江西豐城礦務(wù)局總醫(yī)院外二科(331141)曾永平 王其湧 熊少華

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床上最常見的上肢骨折，約占全身骨折的1/7，尤其是老年女性橈骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)疏松，骨折率較高。因?yàn)槲挥谕箨P(guān)節(jié)的功能區(qū)，所以一旦治療不當(dāng)，會(huì)出現(xiàn)很多的并發(fā)癥如創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵直、畸形愈合等，腕關(guān)節(jié)的功能將會(huì)受到嚴(yán)重影響。穩(wěn)定的復(fù)位固定方式可明顯降低畸形愈合率和腕關(guān)節(jié)功能障礙發(fā)生率。對(duì)在本院自2005年1月至2014年12月就診的120例CooneyⅣ型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，隨機(jī)分為3組，每組各隨機(jī)選擇40例，分別采用手法復(fù)位石膏外固定法和切開復(fù)位“T”型鋼板內(nèi)固定法以及有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架法三種治療，現(xiàn)將不同治療方法的臨床療效進(jìn)行對(duì)比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取在我院就診按Cooney分型均為單側(cè)Ⅳ型的不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折的患者總共120例，都是屬于創(chuàng)傷閉合性粉碎形骨折。其中男51例，女69例;年齡為21～78歲，平均年齡為61.3歲;平均身高165.2cm，平均體重56.6kg。受傷的原因中滑跌致傷68例，高處摔傷18例，28例是車禍導(dǎo)致的，6例是由于腕部砸傷的。所有患者隨機(jī)分成手法復(fù)位石膏外固定組40例;切開復(fù)位“T”型鋼板內(nèi)固定治療組40例;有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架組40例。各組患者的性別、身高、體重、年齡、職業(yè)等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 臨床橈骨遠(yuǎn)端骨折Cooney分型分類方法［1］Ⅰ型，關(guān)節(jié)外骨折，無(wú)移位;Ⅱ型，關(guān)節(jié)外骨折，有移位;Ⅲ型，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，無(wú)移位;Ⅳ型，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，有移位。

1.3 治療方法

1.3.1 切開復(fù)位“T”型鋼板內(nèi)固定組 患肢采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉手段成功后，患者取仰臥位，主要從患者橈骨遠(yuǎn)端的背側(cè)入路，對(duì)于向掌側(cè)方向骨折的患者則采取橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)入路。而后行手法復(fù)位，牽引，恢復(fù)橈骨長(zhǎng)度以及橈骨力線，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整、掌傾角和尺偏角后，借助T型鋼板的螺釘進(jìn)行內(nèi)固定。對(duì)于固定效果不好的患者采用石膏托位外固定1～2周，術(shù)后早期即可逐漸進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挕?/p>

1.3.2 有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架固定組 患者取仰臥位，采取上述臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉方法，麻醉成功后，先行手法牽引復(fù)位，將患者安放在“C”型臂X線光透視機(jī)手術(shù)臺(tái)面上，顯示骨折對(duì)位對(duì)線良好后，行克氏針內(nèi)固定以維持骨折復(fù)位的位置，然后安裝單臂外固定支架固定。固定4～5周后，松開外固定支架的活動(dòng)裝置，拔除克氏針，進(jìn)行腕關(guān)節(jié)的功能鍛煉6周后去除外固定支架，根據(jù)骨折愈合情況早期加強(qiáng)功能鍛煉。

1.3.3 手法復(fù)位石膏外固定組 患側(cè)上肢局部麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉成功下進(jìn)行閉合的手法復(fù)位?；颊呷⊙雠P位，術(shù)者立于患側(cè)，與助手分別握患肢腕部和肘部作持續(xù)牽引，牽引5～6分鐘后，術(shù)者按照患者不同的骨折位移方向迅速作相反方向復(fù)位，透視顯示復(fù)位成功后，行石膏外固定，開始使用石膏夾板將患者的腕關(guān)節(jié)固定在背伸位或者掌屈位2周，而后調(diào)整石膏夾板固定于中立位3～4周后去除石膏。去除外固定后進(jìn)行功能鍛煉，復(fù)位后立即開始掌指、指間關(guān)節(jié)的功能訓(xùn)練。治療中注意觀察患肢末梢血循環(huán)及感覺(jué)運(yùn)動(dòng)情況，定期進(jìn)行X線復(fù)查。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)判 所有患者參照橈骨遠(yuǎn)端骨折腕關(guān)節(jié)復(fù)位解剖標(biāo)準(zhǔn)［2］(見表1)和腕部功能活動(dòng)等進(jìn)行綜合評(píng)分。優(yōu)秀:局部無(wú)疼痛、活動(dòng)不受限、功能無(wú)損傷，能參加正常工作，解剖復(fù)位為極好;良好:局部偶爾疼痛、劇烈活動(dòng)受限、輕微功能損害，能參加正常工作，解剖復(fù)位為好;中等:局部經(jīng)常疼痛、勞累后加劇，功能減弱，工作輕度受限，只能參加一般性工作，解剖復(fù)位為一般;較差:局部疼痛明顯而持續(xù)、功能明顯減弱，從事正常工作勞動(dòng)受限，解剖復(fù)位為差。優(yōu)良率=(“優(yōu)秀”例數(shù)+“良好”例數(shù))/每組總例數(shù)×100%。

表1 橈骨遠(yuǎn)端骨折腕關(guān)節(jié)復(fù)位解剖標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

所有患者均進(jìn)行術(shù)后隨訪，隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，平均17個(gè)月。X線片示骨折全部在10個(gè)月內(nèi)愈合。觀察三組腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限、前臂旋轉(zhuǎn)受限及外觀畸形愈合出現(xiàn)情況，根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床綜合評(píng)定，發(fā)現(xiàn)三種治療方法中，切開復(fù)位“T”型鋼板內(nèi)固定法和有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架法的優(yōu)良率較高，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及骨折畸形等后遺癥小。而石膏外固定法治療的優(yōu)良率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于前兩組。具體結(jié)果見表2。

表2 三種不同治療方法臨床療效比較(n/%)

4 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折為臨床上骨科常見骨折，老年人群多伴有骨質(zhì)疏松癥，輕微外傷便可引起橈骨遠(yuǎn)端骨折。對(duì)于穩(wěn)定骨折采用傳統(tǒng)的手法復(fù)位石膏外固定的方法治療?？色@得滿意療效，但對(duì)于不穩(wěn)定的CooneyIV型骨折關(guān)節(jié)面破壞嚴(yán)重、穩(wěn)定性差以及關(guān)節(jié)面的塌陷，采用非手術(shù)治療很難糾正腕關(guān)節(jié)橈骨遠(yuǎn)端結(jié)構(gòu)的改變，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)應(yīng)力增加、發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨折再移位等，特別是橈骨短縮移位等最終導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)及前臂的功能障礙。有些骨折即便手法復(fù)位后，也由于沒(méi)有可靠的骨性支撐，不能提供持續(xù)有效的對(duì)抗肌肉的牽拉作用下而發(fā)生再移位［3］。所以，目前國(guó)內(nèi)主要采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定或者有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架兩種治療手段對(duì)不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行治療。切開復(fù)位“T”形鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，可維持力線，恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，可以達(dá)到良好的解剖復(fù)位，特別是恢復(fù)橈骨長(zhǎng)度，維持骨折處的牢靠穩(wěn)定，從而促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，對(duì)患肢功能鍛煉影響小，骨折愈合及術(shù)后功能恢復(fù)可同時(shí)進(jìn)行，以期獲得最好的關(guān)節(jié)功能，患者術(shù)后疼痛感弱［4］。而有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折較為適用，有限內(nèi)固定有助于關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，維持其穩(wěn)定性，不易出現(xiàn)關(guān)節(jié)面復(fù)位后再丟失現(xiàn)象［5］，對(duì)于開放性骨折有利于避免感染，促進(jìn)傷口愈合，而且有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架法的費(fèi)用較低，手術(shù)對(duì)患者的損害也較小，可以通過(guò)臨床的器械對(duì)患者的骨折的愈合進(jìn)行密切的監(jiān)督，觀察傷口及傷肢便利［6］。

本觀察研究證明，對(duì)橈骨遠(yuǎn)端CooneyIV型骨折采用切開復(fù)位“T”型鋼板內(nèi)固定法和有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架法治療后的優(yōu)良率較高，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及骨折畸形等后遺癥小;而手法復(fù)位石膏外固定法雖然有一定的療效，但愈合后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較差，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率較高。

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