付培平，高維鍵

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臨床研究

煙霧病致腦卒中28例診治分析

付培平，高維鍵

目的 探討煙霧病病變血管致腦卒中的發(fā)病機制及新的治療方法。方法 回顧分析2012年3月—2014年11月新鄉(xiāng)醫(yī)學院附屬人民醫(yī)院神經內科收治的28例煙霧病所致腦卒中患者的臨床特點、影像學表現(xiàn)及治療方法，并對其發(fā)病原因、機制進行探討。結果 煙霧病所致腦卒中臨床表現(xiàn)復雜，急性起病26例，慢性起病2例；CT、MR可顯示病灶情況，表現(xiàn)為顱內出血15例，腦梗死13例；MRA及DSA均顯示異常血管網(wǎng)，可見大量扭曲擴張、密集不規(guī)則煙霧狀血管；內科治療效果差，手術治療效果可靠。28例中臨床痊愈8例，好轉13例，無效5例，死亡2例。結論MRA、DSA對煙霧病的診斷必不可少，腦底異常血管網(wǎng)提示煙霧病致腦卒中，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療效果好。

煙霧??；腦卒中；機制

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.07.021

煙霧病又稱Moyamoya病或腦底異常血管網(wǎng)病(MMD)，其腦血管造影的特征性改變?yōu)槟X底部新生血管像噴出的煙霧樣改變[1]。該病在日本發(fā)病率較高，而在中國發(fā)病率相對較低，近年有升高趨勢。其臨床表現(xiàn)復雜，與缺血性卒中、出血性卒中、動靜脈畸形、腦淀粉樣變血管病等表現(xiàn)有很多相似之處；在病因學方面與腦動脈硬化性卒中不同，治療方法上亦有差別。為提高對本病的認識，現(xiàn)將我院神經內科收治的由煙霧病引起的腦卒中28例分析報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組28例均來自2012年3月—2014年11月我院神經內科住院患者，其中男13例，女15例，年齡27～65歲，中位年齡62歲。

1.2 臨床表現(xiàn) 伴有高血壓病6例，冠心病5例。急性起病26例，以意識障礙為主要表現(xiàn)者3例，運動性失語并偏癱8例，偏身感覺障礙5例，視力障礙、偏盲4例，反復腦卒中致四肢癱瘓2例，表現(xiàn)為TIA發(fā)作3例，以癲癇發(fā)作為主要表現(xiàn)形式1例；慢性起病2例，表現(xiàn)為言語不清、偏身麻木、無力，呈反復漸進性加重過程。

1.3 影像學檢查

1.3.1 頭顱CT及MR檢查： 顱內出血15例，其中腦室出血8例，蛛網(wǎng)膜下腔出血3例，腦實質出血4例；2次出血者6例。腦梗死13例，表現(xiàn)為皮質分水嶺區(qū)梗死6例，半卵圓中心梗死3例，多發(fā)腦梗死4例。

1.3.2 頭顱MRA檢查： 28例患者均行MRA檢查，雙側頸內動脈虹吸部狹窄12例，雙側大腦前動脈(ACA)狹窄6例，雙側大腦中動脈(MCA)遠端狹窄閉塞6例，左側椎動脈狹窄4例；出現(xiàn)動脈瘤17例，其中大腦中動脈瘤8例，大腦前動脈瘤3例，大腦后動脈瘤2例，前交通動脈瘤4例。20例腦底部可見異常血管網(wǎng)呈煙霧狀，可見大量扭曲擴張、密集不規(guī)則煙霧狀血管；大腦后動脈(PCA)及其分支增粗5例，頸外動脈系統(tǒng)代償增粗8例，通過前交通動脈供血到對側2例。

1.3.3 DSA檢查： 行DSA檢查28例，均顯示異常血管網(wǎng)，可見大量扭曲擴張、密集不規(guī)則煙霧狀血管；其中雙側頸內動脈虹吸部狹窄12例，雙側ACA狹窄6例，雙側MCA遠端狹窄閉塞6例，單側前循環(huán)狹窄或閉塞2例，單側后循環(huán)狹窄2例；出現(xiàn)動脈瘤17例，其中大腦中動脈瘤8例，大腦前動脈瘤3例，大腦后動脈瘤2例，前交通動脈瘤4例。動脈瘤破裂致腦出血15例。采用國際通用的鈴木分期分為6期[2]，第1期：頸內動脈分叉狹窄期；第2期：煙霧血管形成期；第3期：煙霧血管增多期；第4期：煙霧血管衰減期；第5期：煙霧血管減少期；第6期：煙霧消失期。本組患者表現(xiàn)為雙側頸內動脈虹吸部無煙霧狀血管2例，煙霧狀血管開始出現(xiàn)5例，煙霧狀血管增加15例，煙霧狀血管開始減少4例，明顯減少2例。循環(huán)情況：眼動脈代償向顱內供血8例，后交通動脈及同側大腦后動脈增粗向前循環(huán)供血代償5例，腦膜中動脈及顳淺動脈向顱內代償8例，所有患者均可見前后循環(huán)軟腦膜循環(huán)開放代償。

1.4 治療和預后 15例腦出血患者行脫水、降顱壓、穩(wěn)壓，維持水、電解質平衡治療及支持對癥治療，其中行顱內血腫碎吸術3例，行側腦室引流術8例。13例腦梗死患者予降纖、抗凝、擴血管改善微循環(huán)、抗自由基、腦保護等綜合治療。癲癇發(fā)作者予以抗癲癇治療。8例合并未破裂動脈瘤患者行彈簧圈栓塞術。經過上述治療后本組患者臨床痊愈8例，好轉13例，無效5例，死亡2例。5例治療效果差者，轉神經外科行手術治療，手術方式主要為血管搭橋，術后病情趨于穩(wěn)定。

2 討 論

煙霧病的病因與發(fā)病機制尚不清楚，其屬于先天性還是后天獲得性疾病仍存在很大爭議。煙霧病多發(fā)生在亞洲尤其是日本，部分病例有家族史[2]。發(fā)病與一定的人類白細胞抗原(HLA)表型相關或與一些先天性疾病如鏈狀細胞貧血、Down綜合征有關[3]，提示遺傳因素在煙霧病的病因中可能起重要作用[4]。但煙霧病多數(shù)是散發(fā)的，且臨床表現(xiàn)和疾病的進展不符合先天性疾病的特點，提示后天獲得性因素可能與煙霧病的發(fā)生和進展有關，推測與伴有自身免疫機制的血管炎、感染、血栓、青少年動脈粥樣硬化、顱腦外傷、交感神經末梢異常和放射治療有關。

從本組資料可以看出，煙霧病臨床表現(xiàn)復雜多樣，主要表現(xiàn)為腦缺血、腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、癇性發(fā)作、頭痛及認知損害障礙等，有多次發(fā)病的特點。其主要病理改變?yōu)閇5]：頸內動脈末端和大腦前、中動脈變細、變硬，切面見管壁增厚、管腔狹窄或閉塞，動脈內膜明顯增生、內彈力層高度迂曲、分層、斷裂，中膜萎縮變薄；腦底可見Willis環(huán)發(fā)生過度生長和擴張的深穿動脈，卷曲并交織成網(wǎng)狀，即異常血管網(wǎng)，這些血管管腔大小不等。有研究發(fā)現(xiàn)[6]，MMD 患者動脈狹窄是血管平滑肌細胞異常增生及血管腔內血栓形成共同作用所致；同時，受累動脈中膜通常較菲薄并伴有內彈性膜結構異常，這可能與半胱氨酸蛋白酶介導的凋亡作用有關。出現(xiàn)缺血性卒中主要是因為頸內動脈供血不足導致相應大腦皮質出現(xiàn)缺血改變，其中以額葉、顳葉受累較重，由于MMD患者長期處于慢性缺血狀態(tài)，腦部血管處于完全擴張狀態(tài)，過度通氣時，當受到外界刺激時，血管收縮，腦血流減少，從而導致腦梗死的發(fā)生。腦出血的發(fā)生是由于過度擴張及增生的側支循環(huán)血管較正常血管更容易出現(xiàn)彈性膜斷裂、中膜萎縮以及微動脈瘤形成，從而導致顱內出血的發(fā)生。

本組資料顯示，MMD的臨床表現(xiàn)主要分為缺血性和出血性腦損害，診斷主要依靠影像學檢查，頭顱CT、MR、MRA及DSA各有其優(yōu)點和劣勢。頭顱CT平掃能顯示腦組織是否有缺血或出血性改變，尤其對腦出血的診斷具有快捷、敏感的優(yōu)點，但不能明確病因及病變程度[7]；頭顱MR檢查亦是無創(chuàng)性檢查，能顯示典型的煙霧病基本病變，可顯示頸內動脈狹窄及閉塞后的繼發(fā)改變，如腦梗死、腦出血等，基底節(jié)區(qū)迂曲血管影在T1W1序列上表現(xiàn)為圓點狀、細條狀流空影，而在T2W2序列上在腦脊液襯托下顯示較為清晰。腦血管病變確診需應用MRA及DSA，MRA以其無創(chuàng)性、無放射性、價格相對便宜等優(yōu)點，對顱內動脈狹窄的評估日益受到重視，MRA顯示病變血管的部位、程度與DSA的結果有較高的一致性。有研究認為[8]：當MR+MRA明確顯示以下征象時，則不必依賴腦血管造影：(1)頸內動脈末端和大腦前及中動脈起始端狹窄或閉塞。(2)基底節(jié)區(qū)可見煙霧狀異常血管網(wǎng)，頭顱MR可看到2個以上明顯的血管流空影。(3)病變?yōu)殡p側性。但MRA也有一定的局限性，如易夸大血管的狹窄程度，可將血管狹窄誤判為閉塞，且對顱內外側支循環(huán)顯示較差。DSA檢查可準確顯示ICA、ACA、MCA的狹窄和閉塞情況，可全部顯示及參與側支循環(huán)的來源血管情況，被認為是金標準[9]。本組28例均行DSA造影檢查，雙側頸內動脈末端或大腦前動脈、中動脈起始部狹窄或閉塞，近端不光滑，ACA、MCA明顯纖細、狹窄顯影不清，分支減少，代之以煙霧狀血管網(wǎng)，及血管壁上多個動脈瘤的形成。本組患者中15例側支循環(huán)極其豐富，主要有腦底異常血管網(wǎng)形成和大腦后動脈及頸外血管的代償，5例存在后循環(huán)向前循環(huán)的代償，8例存在顱外向顱內循環(huán)的代償。由于DSA為有創(chuàng)性檢查，且價格昂貴，使其應用受到一定的限制。臨床上對高度可疑的煙霧病患者應行DSA檢查。

從臨床上來看，本組腦梗死中6例位于分水嶺區(qū)，3例位于半卵圓中心，4例呈多發(fā)性，與常見的動脈粥樣硬化性腦梗死不同。這是由于煙霧病的缺血區(qū)大多集中在中動脈，以及和其他大腦動脈毗鄰供血的區(qū)域，故梗死部位大多位于分水嶺附近的各個腦葉，另一方面，動脈瘤體內易于滋生瘤內血栓，不穩(wěn)定血栓容易被沖到載瘤動脈遠端分支，從而發(fā)生缺血性梗死。本組15例腦出血患者中腦室出血例數(shù)較多，腦葉出血次之，基底節(jié)區(qū)出血相對較少，出血原因多為新生煙霧血管或動脈瘤的破裂所致。煙霧病的內科治療主要是針對煙霧病并發(fā)的腦梗死、腦出血、TIA等疾病的治療，對煙霧病本身，藥物治療目前尚無好的方法，外科治療主要是通過顱內外血管重建術，改善腦血流動力學障礙而達到臨床痊愈的目的[10]。2009年日本煙霧病治療研究委員會提出新的煙霧病外科治療指南，直接搭橋手術或聯(lián)合應用間接搭橋術對改善腦血流動力學有效，不推薦單獨使用間接搭橋手術，因其療效差。盡管MMD 起病急緩不一，首發(fā)癥狀也不盡相同，但絕大多數(shù)患者癥狀均呈進行性加重趨勢，并且僅靠藥物并不能有效控制 MMD 的惡化。有研究表明，超過2/3的MMD 患者癥狀在5年內明顯加重，如不積極干預，其預后極差。目前，外科手術已成MMD 治療的金標準。有研究認為，超過87%的患者術后癥狀明顯得到緩解，而采用聯(lián)合搭橋法進行手術還可有效降低術后再出血的風險。

目前，MMD發(fā)病機制尚不清楚，其遺傳特性還有待明確，如果能夠找到相關致病基因，就可以通過基因篩查的方法明確危險人群，做到早診斷、早治療，從而改善患者預后。另一方面，還需要通過更大規(guī)模流行病學調查明確無癥狀MMD 患者的特點，為進一步優(yōu)化相關診治方案提供依據(jù)，從而有效改善患者的生存質量。

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453003 新鄉(xiāng)醫(yī)學院附屬人民醫(yī)院神經內科

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