陳忠勇

涼山州第二人民醫(yī)院 普外科（西昌 615000）

在臨床胸心外科手術中，為了使手術部位完全暴露，操作方便，常使用開胸標準切口，但該切口容易損傷患者前鋸肌、背闊肌、菱形肌等肌肉，且由于位置靠后，還會使主血管及神經受到壓迫，此外，手術過程中還易造成大出血現(xiàn)象，對患者造成不可逆的損傷［1］。因此，具有安全性高、臨床效果好和并發(fā)癥少等優(yōu)點的胸部小切口在臨床胸心外科手術中得到了越來越廣泛應用。為了探討胸部小切口在胸心外科手術中的臨床效果，涼山州第二人民醫(yī)院選取2014年3月至2015年3月在我院行胸心外科手術的78例患者為研究對象，進行調研分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年3月至2015年3月在我院行胸心外科手術的78例患者為研究對象，按照隨機數(shù)字法分為對照組和試驗組，每組各39例。所有患者均經影像學及病理檢查確診［2］，排除其他疾病患者及妊娠期婦女。對照組男26例，女13例；年齡17～72（45.4±9.8）歲；12例行肺癌根治術，9例行食管癌切除、胃食管頸部吻合術，8例行食管賁門癌切除術，5例行縱膈腫瘤切除術，3例行肺修補術，2例行肺大泡切除術。試驗組男25例，女14例；年齡18～71（46.0±10.1）歲；11例行肺癌根治術，10例行食管癌切除、胃食管頸部吻合術，6例行食管賁門癌切除術，6例行縱膈腫瘤切除術，4例行肺修補術，2例行肺大泡切除術。兩組患者性別、年齡、病因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均進行靜脈吸入復合全麻，雙腔氣管插管，單肺通氣。對照組采用常規(guī)開胸手術，試驗組采用胸部小切口，具體方法如下。1）腋下小切口：患者健側臥位，腋下墊高，患側上肢上舉彎曲固定于頭架上。以腋窩下2～3cm處為起點，從腋后線斜向前方作切口，或從腋中線垂直處作切口，切口長度約10cm。首先，切開皮膚及皮下脂肪，鈍性分離胸大肌與前鋸肌的間隙，使前鋸肌分離，再緊貼肋骨上緣的骨膜，第4或第5肋骨間用電刀切開肋間肌，用肋骨牽開器緩慢撐開。以手指與器械交替進行胸內操作治療。關胸時，需要通過肋骨打孔器克氏針在靠近切口的一根肋骨上鉆3～4個孔，用雙7號線從孔中穿過，在緊貼上一個肋骨的上緣縫出，以避免壓迫肋間神經引起的術后疼痛。淺筋膜用4號線縫合，皮膚及皮下則用1號線縫合，或PMW55/PMW35釘合器釘合［3］。2）后外側小切口：單腔或雙腔管插管，標準的后外口體位，切口起點在進入胸肋間的腋前線，向后至肩胛下角下2cm處，切口長度約13 cm，在實際操作過程中，需根據(jù)患者病變的位置將切口適當偏前或偏后移動。先切開皮膚至真皮層，再用電刀切開皮下脂肪，切斷部分背闊肌及前鋸肌，從肋間入胸，緊貼下位肋骨上緣切斷肋間肌，應超出皮膚切口長度，適當延長肋間組織的切開，置入小號開胸器緩慢牽開肋骨，必要時可將下一根肋骨剪斷［4］。關胸操作與腋下切口手術相同。3）前外側小切口：患者采取45°～60°的斜臥位姿勢，將上臂向外上方拉開并固定，切口及切口長度與腋下切口相同，切口后端可止于腋中線或腋后線。入胸與關胸方法同后外側小切口手術。

1.3 評價指標

觀察兩組患者的手術時間、術中出血量、體外循環(huán)時間、切口愈合時間及術后住院時間，比較兩組患者手術的臨床效果及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，定性資料以例數(shù)結合相對數(shù)描述，采用χ2檢驗進行組間比較，定量資料以均數(shù)±標準差（±s）描述，組間比較采用t檢驗。檢驗水準α設定為0.05。

2 結果

2.1 兩組患者手術臨床效果比較

所有患者均順利完成手術。將兩組手術時間、術中出血量、體位循環(huán)時間、切口愈合時間及住院時間進行比較，結果發(fā)現(xiàn)，對照組除手術時間較試驗組短外，體外循環(huán)時間、切口愈合時間、術后住院時間及術中出血量均高于試驗組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術臨床效果比較（n＝39）

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥比較

試驗組無切口感染發(fā)生，對照組有2例發(fā)生切口感染，并發(fā)癥發(fā)生率為5.13%，對照組并發(fā)癥發(fā)生率高于試驗組，差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.019）。

3 討論

近年來，胸心外科手術技術變得越來越成熟，人類的生活質量得到了不斷提高。通過傳統(tǒng)的胸心外科切口，入路需切斷2～3層胸壁肌肉，還會造成患者肋骨、肋弓軟骨等骨折，具有創(chuàng)傷大、術中出血量多、術后瘢痕明顯等缺點，尤其是開、關胸時，操作繁瑣，術中牽拉肩胛骨造成患者術后切口嚴重疼痛，甚至由于肩胛活動受限導致患者肩部肌肉萎縮，使上肢功能受到不可逆損傷［5］。目前，被大力推廣的胸部小切口微創(chuàng)技術，可在不降低患者治療效果和安全性的前提下，有效減少由于手術創(chuàng)傷給患者帶來的心理與生理傷害［6］。

隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展及患者要求的提高，除了要達到現(xiàn)代胸心外科技術所要求的各項指標外，還要求盡可能減輕手術給患者所造成的創(chuàng)傷，包括軀體及心理的創(chuàng)傷，以利患者恢復，提高術后生存質量。腋下小切口的臨床應用基本滿足上述要求，且胸心外科傳統(tǒng)切口手術大多數(shù)病例均可被該小切口替代完成。在不影響手術療效的基礎上，該切口具有以下特點：1）切口小，長度（11.2±2.1）cm，且位于腋下，具有隱蔽、不影響美觀的優(yōu)點；2）該切口不切斷胸肌，出血少、進胸快、關胸時間短，明顯減少了機體創(chuàng)傷，保護組織功能，有利于術后康復；3）由于損傷輕，術后切口疼痛輕微，有利于術后咳嗽、排痰及肺復張，明顯減少術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率［7］；4）由于術中對肩帶肌無損傷及不需撐開肩胛骨，故術后絕大多數(shù)患者患側肩關節(jié)及上肢活動正常，患側上肢功能得以迅速恢復，有利于術后早期下床活動，恢復快；5）由于切口短且未切斷多層肌肉，未作多層縫合，線頭殘留少，術后平臥時切口不受壓，故術后切口愈合快又好。

本研究在胸心外科手術中采用胸部小切口技術，與傳統(tǒng)的常規(guī)開胸手術標準切口相比，胸部小切口除了手術時間較長外，在體外循環(huán)時間、傷口愈合時間、術后住院時間及術中出血量方面，均低于常規(guī)開胸手術的標準切口，且術后并發(fā)癥發(fā)生率也顯著減少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，在胸心外科手術中采用胸部小切口，雖手術時間延長，但具有切口小、術中流血量少、體外循環(huán)時間短、切口愈合時間快和住院時間縮短的優(yōu)勢，且并發(fā)癥發(fā)生率低，對患者造成的損傷較小。

［1］謝剛.腋下小切口手術治療自發(fā)性氣胸51例臨床分析［J］.中國醫(yī)藥科學，2012，2（12）：199－200.

［2］李勇強，景瑞軍.小切口手術治療自發(fā)性氣胸療效觀察［J］.吉林醫(yī)學，2011，32（27）：5645.

［3］石磊，韋成信，曹健斌，等.小切口胸段食管癌根治術在胸段食管癌治療中的療效分析［J］.河北醫(yī)藥，2013，35（11）：1628－1629.

［4］彭旭光.腋下小切口應用于自發(fā)氣胸手術中的臨床應用［J］.中外醫(yī)療，2013，32（12）：112－113.

［5］李長立.腋下小切口在心胸外科手術中的應用［J］.中國現(xiàn)代藥物應用，2012，6（11）：59－60.

［6］鄧安偉，唐爽，凌雪.腋下小切口及傳統(tǒng)（前/后）外側切口治療自發(fā)性氣胸的對比分析［J］.中外醫(yī)學研究，2011，9（5）：20－21.

［7］胡明道，賈清仁，任林生，等.腋下切口在心胸外科的應用［J］.中華外科雜志，1989，27（5）：303－304.