趙 璧，陸顯禎，羅選榮，蘇 松，朱云飛，何紹坤

（文山州人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，云南 文山 663000）

目前國內(nèi)外椎管內(nèi)腫瘤的傳統(tǒng)手術(shù)采用后正中入路，咬除棘突，椎板等結(jié)構(gòu)的方法，對脊柱的損傷較大，一定程度上破壞了脊柱的完整性及穩(wěn)定性，術(shù)后易導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)甚至畸形[1]。硬膜囊失去骨性結(jié)構(gòu)的保護(hù)，造成硬膜囊與后方肌肉軟組織粘連引起椎管狹窄。近年來椎板開窗術(shù)有著微創(chuàng)的特點(diǎn)，但該方法手術(shù)顯露有限，技術(shù)設(shè)備要求高，對腫瘤較大及累及節(jié)段較長的患者不適合。2009年11月-2014年3月，我們對42例椎管內(nèi)腫瘤顯微切除術(shù)后患者采用銑刀銑開椎板，取下椎板，切除腫瘤后再復(fù)位，以鈦條或顱頜面接骨片、鈦釘固定椎板，重建椎管，保持椎管完整性，維持脊柱后部穩(wěn)定性，取得了良好效果。報(bào)告如下。

資料與方法 一、一般資料 椎管內(nèi)腫瘤患者41例，Chiars畸形并脊髓空洞癥1例，男24例，女18例；平均年齡46（12～71）歲。病史1周～10年。臨床癥狀表現(xiàn)為神經(jīng)根痛24例，感覺障礙10例，運(yùn)動(dòng)障礙8例。本組病理結(jié)果證實(shí)神經(jīng)鞘瘤31例，脊膜瘤4例，脂肪瘤2例，硬膜外1例，硬膜下血管瘤1例，腫瘤在頸段水平12例，胸段水平17例，腰段水平12例，其中1例為混合型脊膜瘤術(shù)后1年復(fù)發(fā)。脊髓空洞分流1例。切除椎板數(shù)1～5個(gè)，平均2.21個(gè)。

二、手術(shù)方法 患者全麻后均采用俯臥位，術(shù)前常規(guī)X片定位，全麻下以病變節(jié)段為中心，取后正中切口，顯露病變脊椎兩側(cè)椎板及上、下椎板至小關(guān)節(jié)突內(nèi)緣，銑刀去掉保護(hù)套，于關(guān)節(jié)突內(nèi)緣2～3mm處，銑刀緩慢銑開椎板至完全斷開或磨至椎板與黃韌帶間菲薄如紙，同法銑開另外一側(cè)椎板，根據(jù)腫瘤范圍，可多個(gè)節(jié)段椎板銑開，將病變范圍節(jié)段內(nèi)棘間韌帶剪開，骨膜剝離子插入椎板銑開骨縫中，側(cè)方用力，折斷椎板，可多個(gè)椎板依次折斷，然后修剪黃韌帶，由下到上，用巾鉗提起一端，剪開兩側(cè)相連的黃韌帶，用神經(jīng)剝離子及組織剪剝開硬膜外脂肪，游離后取下椎板及棘突以備回置復(fù)位。顯微鏡下剪開硬脊膜，顯微鏡下切除椎管內(nèi)腫瘤后，行椎管重建。重建時(shí)先將預(yù)先消毒的鈦網(wǎng)剪成3孔的小鈦條，鈦條的形狀按椎板的弧度予以適當(dāng)塑形。先將鈦條一端用微型自攻鈦釘固定于游離的椎板兩側(cè)，然后將椎板棘突放回原位，將鈦片另一端固定在對應(yīng)的小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)，每一節(jié)段椎板需要2個(gè)鈦片及4個(gè)鈦釘，椎板外置硅膠引流管一根。本組病例僅10例使用顱骨修補(bǔ)殘余鈦網(wǎng)自制鈦條，其余均使用2孔顱頜面接骨片固定，均取得良好固定效果。

三、術(shù)后處理 術(shù)后腰圍保護(hù)，早期嚴(yán)格軸位翻身，術(shù)后5～7d可在腰圍保護(hù)下下床活動(dòng)，盡量限制激烈活動(dòng)，切開節(jié)段在3個(gè)以上的患者應(yīng)適當(dāng)延長臥床時(shí)間至7～10d。3～4個(gè)月復(fù)查影像椎板骨性結(jié)構(gòu)正常，固定無移位。腰圍使用2～4月后去除，恢復(fù)正常活動(dòng)。

結(jié) 果 42例患者均未出現(xiàn)銑刀銑開椎板時(shí)損傷硬膜囊及脊髓，椎板棘突鈦條鈦板鈦釘固定無脊髓和脊神經(jīng)根損傷。平均隨訪36個(gè)月，42例術(shù)后行X線，MRI及CT檢查，8例行CT三維重建，見椎板棘突復(fù)位固定達(dá)到解剖復(fù)位，未見復(fù)位椎板棘突移位、塌陷，未見脊柱畸形及繼發(fā)性椎管狹窄等并發(fā)癥。20例顯示椎板骨痂形成。1例腰段脊膜瘤1年后復(fù)發(fā)再次手術(shù)，術(shù)中見椎板棘突位置滿意，椎板切開斷面大部分融合，椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)無破壞，再次手術(shù)解剖層次清晰。

討 論 一、傳統(tǒng)椎管腫瘤手術(shù)常行后路棘突及椎板切除，影響到脊柱的穩(wěn)定性，常常導(dǎo)致脊柱的過度屈曲和移位，如多節(jié)段頸椎板切除后會(huì)出現(xiàn)前屈畸形，即所謂的“鵝頸畸形”；腰椎后部結(jié)構(gòu)切除后有17%～60%的病人出現(xiàn)腰痛，小兒椎板切除后尚可出現(xiàn)脊柱側(cè)彎畸形，主要原因?yàn)樾g(shù)后穩(wěn)定性破壞而出現(xiàn)的一種病理性的代償[1]。椎板切除術(shù)能夠充分地顯露椎管內(nèi)的結(jié)構(gòu)和病變，有利于徹底處理病變，同時(shí)也破壞了脊柱的后部結(jié)構(gòu)。近年來椎板開窗術(shù)有著微創(chuàng)的特點(diǎn)，半椎板切除開窗及部分椎板切除等方法能減少對脊柱后部結(jié)構(gòu)的破壞，但該方法手術(shù)顯露有限，技術(shù)設(shè)備要求高，對腫瘤較大及累及節(jié)段較長的患者不適合[4]。

應(yīng)用范圍局限于某些偏側(cè)生長髓外腫瘤，對于位于椎管中央型腫瘤或脊髓腹側(cè)和髓內(nèi)腫瘤根本就無法充分顯露，影響了手術(shù)療效[2]。理想的椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)是既要充分顯露椎管，最大限度地減少對脊髓的牽拉等副損傷，也要保證脊柱的穩(wěn)定性。椎板復(fù)位固定椎管成形術(shù)可以做到了術(shù)中充分顯露，術(shù)后使用鈦片、顱頜面接骨片、鈦釘將椎板原位回置固定，恢復(fù)了脊柱后柱解剖結(jié)構(gòu)，最大限度保留了脊柱的穩(wěn)定性，有效防止了術(shù)后脊柱不穩(wěn)或滑脫；恢復(fù)了椎管骨性保護(hù)結(jié)構(gòu)，避免了術(shù)后硬膜外和椎管外軟組織直接接觸而形成瘢痕粘連，是一種解剖性椎管重建。同時(shí)也為某些可能需要再次手術(shù)的患者保留比較清晰的解剖層次結(jié)構(gòu)，如髓內(nèi)的膠質(zhì)瘤[3]，本組即有1例為混合型脊膜瘤手術(shù)后復(fù)發(fā)而再次手術(shù)，二次手術(shù)時(shí)椎管內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)依然清晰明了[3]。

二、應(yīng)用銑刀銑開椎板 目前所報(bào)道的手術(shù)方式有采用骨刀截骨、銑刀截骨、微型磨鉆截骨等多種方法[4]骨刀斷骨骨量丟失少，優(yōu)于咬骨鉗截骨，但截骨速度較慢，且使用不當(dāng)容易損傷脊髓[5]。以往使用線鋸切開椎板，但比較困難，操作不當(dāng)易損傷脊髓。顯微磨鉆截骨后骨縫寬，椎板骨痂形成受影響。我們使用銑刀時(shí)去除保護(hù)套，可銑可磨，不壓迫脊髓，在接近椎板的內(nèi)層時(shí)，深度必須小心把握，以免造成硬脊膜、脊神經(jīng)根、脊髓損傷。卸下椎板的過程中持續(xù)注水及吸引，保持術(shù)野清晰，同時(shí)能降低銑刀高速運(yùn)轉(zhuǎn)導(dǎo)致的局部高溫。在取下椎板及棘突時(shí)，緊貼棘突內(nèi)面分離，剪斷黃韌帶，防止硬脊膜和脊髓損傷，胸椎疊瓦狀結(jié)構(gòu)角度更大，操作需耐心仔細(xì)。以免因粘連而造成硬膜撕裂。本組42例病例無1例出現(xiàn)硬脊膜破損、脊神經(jīng)根和脊髓損傷等并發(fā)癥，證明這方法是安全、可靠的。

三、固定物選擇 傳統(tǒng)多采用釘板或釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定，這種硬固定使得手術(shù)節(jié)段的脊椎喪失運(yùn)動(dòng)功能，手術(shù)創(chuàng)傷較大。椎板復(fù)位的目的就是重建椎管的解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)脊椎的完整性和穩(wěn)定性，鋼絲及粗絲線定效果差[6]，操作困難，有損傷脊髓可能，同時(shí)使用鋼絲限制了患者行MRI、CT等檢查，我們采用顱骨修補(bǔ)術(shù)后的邊角料高溫消毒，制成3孔鈦條，鈦釘固定收到了很好的效果，制備容易，材料易得，可塑性佳，在一定程度上節(jié)約患者的醫(yī)療費(fèi)用，但強(qiáng)度略顯不足。本組前10例使用顱骨修補(bǔ)術(shù)后殘余鈦條。32例使用2孔顱頜面接骨片，強(qiáng)度較鈦條大，可根據(jù)需要塑型塑性，效果更佳。以上2種固定方法操作簡便、效果可靠，而且術(shù)后核磁共振、CT檢查不受影響。本組42例患者行X線，MRI，CT檢查，8例行CT三維重建，顯示椎板切開斷面大部分或完全骨性融合，骨痂形成，未見繼發(fā)性椎管狹窄及脊髓受壓等并發(fā)癥。20例顯示椎板骨痂形成。1例腰段脊膜瘤1年后復(fù)發(fā)再次手術(shù)，術(shù)中見椎板棘突位置滿意，椎板切開斷面大部分融合，椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)無破壞，再次手術(shù)解剖層次清晰。對比傳統(tǒng)多采用釘板或釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定，這種硬固定使得手術(shù)節(jié)段的脊椎喪失運(yùn)動(dòng)功能，手術(shù)創(chuàng)傷較大。

應(yīng)用鈦條2孔顱頜面接骨片、鈦釘固定的方法使椎管后部骨性結(jié)構(gòu)得到了堅(jiān)強(qiáng)固定，本組病例在腰圍保護(hù)下5～7d即可下床活動(dòng)，切開節(jié)段在3個(gè)以上的患者應(yīng)適當(dāng)延長臥床時(shí)間至7～10d。3～4個(gè)月復(fù)查影像椎板骨性結(jié)構(gòu)正常，固定無移位。腰圍使用2～4月后去除，恢復(fù)正?；顒?dòng)。對比傳統(tǒng)椎板切除及釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定，明顯縮短了康復(fù)治療的周期[7]。因此，銑刀銑開椎板，鈦條、顱頜面接骨片鈦釘固定重建椎管骨性結(jié)構(gòu)，進(jìn)行椎管重建的方法簡便、可靠，可實(shí)現(xiàn)理想的解剖復(fù)位，避免椎板切除后相關(guān)并發(fā)癥，值得推廣應(yīng)用。

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