李衛(wèi)星，張 凡，張金麗，馮 沖

CT與MR血管成像診斷急性肺栓塞的Meta分析觀察

李衛(wèi)星1，張 凡1，張金麗1，馮 沖2

（1.牡丹江醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院影像科，牡丹江 157011；2.牡丹江醫(yī)學(xué)院紅旗醫(yī)院影像科，牡丹江 157011）

目的：探討急性肺栓塞采用CT與MR血管成像診斷Meta分析特點(diǎn)。方法：檢索2005年1月至2015年1月萬方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、Medline數(shù)據(jù)庫等中、英文獻(xiàn)，依據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的納入標(biāo)準(zhǔn)，對CT和/或MR診斷的急性肺栓塞相關(guān)文獻(xiàn)嚴(yán)格篩選，在條件符合的文獻(xiàn)中，就診斷信息和其它相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行提取，應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件行統(tǒng)計(jì)處理，分析敏感性。結(jié)果：本次研究以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用檢索詞完成初篩工作后，并獲取文獻(xiàn)264篇，其中中文60篇，外文204篇。首先針對檢索到的文獻(xiàn)，依據(jù)摘要和文題剔除明顯不相關(guān)者，查找可能有用的文獻(xiàn)，閱讀全文，再行篩選操作。在CNKI中共查閱36篇文獻(xiàn)，篩選后無符合要求者。依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，獲取9篇符合要求文獻(xiàn)，其中與CT診斷急性肺栓塞相關(guān)5篇，與MR診斷肺栓塞相關(guān)4篇。行Meta分析CT診斷急性肺栓塞特異度為90%，敏感度為78%；MR診斷特異度為98%，敏感度為82%。結(jié)論：急性肺栓塞采用CTPA和MRPA均具較高價(jià)值，兩種方法均有較高的診斷特異度，具有無創(chuàng)性檢查優(yōu)勢，基本可將DSA檢查替代。

CT；MR；急性肺栓塞；Meta

肺栓塞在臨床表現(xiàn)上缺乏特異位，在我國一直被認(rèn)為屬于少見病種，未引起足夠關(guān)注，故有較高誤診和漏診率。肺栓塞為靜脈系統(tǒng)內(nèi)的血栓脫落，促使栓子形成，經(jīng)右心入肺動(dòng)脈，促使呼吸、循環(huán)功能出現(xiàn)障礙所致。磁共振肺動(dòng)脈成像（MRPA）和CT動(dòng)脈成像（CTPA）在診斷肺栓塞時(shí)意義重大［1，2］。本次采用Meta分析法，對CT與MR診斷的急性肺栓塞限度和價(jià)值展開探討，旨在使臨床診斷水平提高，為治療提供準(zhǔn)確參考依據(jù)，現(xiàn)總結(jié)結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以萬方數(shù)據(jù)庫、知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、Medline數(shù)據(jù)庫等為主要檢索中、外文獻(xiàn)的來源，檢索時(shí)間為2005年1月至2015年1月。

1.2 方法

1.2.1 檢索文獻(xiàn)方法

為確保檢索的查全率，使檢索敏感度提高，降低漏檢率，可同時(shí)使用醫(yī)學(xué)主題詞和自由詞檢索。檢索英文文獻(xiàn)時(shí)，采取將臨床提問加入Medline數(shù)據(jù)庫的方式。并依據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)制定的診斷試驗(yàn)納入標(biāo)準(zhǔn)，對文獻(xiàn)篩選，對本研究特征信息提取并納入，并用英文和中文Google展開學(xué)術(shù)搜索，以合文獻(xiàn)的查全率增加。英文檢索詞：如CT方面就應(yīng)用英文pulmonary embolism等檢索，MR采用MRA、CE-MRA等檢索。中文檢索詞：應(yīng)用肺血栓性栓塞或肺栓塞，CT采用CT血管成像，MRI采用磁共振血管成像。將研究對象按“人類”限制，并剔除綜述、病例報(bào)告、評論、指南、信件的文獻(xiàn)，為防文獻(xiàn)漏查，采用手工及網(wǎng)上檢索結(jié)合的方法，并二次檢索所檢索文獻(xiàn)提供的系列相關(guān)參考文獻(xiàn)。同時(shí)應(yīng)用手工檢索的方式，對國內(nèi)放射學(xué)主要期刊檢索，以使檢索范圍擴(kuò)大。進(jìn)行檢索的評論人員有兩個(gè)，分別對文獻(xiàn)檢索和評價(jià)，有意見不一的情況出現(xiàn)時(shí)，討論使意見統(tǒng)一。

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：以CT或/MR診斷血栓性肺栓塞的價(jià)值為研究目的；分別對研究對象行CTPA或DSA檢查為金標(biāo)準(zhǔn)；回顧性、前瞻性納入、研究的為連續(xù)病例，且結(jié)果用雙盲法評價(jià)；研究對象在10個(gè)及以上；為2005年1月至2015年1月公開發(fā)表的中文、英文文獻(xiàn)，并將指南、綜述、信件等文獻(xiàn)剔除；在性別和年齡特征構(gòu)成比上，研究對象差異不明顯；需有足夠數(shù)據(jù)對文獻(xiàn)匯總分析，即通過原始數(shù)據(jù)將直陽性值（TP）、真陰性值（TN）、假陽性值（FP）、假陰性值（FN）算出；同一研究中心，若病例資料在相同時(shí)間段不同文獻(xiàn)中發(fā)表，只計(jì)算一次數(shù)據(jù)。若數(shù)據(jù)重復(fù)發(fā)作，則對最近發(fā)表或數(shù)據(jù)最詳盡的文獻(xiàn)選取。

提取的篩選出的文獻(xiàn)信息包括發(fā)表時(shí)間、作者、所在國家、回顧性和前瞻性設(shè)計(jì)、實(shí)驗(yàn)是否連續(xù)、患者數(shù)量、是否應(yīng)用盲法對研究指標(biāo)的參考值評估等，包括FN、TP、TN、FP、特異性和敏感性。應(yīng)用診斷準(zhǔn)確性研究質(zhì)量評價(jià)工具（QUADAS）對納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量評估。由兩位相同資歷的放射診斷主治醫(yī)師對資料分別評價(jià)，就相關(guān)診斷數(shù)據(jù)提取，有意見不一的情況時(shí)，共同討論統(tǒng)一，若意見無法統(tǒng)一，加入第3位評價(jià)人員進(jìn)而決定。

1.2.2 數(shù)據(jù)分析步驟和方法

均利用Meta-disc1.40統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件和Stata12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件完成統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析。相較一般的隨機(jī)對照試驗(yàn)，診斷性試驗(yàn)的Meta分析方法與其不同，需對特異性和敏感性同時(shí)考慮。本次應(yīng)用對受試者工作特征曲線進(jìn)行匯總的分析方法。異質(zhì)性檢驗(yàn)：Mtea分析對文獻(xiàn)的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)有嚴(yán)格制定，以使異質(zhì)性來源得到最大限度的控制。應(yīng)用Q檢驗(yàn)法對數(shù)據(jù)的異質(zhì)性分析，若存在異質(zhì)性，則對隨機(jī)效應(yīng)模型選擇，行Meta分析。若P＞0.05，則應(yīng)用固定效應(yīng)模型，完成Meta分析。在Meta試驗(yàn)診斷分析中，除在研究間，閾值效應(yīng)可誘導(dǎo)異質(zhì)性外，還包括試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)、試驗(yàn)條件、不同人群等其他原因。應(yīng)用上述統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法，進(jìn)一步篩選初步納入本研究的文獻(xiàn)，重新分析剩余的Meta，對比排除前的結(jié)果，總結(jié)內(nèi)入文獻(xiàn)的穩(wěn)定度。若所得結(jié)果相較未排除前無明顯變化，提示納入文獻(xiàn)較為穩(wěn)定，有較高的可信度。反之，可認(rèn)為可信度不高，穩(wěn)定性差。

2 結(jié)果

本次研究以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用檢索詞完成初篩工作后，并獲取文獻(xiàn)264篇，其中中文60篇，外文204篇。首先針對檢索到的文獻(xiàn)，依據(jù)摘要和文題剔除明顯不相關(guān)者，查找可能有用的文獻(xiàn)，閱讀全文，再行篩選操作。在CNKI中共查閱36篇文獻(xiàn)，篩選后無符合要求者。依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，獲取9篇符合要求文獻(xiàn)，其中與CT診斷急性肺栓塞相關(guān)5篇，與MR診斷肺栓塞相關(guān)4篇。

行Meta分析CT診斷急性肺栓塞特異度為90%，敏感度為78%；MR診斷特異度為98%，敏感度為82%。

3 討論

靜脈血栓栓塞性疾病過程中，肺動(dòng)脈血栓栓塞癥為重要的一種表現(xiàn)形式。有研究顯示，肺栓塞在臨床有0.4%的發(fā)病率。肺動(dòng)脈造影術(shù)在20世紀(jì)60年代后期在臨床實(shí)踐中應(yīng)用，被認(rèn)為是急性肺栓塞排除和診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其并發(fā)癥較高，具有創(chuàng)性，在臨床目前已較少用。無創(chuàng)性檢查手段如對比增強(qiáng)MR肺動(dòng)脈成像和MSCT肺動(dòng)脈成像，為目前臨床最常用檢查方案［3，4］。MSCT圖像后處理所具備的優(yōu)勢使常規(guī)評估亞段肺動(dòng)脈成為現(xiàn)實(shí)。很多研究實(shí)際上已被證實(shí)，因DSA在檢查中屬于二維重疊影像，觀察組織結(jié)構(gòu)間，可能會出現(xiàn)相互干擾的情況，對觀察產(chǎn)生影響，增加DSA定性診斷的難度，特別是亞段肺動(dòng)脈水平評估［5，6］。相較肺血管DSA，在亞段肺動(dòng)脈水平，MDCTPA有更好可視性，且具無創(chuàng)性，故采用MDCTPA對DSA替代，行急性肺栓塞診斷，成金標(biāo)準(zhǔn)的趨勢漸趨明顯。

通過研究，肺栓塞采用MDCTPA診斷可被確定為主要手段。且16排以上MDCT技術(shù)的進(jìn)展，使掃描速度更快，血管可視性更好。同時(shí)，近年MR檢查的發(fā)展，也為急性肺栓塞診斷開辟了新的途徑，且效果較為理想，無輻射、無創(chuàng)傷，更具應(yīng)用前景。

綜上，急性肺栓塞采用CTPA和MRPA均具較高價(jià)值，兩種方法均有較高的診斷特異度，具有無創(chuàng)性檢查優(yōu)勢，基本可將DSA檢查替代。

［1］張晶，盧獻(xiàn)靈，何建國.慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓的研究進(jìn)展［J］.國際心血管病雜志，2010，37（6）：231-333.

［2］呂維富.肺栓塞的影像學(xué)診斷與介入治療［J］.中國介入影像與治療學(xué)，2010，3（1）：74-76.

［3］Douma RA,Hofstee HMA,Schaefer-Proko C,etal.Comparison of4-and 64-slice CT scanning in the diagnosis ofpulmonary embolism［J］.Thromb Haemost,2010,19（1）：242-246.

［4］劉輝，王秋實(shí)，梁長虹等.3.0TMR相位對比法評價(jià)法樂四聯(lián)癥根治術(shù)后肺動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的信息［J］.磁共振成像，2012，3（4）：270-274.

［5］陳廣，馬大慶，賀文等.多層螺旋CT肺動(dòng)脈栓塞直接征象與溶栓效果的對照［J］.中華放射學(xué)雜志，2004，38（10）：1069-1071.

［6］李春燕，龍莉嶺.肺動(dòng)脈栓塞的CT血管造影檢查［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，2007，23（2）：187-190.

R445；R563.5

B

10.3969/j.issn.1001-0270.2015.06.11

2015-05-13

李衛(wèi)星，男，1986.07，黑龍江省牡丹江市，本科，主治醫(yī)師，研究方向：醫(yī)學(xué)影像學(xué)。通訊作者：馮沖，男，1983.09，黑龍江省牡丹江市，本科，主治醫(yī)師，研究方向：醫(yī)學(xué)影像學(xué)。