徐 可，何依群，王少龍，張 杰

成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 腫瘤科（成都 610500）

晚期腫瘤患者得知病情后容易陷入悲觀及恐懼當中［1］。臨床醫(yī)師治療此類患者時，不但要選擇合理的治療手段，更要準確把握患者的心理活動并加強溝通，從而使患者充分配合擬定的治療方案。近年來，國外將臨終關(guān)懷理念融入臨床治療過程，注重加強與患者的有效溝通以推進治療，如增強心理護理、提高溝通技巧、改善溝通環(huán)境等。目前，放化療、生物治療等過去被認為激進的治療手段在臨床應(yīng)用中逐步受到重視［2－3］，但由于其可能帶來的不良反應(yīng)及姑息性的治療意義，導致大量晚期腫瘤患者產(chǎn)生心理不安和認識偏見。實際上，如何與擬行放化療的晚期腫瘤患者溝通，并順利實施放化療，已成為臨床醫(yī)務(wù)人員面對的難題。本文對80例擬行放化療的晚期腫瘤患者治療情況進行分析，探討治療前告知患者放化療意義對后續(xù)治療策略的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年11月至2014年4月成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院腫瘤科收治的80例擬行放化療的晚期腫瘤患者為研究對象。納入標準：1）病理檢查、影像學檢查結(jié)合臨床確診為晚期惡性腫瘤；2）所有患者均存在放化療指征且為初治患者，臨床擬行放化療；3）介紹研究情況后患者家屬同意參加本研究。排除標準：1）有精神系統(tǒng)疾病、腦器質(zhì)性疾病的患者；2）惡性腫瘤復發(fā)的患者；3）不能配合完成試驗的患者。采用隨機數(shù)字表法將納入對象隨機分為試驗組38例，治療前被告知姑息性放化療的目的及意義；對照組42例，治療前以委托人知情模式告知放化療目的及意義。兩組年齡、性別、文化程度、醫(yī)療保險類別、經(jīng)濟情況、腫瘤類別、焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 80例晚期腫瘤患者基本資料

1.2 分組偏倚控制

嚴格按照隨機分組原則對患者進行分組。所有患者均為同一治療組醫(yī)師承擔溝通及安排治療?；颊呷虢M時由一名研究者根據(jù)隨機方法進行安排，該研究者不進行除此步驟以外的其他研究環(huán)節(jié)。治療期間所有研究資料由本治療組同1名醫(yī)師采集，采集完成后，分別交給兩名研究者進行獨立數(shù)據(jù)整理和分析。

1.3 方法

主管醫(yī)師在患者確診晚期腫瘤后，告知其診斷結(jié)果，并于治療前向患者本人（試驗組）或向患者委托人（對照組）介紹治療并告知放化療的姑息性治療意義，在經(jīng)患者本人或委托人同意后執(zhí)行放化療。在介紹治療后，分別于治療初期、治療后2周以及結(jié)束整個治療過程后統(tǒng)計順利實施放化療的患者人數(shù)及放棄治療人數(shù)（觀察時間點前各階段放棄治療人數(shù)總和）。至治療組醫(yī)師認為無繼續(xù)放化療指征或放化療意義后，統(tǒng)計兩組患者接受放化療的人數(shù)及放棄治療人數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件包進行處理，定性資料用例數(shù)結(jié)合率描述，采用χ2檢驗。檢驗水準α設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

整個治療過程中，試驗組9例放棄治療患者中，1例發(fā)生在放化療實施后、2例發(fā)生于對癥支持治療期間、6例發(fā)生于治療前；對照組7例放棄治療患者中，2例發(fā)生在放化療實施后、4例發(fā)生于對癥支持治療期間、1例發(fā)生于治療初前。

治療初期，試驗組選擇放化療者較對照組少（P＜0.001）且放棄治療者多（P＝0.034）。治療2周后，試驗組接受放化療仍較對照組少（P＝0.026），但改變主意愿意接受放化療的患者多（P＝0.043），放棄治療的患者比率差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.183）。整個過程中，試驗組改變主意愿意接受放化療的患者多（P＝0.005），而總體選擇放化療的患者比率差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.438），且放棄治療患者比率差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.433）（表2～3）。

表2 80例晚期腫瘤患者選擇治療情況［n（%）］

表3 各階段治療情況統(tǒng)計分析結(jié)果

3 討論

近年來，惡性腫瘤在世界范圍內(nèi)的發(fā)病情況呈穩(wěn)定趨勢［4］，但在發(fā)展中國家，由于經(jīng)濟水平及公民文化程度較低、醫(yī)療條件較差等因素影響，首診晚期惡性腫瘤發(fā)生率較發(fā)達國家高。對于大部分晚期惡性腫瘤的治療，尤其是部分預后時間相對較長的惡性腫瘤，如乳腺癌［5］、宮頸癌［6］、結(jié)直腸癌［7］和頭頸部惡性腫瘤［8］等，放化療仍然是重要的治療手段之一。在肺癌、胃癌、卵巢癌、肝癌和胰腺癌等晚期惡性腫瘤患者的治療過程中，合理使用放化療也能達到延長生存期、提高生存質(zhì)量的目的。

研究［9－10］發(fā)現(xiàn)，晚期腫瘤患者在被告知病情后往往會出現(xiàn)焦慮及抑郁情緒。實施放化療前，晚期腫瘤患者及其家屬往往會由于得知放化療姑息性的治療意義而選擇放棄或推延治療，部分醫(yī)務(wù)工作人員甚至也會受到患者及其家屬消極心態(tài)的影響而醫(yī)源性改變治療策略。多數(shù)患者在得知晚期惡性腫瘤的診斷，被告知放化療姑息性的治療意義后，很容易猶豫甚至無法接受放化療。無疑，如何介紹放化療的治療目的及意義，告知患者本人的時機及方式等很有可能影響到這類患者總體治療方案的制定。本研究對比分析發(fā)現(xiàn)，對放化療姑息性治療意義知情的患者，治療前不選擇放化療的可能性大，并且放棄治療的人數(shù)多；而治療2周后，改變主意選擇放化療的患者居多。這與 Mack等［11］研究結(jié)果接近。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，不知情患者初期往往存在僥幸心理，自我認識中會有意識地放大放化療的治療意義，甚至認為放化療具有根治性意義［12］；而知情患者初期更易出現(xiàn)消極的心理行為表現(xiàn)，但隨著時間的延長，知情患者對放化療的排斥心理會逐漸減輕。這樣看來，治療初期告知患者本人放化療意義對放化療的順利實施是不利的，而治療初期往往也是該類患者放化療的最佳時機，所以筆者認為治療初期應(yīng)選擇委托人知情模式。從整體治療情況看，知情患者心理會逐步接受放化療，不影響后續(xù)放化療的執(zhí)行，并且研究中還發(fā)現(xiàn)此類患者的情緒更加穩(wěn)定，與醫(yī)務(wù)人員治療的配合性更好，所以治療過程中逐步向患者本人介紹病情及治療是有必要的。

本文研究仍存在研究對象地域性局限、晚期腫瘤未行分類研究等問題，有待進一步研究分析。對于臨床擬行放化療的晚期腫瘤患者，可以進一步進行放化療實施情況的因素分析，以便有助于告知形式的選擇及治療過程中對患者情緒的把握，更好的做到個體化治療。

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