張學(xué)斌

（重慶市萬州區(qū)第五人民醫(yī)院外一科，重慶 404000）

中西醫(yī)結(jié)合治療直腸癌致急性左半結(jié)腸梗阻療效分析

張學(xué)斌

（重慶市萬州區(qū)第五人民醫(yī)院外一科，重慶 404000）

目的：觀察術(shù)前采取中西醫(yī)結(jié)合治療直腸癌致急性左半結(jié)腸梗阻的臨床療效。方法：87例直腸癌致急性左半結(jié)腸梗阻患者根據(jù)治療方式不同分為治療組和對照組。治療組45例用中西醫(yī)結(jié)合治療（急癥置入經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管減壓、中藥沖洗引流、腸道準(zhǔn)備，實施一期切除吻合術(shù)），對照組42例按傳統(tǒng)方法（ 禁食水、胃腸減壓、清潔灌腸，營養(yǎng)支持）治療。結(jié)果：治療組置管3天后腹圍、 胃腸減壓量、梗阻近端結(jié)腸最大橫徑變化明顯，24h內(nèi)腹部癥狀緩解率、一期切除吻合手術(shù)率高，術(shù)后并發(fā)癥及死亡率低，住院時間短，住院費用低。結(jié)論：中西醫(yī)結(jié)合應(yīng)用經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管減壓、沖洗引流后行一期切除吻合術(shù)是治療直腸癌致急性左半結(jié)腸梗阻安全、有效的方法。

直腸癌；腸梗阻；中西醫(yī)結(jié)合；外科手術(shù)

直腸癌致急性左半結(jié)腸梗阻多為急性完全性梗阻，常出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，彌漫性腹脹伴肛門停止排氣排便，部分患者可伴有嘔吐等臨床癥狀，查體見左中下部高度膨脹，壓痛、輕度反跳痛肌緊張，腸鳴音亢進，可聞及氣過水聲等腹部體征，易導(dǎo)致腸管壞死、穿孔，出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥。2010 年 1月至2013年 12月，我院共收治87例直腸癌致急性左半結(jié)腸梗阻患者， 其中45例采用中西醫(yī)結(jié)合應(yīng)用經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管急癥減壓后行一期切除吻合術(shù)效果較好，分析如下。

1 臨床資料

共87例，根據(jù)治療方式不同分為兩組，見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2 治療方法

治療組：常規(guī)清潔灌腸后行電子結(jié)腸鏡檢查，通過結(jié)腸鏡將經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管置于梗阻部位近端，接負壓吸引器，盡可能對膨脹的腸管進行減壓，置管成功即可見糞性腸內(nèi)容物引出，返回病房后開始腸梗阻導(dǎo)管結(jié)腸沖洗。沖洗液體用增液承氣湯方（玄參30g、麥冬15g、生地15g、大黃10g、芒硝5g）煎液和甲硝唑注射液，第1～3天，中藥煎液100mL，每3h沖洗1次 ；甲硝唑注射液100mL，1日2次，總量為1000mL/d，3天后根據(jù)引流物的情況逐漸增加中藥煎劑的沖洗量和次數(shù)及調(diào)整中藥大黃與芒硝的用量，總量不超過2000mL/d 。沖洗方法為輸液器連接腸梗阻導(dǎo)管Y型接頭的進口端，夾閉出口端，將沖洗液勻速滴入，滴速為5～15mL／min 。夾閉引流端，將液體保留腸腔內(nèi)10～15min以利稀釋軟化大便，再放開引流端，排出腸內(nèi)容物。沖洗時間5～7天，直至引流液清潔，無糞渣或僅有少量糞渣。同時禁食水、胃腸減壓，腸外營養(yǎng)、補充水電解質(zhì)及糾正酸堿平衡，抗感染治療。梗阻明顯緩解，排氣排便后給予無渣流質(zhì)飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)，行術(shù)前腸道準(zhǔn)備。擇期行直腸癌一期切除吻合術(shù)。

對照組：禁食水、胃腸減壓、清潔灌腸，給予腸外營養(yǎng)、 補充水電解質(zhì)及糾正酸堿平衡、抗感染治療。42例中行急診分期手術(shù)39例，急診一期行姑息性或根治性腫瘤切除、近段結(jié)腸造口術(shù)，3個月后再二期行結(jié)腸造口回納術(shù)。擇期一期切除吻合術(shù)3例，經(jīng)治療后梗阻緩解，行腸道準(zhǔn)備后擇期行手術(shù)治療。根據(jù)腫物大小、腸壁水腫情況、梗阻程度及腫瘤距肛門的遠近程度決定行結(jié)腸造口或一期切除吻合術(shù)。

3 觀察指標(biāo)

療效評價：①腹圍變化：測量臍水平的腹部周長；②胃管引流量；③梗阻近端腸管的最大橫徑：攝腹部立臥位X片，立位片觀察液氣平面數(shù)量，臥位片觀察腸管的擴張程度，測量梗阻近端腸管的最大橫徑；④導(dǎo)管減壓量：減壓量=引流量-沖洗量。

用S P S S 1 7 .0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示、組間均數(shù)比較采用配對t檢驗。住院時間和住院費用采用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 結(jié) 果

治療組腹圍、 胃腸減壓量、 梗阻近端結(jié)腸最大橫徑變化見表2。

表2 治療組置管3天后腹圍、胃管引流量、近端腸管最大橫徑比較 （±s）

表2 治療組置管3天后腹圍、胃管引流量、近端腸管最大橫徑比較 （±s）

注： 與置管前相比，*P＜0.001。

腹圍（cm）胃管引流量（mL）近端腸管最大橫徑（cm ）置管前98.32±5.67832.17±247.626.12±1.39 3d后72.59±8.13*81.51±9.27*1.87±0.92*

治療組導(dǎo)管減壓時間為5～7天 ，平均為（6.84±0.61）天。每Et沖洗及引出量見表3 。

表3 治療組置管后導(dǎo)管減壓量情況 （mL ，±s）

表3 治療組置管后導(dǎo)管減壓量情況 （mL ，±s）

注： 與第1天、第2天、第4天、第5天比較，*P＜0.0 5。

引出量沖洗量導(dǎo)管減壓量第1天732.41±219.65843.93±212.07-117.31±149.12第2天771.5±231.32878.83±186.17-105.65±173.03第3天971.75±319.51921.27±151.3352.59±252.70*第4天1923.74±687.171638.54±454.76395.41±371.26第5天2352.73±576.701840.44±336.28497.33±396.92

24h內(nèi)癥狀緩解率及手術(shù)方式見表4 。

表4 兩組24h內(nèi)癥狀緩解率及手術(shù)方式比較 例（%）

兩組術(shù)后并發(fā)癥及死亡情況見表5 。

表 5 兩組手術(shù)后并發(fā)癥及死亡比較 例（%）

兩組住院時間及住院費用見表6。

表6 兩組住院時間及住院費用比較 （±s）

表6 兩組住院時間及住院費用比較 （±s）

注 ： 與對照組比較，△P＜0.01。

組別n總住院時間（d）總住院費用（元）治療組4521.23±1.27△32169.90±2157.39△對照組4229.65±3.1767928.64±1875.32

5 討 論

直腸癌致急性左半結(jié)腸梗阻多為完全性腸梗陽，且好發(fā)于老年人，全身情況常差，需急癥手術(shù)解除梗阻。傳統(tǒng)的治療方法是分期手術(shù)，即急診一期結(jié)腸造口（ 或加腫瘤切除術(shù)） 、二期回納結(jié)腸造口。其缺點是治療周期長、費用高，而且增加腫瘤轉(zhuǎn)移的幾率，同時有一定的風(fēng)險。據(jù)有關(guān)報道，直腸癌致急性左半結(jié)腸梗阻一期切除吻合術(shù)后死亡率為5.3%。因此，對于直腸癌致急性左半結(jié)腸梗阻，如何做到一期切除吻合并且減少并發(fā)癥 ，降低死亡率，成為外科醫(yī)生追求的目標(biāo)。目前常見的一期切除吻合術(shù)的方法有術(shù)中結(jié)腸灌洗一期切除吻合術(shù)、結(jié)腸鏡下留置結(jié)腸腔內(nèi)支架，術(shù)前減壓后一期切除吻合術(shù)，和經(jīng)肛門留置腸梗阻導(dǎo)管術(shù)前減壓后一期切除吻合術(shù)。

急診條件下術(shù)中結(jié)腸灌洗一期切除吻合術(shù)造成手術(shù)時間明顯延長，增加了術(shù)中腹腔污染的機會，且結(jié)腸水腫未消退，導(dǎo)致腫瘤遠近端結(jié)腸直徑差異明顯，使吻合困難，術(shù)后吻合口瘺、感染并發(fā)癥發(fā)生率較高。近幾年的文獻報道此種術(shù)式已相對較少， 可能是因為此種術(shù)式行一期切除的風(fēng)險仍然很高，說明臨床目前已很少采用此種手術(shù)方式。結(jié)腸鏡下留置結(jié)腸腔內(nèi)支架術(shù)前減壓后一期切除吻合術(shù)報道較多，但金屬支架并發(fā)癥發(fā)生率較高。且金屬支架費用昂貴，不適宜臨床特別是基層廣泛推廣。

采取中西醫(yī)結(jié)合經(jīng)肛留置肛型腸梗阻導(dǎo)管應(yīng)用于直腸癌致急性左半結(jié)腸梗阻后行一期切除吻合手術(shù)， 簡單易行， 導(dǎo)管易彎曲， 較金屬支架放置容易，成功率85%～98%。并發(fā)癥發(fā)生率低，費用只有金屬支架的1/3，適用于直腸癌致脾曲遠端的結(jié)腸梗阻。本研究中，治療組置管成功后，除自覺肛門部稍有不適或疼痛外，無其他不適 ，均能耐受，無穿孔、出血等并發(fā)癥發(fā)生。置管后效果明顯。因此，我們認為，變“急診手術(shù)”為“ 限期手術(shù)”，先解除梗阻，再一期切除，是直腸癌致急性左半結(jié)腸梗阻的外科處理的最佳方式，而采取中西醫(yī)結(jié)合經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管減壓是治療該病的安全有效的重要措施。

腸梗阻導(dǎo)管置管前3天沖洗量大于引流量，導(dǎo)管減壓量為負值，3天后減壓量逐漸增多，維持在350～1500mL／d 左右。統(tǒng)計導(dǎo)管減壓量的意義：①導(dǎo)管置人早期不宜大量沖洗， 因為早期大便較多且黏稠，往往引流不暢，大量沖洗反而會加重梗阻癥狀。②3天后大便逐漸被稀釋，引流量逐漸增多，此時可加大沖洗量，可使腸道徹底清潔，但沖洗量過大可能會損傷腸黏膜，一般掌握在2500mL／d之內(nèi)。③通過導(dǎo)管減壓量的多少及成分，可以大致評估腸道清潔情況，并估算腸液丟失情況，指導(dǎo)補液治療。

采取中西醫(yī)結(jié)合經(jīng)肛留置肛型腸梗阻導(dǎo)管應(yīng)用于直腸癌致急性左半結(jié)腸梗阻的治療有如下優(yōu)勢：①急癥情況下置入經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管，可以迅速進行有效減壓，較早地緩解腹痛 、腹脹等癥狀，并能減輕或消除腸壁水腫。②使急癥手術(shù)變?yōu)橄奁谑中g(shù)，有足夠的時間進行必要的術(shù)前準(zhǔn)備和圍手術(shù)期的術(shù)前治療，如糾正水電紊亂，酸堿失衡，糾正貧血及低蛋白血癥，降低手術(shù)難度，減少術(shù)中腸道灌洗帶來的腹腔污染，縮短手術(shù)時間，減少并發(fā)癥。③使分期手術(shù)變?yōu)橐黄谇谐呛?，通過腸梗阻導(dǎo)管進行減壓、沖洗增加腸道清潔度，為一期切除吻合提供了保障。④腸梗阻導(dǎo)管為封閉的引流系統(tǒng)，通過對引流量的計算，對估計補液量、維持水電平衡有指導(dǎo)意義。

應(yīng)用腸梗阻導(dǎo)管應(yīng)該注意：①置管操作務(wù)必在結(jié)腸鏡和X線下確認導(dǎo)絲的位置后才能置管，不可粗暴勉強操作，否則有可能穿透水腫的腸壁將導(dǎo)管置人腹腔內(nèi)引起出血、穿孔、腹膜炎等并發(fā)癥。②置管成功后，需用大量中藥煎液和甲硝唑液反復(fù)沖洗、吸引， 第一時間排出梗阻近端腸腔內(nèi)的糞便 ，以緩解癥狀。③掌握沖洗原則是導(dǎo)管置人當(dāng)天，僅需接胃腸減壓器作持續(xù)吸引，視引流情況加作間斷負壓吸引。第2天開始根據(jù)大便的稀稠程度，沖洗量可加大。但應(yīng)遵循“ 量出為入” 的原則，在引流不暢的情況下，應(yīng)避免大量沖洗。可少量反復(fù)沖洗、間斷負壓吸引，保持“出入平衡”或“出大于入”，注意沖洗量不宜超過2500mL／d。沖洗液清亮后，沖洗間隔時間可適當(dāng)延長，可給予高滲鹽水沖洗 ，有利于腸管水腫的消退，從而提高手術(shù)中腸管吻合的成功率。④腸梗阻解除后，因反復(fù)沖洗腸腔致腸液大量丟失，故應(yīng)注意維持水、電解質(zhì)平衡。⑤導(dǎo)管留置3后，應(yīng)常規(guī)行X線復(fù)查，以了解導(dǎo)管的位置及減壓效果。若患者腹痛、 腹脹等癥狀消失，可開始逐步恢復(fù)無渣流質(zhì)飲食或口服腸內(nèi)營養(yǎng)。⑥注意日常護理 ，避免導(dǎo)管堵塞、脫落等。

雖然目前采取中西醫(yī)結(jié)合經(jīng)肛門留置腸肛型梗阻導(dǎo)管治療直腸癌致急性左半結(jié)腸梗阻剛剛起步，還存在一些問題。但目前的研究已經(jīng)證實，該方法安全、有效，使手術(shù)一期切除吻合成為可能，較傳統(tǒng)手術(shù)治療具有明顯優(yōu)越性。且經(jīng)濟簡便，可以顯著降低患者的刨傷和痛苦，提高生活質(zhì)量，為治療直腸癌致急性左半結(jié)腸梗阻的治療開辟了一條有效途徑。

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1004-2814（2015）07-0644-02

2015-02-15