單雙雙

商丘市第三人民醫(yī)院病案室 476000

加強病案管理 提高醫(yī)療質(zhì)量

單雙雙

商丘市第三人民醫(yī)院病案室 476000

隨著衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，提高醫(yī)療工作質(zhì)量已成為當(dāng)前的首要任務(wù)，病案質(zhì)量集中反映一所醫(yī)院的基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療水平的高低、同時也反映出臨床醫(yī)師的醫(yī)療業(yè)務(wù)水平和業(yè)務(wù)素質(zhì)。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療服務(wù)的效果，是醫(yī)院各個環(huán)節(jié)質(zhì)量的綜合反映，是醫(yī)院各項管理工作的出發(fā)點，加強病案管理提高醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的一項不可忽視的重要工作。

一、建立質(zhì)量控制組織，制定相對穩(wěn)定的標(biāo)準(zhǔn)

1、病案質(zhì)量的高低將是衡量醫(yī)院管理水平和技術(shù)水平的主要標(biāo)志。為此，我院成立了醫(yī)院病案管理委員會，在醫(yī)務(wù)科和護理部的直接領(lǐng)導(dǎo)下，檢查全院出院病歷的醫(yī)療護理書寫質(zhì)量情況，發(fā)現(xiàn)問題及時提出修改意見。通過病歷的內(nèi)涵監(jiān)測，可以及時發(fā)現(xiàn)臨床工作中存在的不足，為醫(yī)院管理起到導(dǎo)向作用。

2、我院病案管理組都是從事多年臨床工作的科主任、老專家、主管護師，有豐富的臨床經(jīng)驗和醫(yī)學(xué)理論知識，質(zhì)量控制組在醫(yī)務(wù)科和護理部的直接領(lǐng)導(dǎo)下工作，具體檢查全院出院病歷的醫(yī)療、護理文書的書寫質(zhì)量情況，發(fā)現(xiàn)問題及時提出修改意見。

3、為了使病歷書寫規(guī)范化，檢查的標(biāo)準(zhǔn)按照河南省衛(wèi)生制定的《綜

合醫(yī)院住院病人疾病診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)》和《住院病案質(zhì)量評審表》檢合醫(yī)查記分和展覽病案，按照河南省衛(wèi)生廳制定的《病案書寫規(guī)范》的書寫病案，按照《規(guī)范》出題，定期讓住院醫(yī)師參加試題答卷和病案書寫競賽。

4、按照《醫(yī)院分級管理等級評審》要求從“三基三嚴(yán)”做起，加強醫(yī)護人員基礎(chǔ)理論，基本知識和基本技能的掌握，讓各級醫(yī)護人員認(rèn)識提高醫(yī)療質(zhì)量。為了使出院病歷護理文書每項份都達到合格標(biāo)準(zhǔn)，我院以《基礎(chǔ)護理學(xué)》和《河南省病案書寫規(guī)范》為依據(jù)，書寫標(biāo)準(zhǔn)做到全院護理文件書寫統(tǒng)一。

二、嚴(yán)把病案質(zhì)量關(guān)，定期開展病案展覽

加強培訓(xùn)管理，組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)，開展評比活動。病案質(zhì)量控制組采取定期評審和不定期隨機抽查形式對每份出院病案實施全面評價，對缺陷病案進行登記反饋，綜合分析處理，督促改進，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

1、三級檢查制度是提高病案質(zhì)量的有效方法，我院以《住院病案質(zhì)量評審表》為依據(jù)，對每份病歷實行三級檢查質(zhì)控。首先自查，經(jīng)治醫(yī)師要在書寫過程中把好質(zhì)量關(guān)，每完成一項病歷內(nèi)容都要在病歷質(zhì)量評審表相應(yīng)條款中標(biāo)出，當(dāng)病人出院病歷終結(jié)時經(jīng)治醫(yī)師還要按照評審表逐項自查評分。其次科查，由各科室病案質(zhì)量控制小組的科主任負責(zé)，在病歷送交病案室前，對每份病歷進行認(rèn)真的檢查，修改并簽字，未達到甲級標(biāo)準(zhǔn)的不送交病案室，并將檢查結(jié)果填寫在評審中“科評”欄內(nèi)。最后院查，由院病案質(zhì)量檢查小組抽調(diào)的專人負責(zé)，對科查結(jié)果進行審查，并實行院級把關(guān)，如發(fā)現(xiàn)問題及時通知科室及本人到病案室進行修改，保證終末質(zhì)量達標(biāo)。同時將院查結(jié)果填寫在“院評”欄內(nèi)并簽名。

2、定期舉辦病案展覽，我院每年舉辦一次病案展覽，根據(jù)平時積累的資料，選擇有代表性和有共性的病案參展，將展覽的病歷分為甲、乙、丙級，展覽結(jié)果以信息簡報的行式通報全院，對病案質(zhì)量好的科室和個人給予表彰和獎勵，并將病案質(zhì)量檢查成績登記存檔，作為考核科室及個人業(yè)務(wù)情況的原始依據(jù)及培養(yǎng)獎勵個人的記錄。在此基礎(chǔ)上還明確規(guī)定了對丙級病案退回科室限期修改和扣除當(dāng)季部分獎金，以保證病案質(zhì)量的完整性和準(zhǔn)確性。

三、提高病案質(zhì)量提高學(xué)術(shù)水平

現(xiàn)在有的病案記錄內(nèi)容有的不夠詳盡，有些有價值的東西并沒有記錄上去，無法滿足醫(yī)生科研方面的需要，可利用價值不高。所以，應(yīng)加強年輕醫(yī)生、進修醫(yī)生的崗前培訓(xùn)，加強病案質(zhì)量的管理意識，

增強每一個的病案質(zhì)量觀念，寫好病歷是學(xué)會臨床思維診斷技術(shù)的重要途徑，寫好病歷的同時也鍛煉了自己的獨立思考、處理工作的能力，為今后工作打下良好的基礎(chǔ)。

1、加強病案管理，提高醫(yī)療質(zhì)量。我院對新的住院醫(yī)師、進修、實習(xí)醫(yī)師進行規(guī)范化、制度化的崗前培訓(xùn)。首先掌握病案書寫及評分標(biāo)準(zhǔn)，其次學(xué)習(xí)并了解國際疾病分類ICD-10及手術(shù)操作分類原則以及臨床診斷聯(lián)系。而后進行病案書寫、病案評審及國際疾病分類ICD-10及手術(shù)操作分類的測試，合格人準(zhǔn)許進入臨床工作

2、質(zhì)控科定期組織常規(guī)病歷書寫診斷、治療措施、國際疾病分類ICD-10及手術(shù)操作分類考試，要求科室主任（副主任）醫(yī)師每周大查房一次。

3、對醫(yī)技科室檢查及報告質(zhì)量控制，并制定醫(yī)學(xué)檢查報告規(guī)范，如：預(yù)約時間、報告時間、報告內(nèi)容、報告結(jié)論等。

4、建立醫(yī)技科室技師、主管技師、主任（副主任）三級負責(zé)制，每月應(yīng)對疑難、危重、搶救、死亡、科研等病例報告質(zhì)量進行追綜檢查報告結(jié)論與臨床診斷的符合率。

四、提高病案管理人員素質(zhì)是加強病案質(zhì)量管理的重要因素

病案管理是一門涉及多學(xué)科的邊緣學(xué)科，而不是簡單保管、裝訂、它必須采取一系列的科學(xué)方法對病案的各種醫(yī)療信息進行處理，進行ICD的編碼、索引、輸入微機、歸檔，才能保證滿足臨床科教的需要，只有通過科學(xué)的整理才能使病案保持完整性，才能為醫(yī)、教、研服務(wù)，才能具有利用和保存價值。因此，病案管理人員必須具備醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，接受國內(nèi)外有關(guān)病案管理的新理論、新技術(shù)、新經(jīng)驗、拓寬知識面、不斷提高自身素質(zhì)，以適應(yīng)醫(yī)院科學(xué)管理的需要。

1、我院病案工作人員在工作中及時反饋病案書寫質(zhì)量中存在的問題，如：沒有明確診斷或主要診斷與其它診斷順序顛倒、首頁填寫缺項、損傷中毒外部原因不明、出院記錄、手術(shù)記錄不及時完成，這些問題在很大程度上影響了原始資料作為法律信據(jù)的可靠性。

2、我院病案室定期對國際疾病分類ICD-10編碼及手術(shù)操作分類編碼進行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與討論，對工作中遇到的疑難編碼大家共同分析商榷、工作中所積累的經(jīng)驗、心得與體會與大家分享。

通過加強病案管理提高醫(yī)療質(zhì)量的重要措施，使病案管理工作走上了規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的軌道，為提高醫(yī)療質(zhì)量打下了堅實的基礎(chǔ)。今后，我院會繼續(xù)努力加強對醫(yī)療過程質(zhì)量檢查的要求，強調(diào)病案質(zhì)量檢查中的診斷、治療、護理等方面的內(nèi)在質(zhì)量，把我院的病案質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量提高到新和水平。