徐小芳

上海市第二人民醫(yī)院藥劑科，上海 200011

臨床藥師對2型糖尿病患者用藥依從性干預(yù)的影響

徐小芳

上海市第二人民醫(yī)院藥劑科，上海 200011

目的：綜述藥學(xué)干預(yù)對2型糖尿病患者用藥依從性的影響。方法：查閱國內(nèi)外文獻，進行歸納和總結(jié)。結(jié)果：糖尿病患者用藥依從性與使用藥物的品種數(shù)、用藥頻次和藥物引起不良反應(yīng)的發(fā)生情況等多種因素有關(guān)。結(jié)論：臨床藥師的干預(yù)可顯著提高2型糖尿病患者用藥的依從性，2型糖尿病患者用藥指導(dǎo)工作是臨床藥師的服務(wù)契機。

臨床藥師；2型糖尿??；依從性

糖尿?。―M）是一種胰島素相對或絕對分泌不足，導(dǎo)致靶細胞對胰島素的敏感性降低，引起機體糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂的一種慢性代謝性疾病。高血糖是其臨床主要特征。我國是世界人口大國，糖尿病的發(fā)病率隨著人們生活方式的改變在逐年增高，2008年的調(diào)查結(jié)果顯示，在20歲以上的成人中，年齡標(biāo)化的糖尿病的患病率為9.7%[1]，糖尿病也已成為我國繼心血管疾病和腫瘤之后，嚴(yán)重威脅人民健康的第三大非傳染性疾病。

糖尿病復(fù)雜的發(fā)病過程使人類至今未找到根治的方法，為控制血糖與機體多個系統(tǒng)的并發(fā)癥，2型糖尿病患者往往同時服用多種藥物，且須終生用藥?；颊咧挥型ㄟ^長期的達標(biāo)治療，控制血糖、血壓、血脂和體重，才能延緩波及全身各個器官及系統(tǒng)的并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量?；颊邔τ谧陨聿∏榧八盟幬锏挠梅ǎ幬锊涣挤磻?yīng)的知曉程度、尤其對所用藥物的依從性，直接影響了疾病的轉(zhuǎn)歸和對其治療的效果。

Haynes[2]于1979年首次提出了用藥依從性（compliance）的概念，即患者服藥、飲食、生活方式改變等行為與醫(yī)學(xué)建議或健康教育相一致的程度。藥物治療的依從性是取得最佳治療效果的基本條件，因患者不正確服用藥品或不服藥品的行為導(dǎo)致的用藥不依從行為，會加快糖尿病發(fā)展的進程，從而加速慢性并發(fā)癥的發(fā)生，引起致死、致殘的嚴(yán)重后果。

慢性病患者的用藥依從性受多種因素的影響，已有研究證實：接受多藥治療的慢性病患者對治療方案的依從性較差[3]，每日需多次用藥患者的依從性低于每日一次的患者[4]；病人對每日1次、2次、3次和4次的用藥方法，依從性分別為85.8%、78.4%、74.4%、52.8%，呈逐漸遞減狀況；且接受多藥治療的患者死亡率增加與其依從性差相關(guān)，依從性為34%～66%的患者的相對死亡率是1.61%（P=0.029），依從性為0～33%的患者的死亡率為2.87%（P＜0.001）[5]。

隨著患者用藥品種的增加，藥物不良反應(yīng)（ADR）和藥物不良事件（ADE）的發(fā)生率也隨之增加[6]，不僅會對病人的身體造成直接損害，還會使病人對應(yīng)用藥物可能產(chǎn)生的不良事件產(chǎn)生懼怕心理而降低用藥依從性，最終降低藥物的治療效果。一項前瞻性的研究顯示，在接受初始藥物治療方案的4周內(nèi)，有25%的患者出現(xiàn)了ADE，而其中的11%是可預(yù)防的[7]。ADE是一個普遍發(fā)生的患者用藥安全問題，若沒有對患者進行充分的用藥教育、隨訪及持續(xù)性藥學(xué)監(jiān)護，患者在社區(qū)用藥中更容易發(fā)生ADE[8]。

因此，加強2型糖尿病患者的用藥教育，增強其對自身疾病藥物療效的理解能力，對藥物常見不良反應(yīng)的預(yù)防能力以及對用藥依從性的把握等因素，對于疾病的治療結(jié)果有著重要影響。

國外學(xué)者從20世紀(jì)90年代開始對患者的依從性進行干預(yù)，內(nèi)容包括與患者溝通、討論治療方案和治療計劃；對患者或家屬進行相關(guān)疾病的治療教育；對患者進行用藥知識的講解等[9]。臨床藥師可以提供一個全面的藥物審查和后續(xù)的建議，可以充當(dāng)教育者和倡導(dǎo)者，并建立病人的具體治療目標(biāo)，以提高藥物的有效性，堅持藥物治療，并盡量減少不良事件的可能性[10]。

Sathira[11]等對48個基層醫(yī)療機構(gòu)的1795例2-DM患者的醫(yī)療病人檔案分析顯示，在控制2-DM患者的空腹血糖和糖化血紅蛋白水平方面，臨床藥師是增加糖尿病護理效果的重要因素之一。Iyer[12]等進行為期一年的糖尿病患者藥師干預(yù)，一年后，72%的參與者糖化血紅蛋白值≤7%，住院、急診室就診的人數(shù)減少24%。藥師通過監(jiān)控患者的藥物治療，提供詳細的藥物咨詢，提供膳食和運動指南，教育患者自我監(jiān)測血糖，出現(xiàn)重大改善的是患者的糖化血紅蛋白（ALC）和低密度脂蛋白（LDL），提示臨床藥師的管理與協(xié)作可以提高糖尿病的整體護理效果[13]。一項針對2型糖尿病患者用藥依從性的研究，藥師9個多月全程跟蹤患者的臨床治療方案，把對患者的藥物審查、提供依從性支持作為干預(yù)，結(jié)果顯示，患者能夠而且愿意依從藥物治療方案?；颊邔膊〉恼J(rèn)知情況得到提高，同時又接受專業(yè)化的藥學(xué)監(jiān)護，其用藥依從性會得到進一步的改善[14]。另一項隨機、對照、前瞻性的研究顯示，臨床藥師對患者采用教育、咨詢、發(fā)給用藥宣傳品等方式進行藥學(xué)干預(yù)，內(nèi)容包括疾病和藥物的知識、糖尿病并發(fā)癥的危害、藥物的劑量、副作用以及患者對糖尿病癥狀和體征及健康生活方式的自我監(jiān)測等，經(jīng)藥師干預(yù)12個月后相比于對照組醫(yī)生和護士的醫(yī)療模式，患者的弗萊明漢風(fēng)險從10.56%降至7.7%（P＜0.001），表明藥學(xué)干預(yù)有利于控制2型糖尿病患者的血糖并降低心血管疾病的風(fēng)險[15]。

國內(nèi)的臨床藥師工作雖然近幾年才開始，但許多臨床藥師也在積極開展糖尿病患者藥物治療依從性的研究。陳莉等[16]研究顯示，糖尿病患者的用藥品種數(shù)、給藥途徑、ADR等因素對患者的依從性都有一定的影響，缺乏糖尿病知識導(dǎo)致的依從性差為最高，達50.71%；總體的用藥依從率為45.8%。李妍等[17]通過對患者進行入院時藥學(xué)評估，建立藥歷，住院時提供用藥教育，進行ADR、藥物相互作用、用量用法的藥學(xué)監(jiān)護和藥物咨詢，出院時再次進行藥物教育，結(jié)果顯示，由臨床藥師主導(dǎo)的藥學(xué)干預(yù)試驗組，用藥時間和數(shù)量依從性分別為（96.6±9.9）%、（97.8±7.7）%，顯著高于對照組的（92.6± 13.1）%、（87.9±14.9）%（P<0.05）；試驗組的用藥偏差發(fā)生率為31.8%，顯著低于對照組的61.7%（P<0.01）；試驗組的藥物不良事件（ADE）發(fā)生率為30.6%，顯著低于對照組的48.1%（P<0.05）。李小晶等[18]對出院的糖尿病患者采取定期以電話、走訪、授課等方式給予藥學(xué)服務(wù)，半年后隨訪組藥學(xué)服務(wù)前、后用藥依從性從66.7%提高到90.0%，糖化血紅蛋白隨訪前后從（7.10±2.73）%下降到（6.18±0.89）%。

由于國外臨床藥師工作開展得較為成熟，因此他們的工作已經(jīng)得到社會、臨床的認(rèn)可。如美國《2007年糖尿病護理指南》指出，糖尿病患者的內(nèi)科醫(yī)療隊伍成員中應(yīng)有藥師。我國由于臨床藥師工作正式起步比較晚，臨床藥師對于糖尿病患者的用藥干預(yù)程度還不夠深入。而目前正在進行的醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式向臨床藥學(xué)服務(wù)的改變，和患者及其親屬對專業(yè)用藥指導(dǎo)需求的增加，為廣大的臨床藥師參與糖尿病患者的治療提供了良好的條件，也為臨床藥師的工作得到醫(yī)療團隊和患者的認(rèn)可提供了大有可為的空間，這是臨床藥師真正成為醫(yī)療團隊的成員最佳契機。

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Effect of Clinical Pharmacists Intervention on Medication Compliance of Type 2 Diabetic Patients

XU Xiao-fang
Department of Pharmacy,the 2nd People's Hospital of Shanghai,Shanghai 200011

Objective:To make an overview of pharmaceutical intervention in type 2 diabetic patients for medication compliance.Methods:Domestic and foreign literature were reviewed and summarized.Results:The medication compliance of type 2 diabetes patients was related to drug number,frequency and adverse reactions.Conclusion:Clinical pharmacists' intervention can significantly improve medication compliance in patients with type 2 diabetes.A clinical pharmacist offering medication guiding to type 2 diabetes patients is a job opportunity for himself.

Clinical pharmacists;Type 2 diabetes;Compliance

R969.3

A

1673-7806（2015）01-055-02

徐小芳，女，副主任 E-mail:sheyyf2012@163.com

2014-06-06

2014-06-19