單雙雙

商丘市第三人民醫(yī)院病案室 476000

加強(qiáng)病案管理 提高醫(yī)療質(zhì)量

單雙雙

商丘市第三人民醫(yī)院病案室 476000

隨著衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，提高醫(yī)療工作質(zhì)量已成為當(dāng)前的首要任務(wù)，病案質(zhì)量集中反映一所醫(yī)院的基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療水平的高低、同時(shí)也反映出臨床醫(yī)師的醫(yī)療業(yè)務(wù)水平和業(yè)務(wù)素質(zhì)。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療服務(wù)的效果，是醫(yī)院各個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量的綜合反映，是醫(yī)院各項(xiàng)管理工作的出發(fā)點(diǎn)，加強(qiáng)病案管理提高醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的一項(xiàng)不可忽視的重要工作。

一、建立質(zhì)量控制組織，制定相對(duì)穩(wěn)定的標(biāo)準(zhǔn)

1、病案質(zhì)量的高低將是衡量醫(yī)院管理水平和技術(shù)水平的主要標(biāo)志。為此，我院成立了醫(yī)院病案管理委員會(huì)，在醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部的直接領(lǐng)導(dǎo)下，檢查全院出院病歷的醫(yī)療護(hù)理書寫質(zhì)量情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)提出修改意見。通過病歷的內(nèi)涵監(jiān)測(cè)，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床工作中存在的不足，為醫(yī)院管理起到導(dǎo)向作用。

2、我院病案管理組都是從事多年臨床工作的科主任、老專家、主管護(hù)師，有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，質(zhì)量控制組在醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部的直接領(lǐng)導(dǎo)下工作，具體檢查全院出院病歷的醫(yī)療、護(hù)理文書的書寫質(zhì)量情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)提出修改意見。

3、為了使病歷書寫規(guī)范化，檢查的標(biāo)準(zhǔn)按照河南省衛(wèi)生制定的《綜

合醫(yī)院住院病人疾病診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》和《住院病案質(zhì)量評(píng)審表》檢合醫(yī)查記分和展覽病案，按照河南省衛(wèi)生廳制定的《病案書寫規(guī)范》的書寫病案，按照《規(guī)范》出題，定期讓住院醫(yī)師參加試題答卷和病案書寫競(jìng)賽。

4、按照《醫(yī)院分級(jí)管理等級(jí)評(píng)審》要求從“三基三嚴(yán)”做起，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員基礎(chǔ)理論，基本知識(shí)和基本技能的掌握，讓各級(jí)醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識(shí)提高醫(yī)療質(zhì)量。為了使出院病歷護(hù)理文書每項(xiàng)份都達(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn)，我院以《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》和《河南省病案書寫規(guī)范》為依據(jù)，書寫標(biāo)準(zhǔn)做到全院護(hù)理文件書寫統(tǒng)一。

二、嚴(yán)把病案質(zhì)量關(guān)，定期開展病案展覽

加強(qiáng)培訓(xùn)管理，組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)，開展評(píng)比活動(dòng)。病案質(zhì)量控制組采取定期評(píng)審和不定期隨機(jī)抽查形式對(duì)每份出院病案實(shí)施全面評(píng)價(jià)，對(duì)缺陷病案進(jìn)行登記反饋，綜合分析處理，督促改進(jìn)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

1、三級(jí)檢查制度是提高病案質(zhì)量的有效方法，我院以《住院病案質(zhì)量評(píng)審表》為依據(jù)，對(duì)每份病歷實(shí)行三級(jí)檢查質(zhì)控。首先自查，經(jīng)治醫(yī)師要在書寫過程中把好質(zhì)量關(guān)，每完成一項(xiàng)病歷內(nèi)容都要在病歷質(zhì)量評(píng)審表相應(yīng)條款中標(biāo)出，當(dāng)病人出院病歷終結(jié)時(shí)經(jīng)治醫(yī)師還要按照評(píng)審表逐項(xiàng)自查評(píng)分。其次科查，由各科室病案質(zhì)量控制小組的科主任負(fù)責(zé)，在病歷送交病案室前，對(duì)每份病歷進(jìn)行認(rèn)真的檢查，修改并簽字，未達(dá)到甲級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的不送交病案室，并將檢查結(jié)果填寫在評(píng)審中“科評(píng)”欄內(nèi)。最后院查，由院病案質(zhì)量檢查小組抽調(diào)的專人負(fù)責(zé)，對(duì)科查結(jié)果進(jìn)行審查，并實(shí)行院級(jí)把關(guān)，如發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通知科室及本人到病案室進(jìn)行修改，保證終末質(zhì)量達(dá)標(biāo)。同時(shí)將院查結(jié)果填寫在“院評(píng)”欄內(nèi)并簽名。

2、定期舉辦病案展覽，我院每年舉辦一次病案展覽，根據(jù)平時(shí)積累的資料，選擇有代表性和有共性的病案參展，將展覽的病歷分為甲、乙、丙級(jí)，展覽結(jié)果以信息簡(jiǎn)報(bào)的行式通報(bào)全院，對(duì)病案質(zhì)量好的科室和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，并將病案質(zhì)量檢查成績(jī)登記存檔，作為考核科室及個(gè)人業(yè)務(wù)情況的原始依據(jù)及培養(yǎng)獎(jiǎng)勵(lì)個(gè)人的記錄。在此基礎(chǔ)上還明確規(guī)定了對(duì)丙級(jí)病案退回科室限期修改和扣除當(dāng)季部分獎(jiǎng)金，以保證病案質(zhì)量的完整性和準(zhǔn)確性。

三、提高病案質(zhì)量提高學(xué)術(shù)水平

現(xiàn)在有的病案記錄內(nèi)容有的不夠詳盡，有些有價(jià)值的東西并沒有記錄上去，無法滿足醫(yī)生科研方面的需要，可利用價(jià)值不高。所以，應(yīng)加強(qiáng)年輕醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生的崗前培訓(xùn)，加強(qiáng)病案質(zhì)量的管理意識(shí)，

增強(qiáng)每一個(gè)的病案質(zhì)量觀念，寫好病歷是學(xué)會(huì)臨床思維診斷技術(shù)的重要途徑，寫好病歷的同時(shí)也鍛煉了自己的獨(dú)立思考、處理工作的能力，為今后工作打下良好的基礎(chǔ)。

1、加強(qiáng)病案管理，提高醫(yī)療質(zhì)量。我院對(duì)新的住院醫(yī)師、進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化、制度化的崗前培訓(xùn)。首先掌握病案書寫及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，其次學(xué)習(xí)并了解國際疾病分類ICD-10及手術(shù)操作分類原則以及臨床診斷聯(lián)系。而后進(jìn)行病案書寫、病案評(píng)審及國際疾病分類ICD-10及手術(shù)操作分類的測(cè)試，合格人準(zhǔn)許進(jìn)入臨床工作

2、質(zhì)控科定期組織常規(guī)病歷書寫診斷、治療措施、國際疾病分類ICD-10及手術(shù)操作分類考試，要求科室主任（副主任）醫(yī)師每周大查房一次。

3、對(duì)醫(yī)技科室檢查及報(bào)告質(zhì)量控制，并制定醫(yī)學(xué)檢查報(bào)告規(guī)范，如：預(yù)約時(shí)間、報(bào)告時(shí)間、報(bào)告內(nèi)容、報(bào)告結(jié)論等。

4、建立醫(yī)技科室技師、主管技師、主任（副主任）三級(jí)負(fù)責(zé)制，每月應(yīng)對(duì)疑難、危重、搶救、死亡、科研等病例報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行追綜檢查報(bào)告結(jié)論與臨床診斷的符合率。

四、提高病案管理人員素質(zhì)是加強(qiáng)病案質(zhì)量管理的重要因素

病案管理是一門涉及多學(xué)科的邊緣學(xué)科，而不是簡(jiǎn)單保管、裝訂、它必須采取一系列的科學(xué)方法對(duì)病案的各種醫(yī)療信息進(jìn)行處理，進(jìn)行ICD的編碼、索引、輸入微機(jī)、歸檔，才能保證滿足臨床科教的需要，只有通過科學(xué)的整理才能使病案保持完整性，才能為醫(yī)、教、研服務(wù)，才能具有利用和保存價(jià)值。因此，病案管理人員必須具備醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，接受國內(nèi)外有關(guān)病案管理的新理論、新技術(shù)、新經(jīng)驗(yàn)、拓寬知識(shí)面、不斷提高自身素質(zhì)，以適應(yīng)醫(yī)院科學(xué)管理的需要。

1、我院病案工作人員在工作中及時(shí)反饋病案書寫質(zhì)量中存在的問題，如：沒有明確診斷或主要診斷與其它診斷順序顛倒、首頁填寫缺項(xiàng)、損傷中毒外部原因不明、出院記錄、手術(shù)記錄不及時(shí)完成，這些問題在很大程度上影響了原始資料作為法律信據(jù)的可靠性。

2、我院病案室定期對(duì)國際疾病分類ICD-10編碼及手術(shù)操作分類編碼進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與討論，對(duì)工作中遇到的疑難編碼大家共同分析商榷、工作中所積累的經(jīng)驗(yàn)、心得與體會(huì)與大家分享。

通過加強(qiáng)病案管理提高醫(yī)療質(zhì)量的重要措施，使病案管理工作走上了規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的軌道，為提高醫(yī)療質(zhì)量打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。今后，我院會(huì)繼續(xù)努力加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療過程質(zhì)量檢查的要求，強(qiáng)調(diào)病案質(zhì)量檢查中的診斷、治療、護(hù)理等方面的內(nèi)在質(zhì)量，把我院的病案質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量提高到新和水平。