性暈厥患者心率減速力和心率變異性指標(biāo)異常增高，心率減速力檢測(cè)可定量評(píng)估迷走神經(jīng)張力，異常活躍的迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)在其發(fā)病機(jī)制中占主要作用。

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Characteristics of Deceleration Capacity and Heart Rate Variability in Patients With Vasovagal Syncope

SUN Wei, ZHENG Li-hui, YAO Yan, WENG Zhi-yuan, QIAO Yu, HOU Bing-bo, WU Ling-min, GUO Jin-rui, ZHANG Shu.
Center of Arrhythmia, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

Objective: To quantitatively evaluate the abnormal tense of parasympathetic nerve via measuring the heart rate deceleration capacity (DC) and heart rate variability (HRV) in patients with vasovagal syncope (VVS).

Vasovagal syncope; Parasympathetic nerve; Deceleration capacity; Heart rate variability

2015-03-06)

（編輯：漆利萍）

首都臨床特色應(yīng)用研究 （編號(hào)：Z121107001012014）

100037 北京市，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 國(guó)家心血管病中心 阜外醫(yī)院 心律失常中心（孫巍、鄭黎暉、姚焰、喬宇、侯炳波、吳靈敏、郭金銳、張澍），福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心血管內(nèi)科（翁智遠(yuǎn)）

孫巍 博士研究生 主要研究方向?yàn)樾穆墒С＜膊≡\斷及射頻消融治療 Email: sunwei_pumc@hotmail.com 通訊作者：姚焰

Email: ianyao@263.net.cn

R54

A

1000-3614（2015）11-1067-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.11.009