羅 萍，賀 軍

1.成都大學附屬醫(yī)院 五官科（成都 610106）；2.成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科（成都 610500）

糖尿病性白內(nèi)障（diabetic cataract，DC）是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率約為25%［1－2］。DC是由于患者血糖長期處于高水平狀態(tài)引起晶狀體混濁而致，對患者視力影響極大。預見性護理是指護士針對患者的具體病情進行綜合分析判斷，運用醫(yī)學知識，找出現(xiàn)存和潛在的護理問題，采取相應(yīng)的護理干預措施，有效地防范護理風險；在醫(yī)療護理的各個環(huán)節(jié)中，以疾病的生理變化及各種疾病的發(fā)展規(guī)律和臨床表現(xiàn)為依據(jù)，主動對患者進行評估，有預見性地采取防范措施和應(yīng)對方法，從而有效地降低護理風險［2－3］。本研究通過對高齡DC患者（70歲以上）實施預見性護理，總結(jié)護理經(jīng)驗及效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2012年1月至2013年12月成都大學附屬醫(yī)院五官科收治的70歲以上DC患者100例（114眼），按照隨機數(shù)字表法分為兩組，每組50例（57眼）。納入標準：經(jīng)確診試驗明確診斷為DC的患者。排除標準：具有嚴重冠心病及近3個月內(nèi)發(fā)生腦卒中的患者。兩組男女構(gòu)成比、年齡、糖尿病病程和糖化血紅蛋白比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 試驗組與對照組患者基本情況

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方式 所有患者均由我科副主任及以上醫(yī)師進行診斷分析，并制定一系列相關(guān)血糖控制措施：嚴格由醫(yī)院營養(yǎng)科及營養(yǎng)師根據(jù)每位患者的具體情況制定、提供糖尿病飲食；圍手術(shù)期改用胰島素控制血糖，使空腹血糖＜7.0mmol/L，餐后2h血糖＜10.0mmol/L。常規(guī)局麻下進行晶狀體超聲乳化吸出術(shù)和人工晶體植入術(shù)。

1.2.2 護理措施

1.2.2.1 對照組實施常規(guī)護理 與醫(yī)生一起詳細了解患者既往病史，嚴格實行個體化糖尿病飲食。監(jiān)控患者空腹及餐后2h血糖，必要時請內(nèi)分泌科會診，使空腹血糖＜7.0mmol/L，餐后2h血糖＜10.0mmol/L，以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。增加患者糖尿病相關(guān)知識，為全面護理做好準備。監(jiān)測血壓，6～8h/次，邀請心內(nèi)科會診，將血壓控制在相對安全水平。具有手術(shù)指征的患者常規(guī)測試裸眼視力、矯正視力、測量眼壓、晶狀體度數(shù)、角膜曲率以及眼部B超等。術(shù)前1d剪去或剪短睫毛，防止術(shù)中睫毛污染手術(shù)野。使用生理鹽水低壓沖洗淚道及結(jié)膜囊2～3次，清除分泌物，預防感染，降低眼內(nèi)炎發(fā)生率。對淚道分泌物呈膿性或懷疑感染者，取分泌物行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗鑒定，積極選用有效抗生素行抗感染治療。待患者感染痊愈后，再擇期手術(shù)，以免造成不良后果。訓練患者按要求各方向轉(zhuǎn)動眼球，以便術(shù)中治療及術(shù)后觀察。術(shù)后繼續(xù)嚴格實行個體化糖尿病飲食及控制血糖，以減少并發(fā)癥發(fā)生?；颊呒凹覍僭谏罘矫鎽?yīng)注意以下事項：1）輕柔活動頭部，避免猛然抬頭及低頭取物；2）放松心情，禁壓迫患眼的動作；3）避免感冒及頭部劇烈活動，以免引起切口出血；4）多食粗纖維及蔬菜，潤腸通便，以免用力排便致眼壓升高，從而引起切口出血、晶狀體脫位等。

1.2.2.2 試驗組實施預見性護理 1）術(shù)前護理：為增強患者信心，克服手術(shù)恐懼感，更加積極、主動配合手術(shù)，單獨安排有經(jīng)驗的護士與患者充分溝通，耐心做好術(shù)前指導；也可與病房內(nèi)已康復或即將康復出院的患者交流。2）預防感染：①入院即局部使用抗菌藥物滴眼液滴眼，3～6次/d；②對懷疑有感染征象者局部取分泌物行細菌培養(yǎng)以選用有效抗生素；③合并慢性阻塞性肺疾病者，及時治療肺部感染，調(diào)整肺功能，使其處于穩(wěn)定期；④術(shù)后嚴密觀察術(shù)眼情況，如敷料是否清潔干燥、有無滲血滲液、有無眼痛眼脹等不適癥狀，并及時處理。3）預防并發(fā)癥：術(shù)前教會患者打噴嚏和劇烈咳嗽的方法，防止術(shù)中及術(shù)后因頭部突然振動引起前房出血或切口裂開；鼓勵患者及早下床活動，對不能下床的患者，積極翻身拍背，使用氣墊床以減少褥瘡。

1.2.2.3 ?？撇l(fā)癥護理 1）角膜水腫：經(jīng)驗性使用20%甘露醇250mL或高滲鹽水混合激素快速靜脈滴入以降低眼內(nèi)壓，減少角膜內(nèi)皮房水進入。2）高眼壓：術(shù)后10～12h眼壓達峰值，此期間嚴密觀察術(shù)眼有無眼脹眼痛、偏頭痛、惡心嘔吐等癥狀，以免喪失挽救視力的最佳時機。3）感染：嚴密觀察術(shù)眼情況，注意有無出血并給予相應(yīng)處理。

1.2.3 評價標準 調(diào)查所有患者對醫(yī)生及護士的滿意度，滿意度分為非常滿意、滿意、一般和不滿意。比較兩組患者的視力改善情況，以優(yōu)、良、中、差分級，術(shù)后視力提高0～0.2為差，0.2～0.4為中，0.4～0.6為良，0.6以上為優(yōu)。比較兩組患者角膜水腫、眼壓升高和感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，定量資料采用t檢驗，定性資料采用χ2檢驗或秩和檢驗，檢驗水準α設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組視力改善情況

以術(shù)后視力提高值來衡量患者視力改善情況。兩組患者各個層次上視力改善情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 視力改善情況（n＝57，%）

2.2 兩組患者滿意度

患者出院前1d行無記名問卷調(diào)查，分別對醫(yī)生和護理人員的滿意度進行評價。兩組患者對醫(yī)生和護理人員的滿意度比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3和表4）。

表3 患者對醫(yī)生的滿意度（n＝50，%）

表4 患者對護理人員的滿意度（n＝50，%）

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率

兩組患者圍手術(shù)期均未出現(xiàn)心腦血管意外、肺栓塞、腦梗塞等危及生命的嚴重并發(fā)癥。兩組角膜水腫、眼壓升高和感染3種專科并發(fā)癥的總體發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝10.74，P＝0.001）（表5）。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率（n＝57，%）

3 討論

通過全面了解、綜合評估患者病情，及時、有效、有針對性地制定護理措施，爭取做到防患于未然，提高醫(yī)療質(zhì)量，減少并發(fā)癥發(fā)生率的綜合性護理方式稱為預見性護理。預見性護理的根本在于積極認識、預防和處理并發(fā)癥。預見性護理的原則在于先預防后治療，于并發(fā)癥出現(xiàn)之前實施護理措施，從而有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率。有計劃、有目的、有秩序地為患者提供個性化的最佳護理服務(wù)，使其早日康復是預見性護理的宗旨。為此，應(yīng)著重考慮以下幾方面。

3.1 心理護理

有學者［4－5］認為，部分高齡白內(nèi)障患者存在焦慮及抑郁雙向心理應(yīng)激障礙?；颊咝g(shù)前心理狀態(tài)極不穩(wěn)定，既需要手術(shù)，又有恐懼感，故患者術(shù)前心理護理及其對醫(yī)護人員的信賴程度對手術(shù)質(zhì)量至關(guān)重要［6］。高齡、眼疾及合并較多的內(nèi)科疾患所導致的自理能力下降、心理負擔重，與眼科手術(shù)要求患者絕對安靜之間存在矛盾，故贏得患者的配合尤其重要［7］。為此，我科術(shù)前1～2d安排有經(jīng)驗的主管護師根據(jù)患者職業(yè)、文化程度、情緒及認知，向其介紹手術(shù)的必需性、安全性及有效性，解釋手術(shù)基本過程和配合的重要性；同時，介紹同病區(qū)術(shù)后已經(jīng)或即將康復患者的情況，使患者放下思想負擔，坦然面對手術(shù)。白內(nèi)障手術(shù)患者大多70歲以上，男性常伴前列腺增生，女性可能合并排尿功能障礙，術(shù)中易出現(xiàn)尿意，會影響手術(shù)配合，故術(shù)前需常規(guī)囑患者排尿。

3.2 手術(shù)室預見性護理

在手術(shù)室內(nèi)，專科巡回護士與患者親切交談，分散其注意力，緩解其緊張情緒，增強其安全感。術(shù)后切口愈合與術(shù)中患者眼部血液循環(huán)密切相關(guān)［8］，故我科術(shù)中常規(guī)經(jīng)面罩予2～3L/min低流量吸氧，以改善患者眼部血液循環(huán)，預防憋氣及眼壓升高。老年患者各種臟器功能減退，機體代謝能力下降，常合并多種內(nèi)科疾??；鋪巾消毒后高齡患者無法耐受導致手術(shù)時間延長；眼科手術(shù)的特殊性又影響術(shù)中觀察。因而，要在嚴格篩選手術(shù)適應(yīng)證、積極處理合并癥的前提下，嚴密行術(shù)中監(jiān)護。預防感染是白內(nèi)障手術(shù)的重點工作之一，原因在于：1）糖尿病患者本身機體抵抗力弱，局部血供問題多；2）患者高齡，凝血功能障礙發(fā)生率高，術(shù)后易出血，虹膜反應(yīng)重；3）患者常合并高血壓、慢性阻塞性肺疾病等多種內(nèi)科疾患，圍手術(shù)期易出現(xiàn)肺部感染和心腦血管意外；4）白內(nèi)障行人工晶體植入，對感染控制要求比一般手術(shù)更嚴格。研究［9－10］表明，造成眼部手術(shù)感染的因素為手術(shù)室人員及物品的接觸污染、患者自身感染以及手術(shù)室空氣污染。因此，要求術(shù)中直接參與手術(shù)的護士近期不能有明顯感染灶或潛在感染灶，并需嚴格遵守手術(shù)室消毒技術(shù)規(guī)程；眼科手術(shù)均在符合內(nèi)植物手術(shù)條件的專用百級層流手術(shù)間進行。劉魯霞等［11］發(fā)現(xiàn)，眼科手術(shù)使用的散瞳劑和表面麻醉藥瓶口24h后即會形成較多細菌，故我科手術(shù)間會每日清理開封未使用完畢的散瞳藥及表面麻醉藥。此外，要求所有參與手術(shù)人員每臺手術(shù)均重新刷手，所有護理操作前后及時洗手，防止交叉感染及接觸感染。

3.3 預見性思維

定期對護士進行思想教育，強調(diào)眼科手術(shù)的重要性及術(shù)后并發(fā)癥的危險因素。使用預見性思維［12］，時刻準備急救，以便及時發(fā)現(xiàn)各種意外，為手術(shù)及時搶救爭取最佳時機。

綜上所述，高齡DC患者實施預見性護理，使護理工作由被動轉(zhuǎn)為主動，讓護理和醫(yī)療同步，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，調(diào)動了護士積極性，和諧了醫(yī)患和護患關(guān)系，提高了患者滿意度。

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