王靜，李莉，李勇，馮建啟，彭城，刁軍，郝驥，武維恒

冠心病研究

冠狀動脈慢血流患者的臨床特點

王靜*，李莉，李勇，馮建啟，彭城，刁軍，郝驥，武維恒

目的：探討冠狀動脈慢血流患者的臨床及其解剖結(jié)構(gòu)的特點。

方法：入選2013-01至2015-01于本院行冠狀動脈造影檢查，結(jié)果示血管無明顯病變（狹窄＜40%） 但采用心肌梗死溶栓治療臨床試驗（TIMI）血流計幀法，造影劑通過至少1支冠狀動脈的幀數(shù)＞27幀的56例患者為慢血流組，同期冠狀動脈造影無明顯狹窄且血流正常的患者55例作為對照組。統(tǒng)計多項實驗室指標(biāo)，利用多因素Logistic回歸分析紅細胞體積（MCV）與冠狀動脈慢血流的相關(guān)性。

結(jié)果：慢血流組的MCV [90.4（87.5，92.7） fL]、紅細胞分布寬度變異系數(shù)[RDW-CV，12.5（12.3，13.2）%]顯著低于對照組[92.3（90.1，94.3） fL、13.0（12.7，13.4） %， P＜0.05]；慢血流組的紅細胞血紅蛋白濃度[MCHC，337（332，347） g/L]、回旋支動脈的遠端分支數(shù)[3（2，4）支]顯著高于對照組[328（322，338） g/L、2（2，3）支，P＜0.05]。多因素Logistic回歸分析示，MCV與冠狀動脈慢血流呈負(fù)相關(guān)（偏回歸系數(shù)=-0.138，P=0.015）。兩者的Spearman等級相關(guān)分析結(jié)果，MCV與冠狀動脈血流幀數(shù)呈顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.201，P=0.009）。

結(jié)論：紅細胞變形可能參與了冠狀動脈慢血流的病理生理過程。

冠狀動脈慢血流；紅細胞；男性；冠狀動脈；解剖

Methods: We summarized the patients without coronary angiography (CAG) proved coronary stenosis (stenosis ＜ 40%) while with TIMI indicated CSF in our hospital from 2013-01 to 2015-01. The patients were divided into 2 groups: CSF group, n=56 patients having at least 1 major coronary artery with TIMI frame counts ＞ 27 and Control group, n=55 patients with normal coronary fow. The related laboratory indexes were examined and relationship between MCV and CSF was studied by multi-logistic regression analysis.

Results: In CSF group, MCV 90.4 (87.48, 92.65) fL and RDW-CV 12.5 (12.30, 13.18) % were lower than those in Control group 92.3 (90.1, 94.3) fL and 13(12.7, 13.4) %, P＜0.05; while MCHC 337 (332, 347) g/L and the number of left circumfex distal braches involved 3 (2, 4) were higher than those in Control group 327.5 (322, 338) g/L and 2 (2, 3), P＜0.05. Multi-logistic regression analysis showed that MCV was negatively related to CSF (partial regression coefficient= -0.138, P=0.015), Spearman rank correlation analysis presented that MCV was negatively related to TIMI frame counts (r= -0.201, P=0.009).

Conclusion: Deformability of red blood cells might be involved in pathogenesis of CSF in relevant patients.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:1035.)

冠狀動脈慢血流( CSF )是指在排除冠狀動脈痙攣、冠狀動脈擴張、冠狀動脈成形術(shù)后、心肌病、心臟瓣膜病、自身免疫性疾病、腫瘤及其他重要臟器或全身性疾病等因素后，冠狀動脈造影中沒有發(fā)現(xiàn)冠狀動脈存在明顯病變，而遠端血流灌注延遲的現(xiàn)象。自1972年Tambe等[1]首次提出CSF這一現(xiàn)象以來，越來越多的人開始關(guān)注并致力于CSF的研究，但目前關(guān)于CSF的病因和發(fā)病機制仍不清楚。本研究旨在探討冠狀動脈慢血流患者的臨床特點及冠狀動脈解剖結(jié)構(gòu)對冠狀動脈慢血流的影響。

1 資料與方法

一般資料：選取2013-01至2015-01因懷疑冠心病于本院行冠狀動脈造影檢查，結(jié)果示血管無明顯病變（狹窄＜40%）但心肌梗死溶栓治療臨床試驗（TIMI）血流計幀法或校正的TIMI計幀法，造影劑通過至少1支冠狀動脈的幀數(shù)＞27幀的56例患者為慢血流組。同期冠狀動脈造影無明顯狹窄且血流正常的患者55例為對照組。兩組均排除患有冠狀動脈痙攣、冠狀動脈擴張、冠狀動脈成形術(shù)后、心肌病、心臟瓣膜病、自身免疫性疾病、腫瘤及其他重要臟器或全身性疾病等。

冠狀動脈造影及CSF的診斷標(biāo)準(zhǔn)：選取冠狀動脈造影的正位加頭位20°、右前斜位30°加足位20°、右前斜位30°加頭位20°，分別用于計算右冠狀動脈、回旋支動脈、前降支動脈的TIMI幀數(shù)。采用Gibson等[2]的TIMI血流計幀法和校正的TIMI計幀法定量評價冠狀動脈血流，圖像采集速度為30幀/s時，造影劑通過至少1支冠狀動脈的幀數(shù)＞27幀（由于前降支動脈較長，將前降支動脈的TIMI幀數(shù)除以1.7，得到校正的前降支TIMI幀數(shù)）。

實驗室及臨床其他指標(biāo)：記錄兩組患者的實驗室指標(biāo)，實驗室指標(biāo)均為患者入院后次日晨空腹抽取肘靜脈血送本院檢驗科，采用日本西森美康XT-1800i型全自動五分類血球儀和日立7600-020型全自動生化分析儀分析。同時記錄患者的高血壓、糖尿病、及冠心病家族史等。

冠狀動脈解剖結(jié)構(gòu)：記錄兩組患者冠狀動脈的管腔指數(shù)（各冠狀動脈開口直徑與中段直徑之比）和遠端分支數(shù)（右冠狀動脈分叉處以遠、回旋支動脈第一鈍緣支以遠、前降支動脈中段以遠所有直徑＞0.1 mm的血管）

2 結(jié)果

兩組患者臨床指標(biāo)的比較（表1）：兩組患者的年齡及男性比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。慢血流組與對照組比較，回旋支動脈遠端分支數(shù)多（P＜0.05），右冠狀動脈、回旋支動脈、前降支動脈的TIMI血流幀數(shù)升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.001）。慢血流組與對照組比，紅細胞血紅蛋白濃度（MCHC）升高（P＜0.001），紅細胞體積（MCV，P=0.003）、紅細胞分布寬度變異系數(shù)（RDW-CV, P=0.001）降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。其余實驗室指標(biāo)兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較

注：MCHC：紅細胞血紅蛋白濃度；MCV：紅細胞體積；RDW-CV：紅細胞分布寬度變異系數(shù)。*不符合正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)） 表示

?

受試者工作曲線下面積分析結(jié)果（表2）：MCV越?。≒=0.003）、RDW-CV越小（P=0.001）、MCHC越大（P＜0.001），回旋支遠端分支數(shù)越多（P=0.013），慢血流的可能性越大。

表2 受試者工作曲線下面積分析結(jié)果

冠狀動脈慢血流的影響因素：將t檢驗或Mann-Whitney U檢驗結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)采用多因素Logistic回歸模型分析顯示，MCV與冠狀動脈慢血流呈負(fù)相關(guān)（偏回歸系數(shù)=-0.138，P=0.015，表3）。 將MCV與冠狀動脈血流等級（冠狀動脈血流正常為一級、血流慢為二級）之間進行Spearman等級相關(guān)分析，結(jié)果MCV與冠狀動脈血流幀數(shù)呈顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.201，P=0.009）。

表3 多因素Logistic回歸模型分析

3 討論

目前關(guān)于CSF的發(fā)病機制仍不明確，其可能的發(fā)病機制、病理生理改變有解剖結(jié)構(gòu)的改變而引起的血流動力學(xué)異常、血管內(nèi)皮功能失調(diào)、早期動脈粥樣硬化、炎癥反應(yīng)、微血管病變、血液成分異常以及胰島素抵抗等，其發(fā)病率在1%～7%之間，在本研究中，CSF的發(fā)病率為5.28%。

Nie等[3]和Kantarcia等[4]對CSF患者的冠脈解剖結(jié)構(gòu)進行分析后顯示冠狀動脈扭曲系數(shù)及遠端分支數(shù)、冠狀動脈遠端與升主動脈夾角同CSF存在相關(guān)性。根據(jù)血流動力學(xué)原理，解剖因素的變化可引起血流速度的改變。當(dāng)血管內(nèi)皮細胞功能失調(diào)時，一氧化氮和內(nèi)皮素1的釋放失衡，一氧化氮與內(nèi)皮素1的比值下降，可誘發(fā)血管痙攣、促進動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展，Celebi等[5]和Camsarl等[6]對 CSF的研究結(jié)果示CSF患者血漿中的內(nèi)皮素1水平顯著升高，說明內(nèi)皮功能失調(diào)參與了CSF的發(fā)生發(fā)展。而早期動脈粥樣硬化與內(nèi)皮功能的損傷互為因果，且早期動脈粥樣硬化亦可引起冠狀動脈解剖結(jié)構(gòu)的改變，Erdogan等[7]的研究也證明CSF患者的心外膜脂肪組織顯著增厚。Mangieri等[8]對CSF患者的心肌進行活組織檢查發(fā)現(xiàn)，微血管局部細胞水腫、細胞核固縮或形態(tài)不規(guī)則、內(nèi)皮變性、內(nèi)膜增厚、纖維肌性增生、管腔變小等。無論是早期動脈粥樣硬化還是內(nèi)皮功能的失調(diào)或是微血管病變，都會引起相關(guān)炎癥因子的釋放增加，Yurtdas等[9]將53位CSF患者同30位對照人員比較后發(fā)現(xiàn)CSF患者靜息狀態(tài)下血漿中的高敏C反應(yīng)蛋白、白細胞介素6、髓過氧化物酶顯著升高，且三支血管異常患者的高敏C反應(yīng)蛋白、髓過氧化物酶顯著高于單支血管異常。亦有研究發(fā)現(xiàn)CSF患者的血漿中細胞間粘附因子1、血管細胞黏附因子1和E選擇素明顯高于對照組[10]。以上研究均表明炎癥反應(yīng)在CSF的發(fā)病機制中起著重要的作用。

有研究顯示血小板體積、大血小板比率、中性粒細胞與淋巴細胞的比值、白蛋白[11]、總膽紅素[12]、尿酸[13]、肌酐、纖維蛋白原[14]等因素可能與CSF相關(guān)，本研究中沒有發(fā)現(xiàn)上述因素同CSF的相關(guān)性，但男性患者所占比例為76.79%，說明在CSF中，男性更易發(fā)病。

本研究發(fā)現(xiàn)，在校正回旋支遠端分支數(shù)、MCHC和RDW-CV后，MCV與CSF獨立相關(guān)，但二者的相關(guān)系數(shù)為-0.201，相關(guān)關(guān)系并不密切?？伤茏冃涡允羌t細胞生存所需的最重要的特性，其取決于紅細胞的幾何形態(tài)、紅細胞的內(nèi)黏度和紅細胞膜的彈性，其中以紅細胞正常的雙凹圓碟形的幾何形態(tài)最為重要，紅細胞的表面積（S）與體積（V）之比過大或過小均可使紅細胞變形性下降。當(dāng)平均血紅蛋白濃度升高或血紅蛋白變性時，紅細胞胞漿黏度升高，紅細胞膜坦克履帶式運動能力增強，細胞適用流場的能力下降、變形性減弱。當(dāng)紅細胞膜的組成和結(jié)構(gòu)發(fā)生變化時，紅細胞變形能力亦下降。

微循環(huán)主要是實現(xiàn)物質(zhì)和氣體交換的場所，紅細胞的主要功能為運輸氧氣和二氧化碳。然而微循環(huán)的毛細血管口徑很小，紅細胞要經(jīng)過這些口徑比它小的毛細血管和血竇孔隙，必然要經(jīng)過變形，而變形性較低的紅細胞在通過微血管時會發(fā)生短暫的堵塞，如果大量紅細胞在微血管內(nèi)長時間堆積和聚集，必然會導(dǎo)致局部的血流停滯，影響微循環(huán)灌注

最終導(dǎo)致組織缺血、缺氧。

本研究中雖然發(fā)現(xiàn)MCV、MCHC、RDW-CV同冠狀動脈慢血流相關(guān)，說明在冠狀動脈慢血流中存在紅細胞變形性的改變，但是體內(nèi)氧自由基的增加、缺氧、介質(zhì)黏度升高、酸堿度降低、溫度升高等亦可引起紅細胞變形性的下降，而國內(nèi)外研究均顯示冠狀動脈慢血流患者存在體內(nèi)氧自由基的增加、缺氧等。二者之間的因果關(guān)系有待于進一步的研究。

迄今為止，關(guān)于CSF的病因及病理生理過程仍無定論，CSF的診斷目前也主要依賴于有創(chuàng)性的冠狀動脈造影檢查，亦沒有針對CSF的特效藥物[15,16]。因此，針對CSF的病因、發(fā)病機制、病理生理過程、診斷和治療的研究具有重要的意義。

本研究的不足之處：由于冠狀動脈慢血流的發(fā)生率較低，故本研究所選取的樣本例數(shù)較??；心率、血壓可能對冠狀動脈血流的快慢有一定的影響，但單次血壓、心率并不能很好地反應(yīng)患者實際的血壓和心率情況，且本研究為回顧性分析，故未統(tǒng)計患者的心率及血壓；高血壓患者服用的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、β受體阻滯劑或鈣離子拮抗劑等藥物同樣可能影響冠脈血流的速度，但本研究中患者平均年齡較輕，隨訪中發(fā)現(xiàn)很多患者沒有正規(guī)服用降壓藥物的習(xí)慣或是隨意換用降壓藥物，故未能統(tǒng)計藥物同冠狀動脈血流速度的關(guān)系。

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Clinical Characteristics of Coronary Slow Flow in Relevant Patients

WANG Jing**, LI Li, LI Yong, FENG Jian-qi, PENG Cheng, DIAO Jun, HAO Ji, WU Wei-heng.
Department of Cardiology, Second Affliated Hospital of Xuzhou Medical College, Xuzhou (221000) Jiangsu, China

Objective: To explore the clinical and anatomical characteristics of coronary slow fow (CSF) in relevant patients.

Coronary slow fow; Red blood cells; Coronary artery; Anatomy

2015-04-08）

（編輯：王寶茹）

221000 江蘇省徐州市，徐州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科

王靜 碩士研究生 主要從事心血管病方面的研究 Email：774024320@qq.com 通訊作者：武維恒 Email：wwheng118@163.com*為徐州醫(yī)學(xué)院碩士研究生**Now is a Master Student at Xuzhou Medical College

R54

A

1000-3614（2015）11-1035-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.11.002