殷德榮 吳佩宏

1467例膽總管結(jié)石行ERCP/EST的臨床療效分析

殷德榮 吳佩宏

目的探討膽總管結(jié)石行ERCP/EST的臨床療效，重點(diǎn)分析了并發(fā)癥發(fā)生情況和術(shù)后腹痛評價(jià)與處理情況。方法選擇在2000年8月至2014年8月我院進(jìn)行診治的1 467例膽總管結(jié)石患者，所有患者都采用ERCP/EST手術(shù)治療。結(jié)果其中確診膽總管結(jié)石患者1 467例，采用ERCP/EST手術(shù)治療順利取出結(jié)石1 420例。平均手術(shù)時(shí)間為（41.29±19.78）min，術(shù)后住院時(shí)間為（8.84±2.11）d，住院費(fèi)用為（4 641.5±1 012.3）元。術(shù)后患者并發(fā)癥中高淀粉酶血癥69例；急性胰腺炎13例；消化道大出血（＞800 mL）4例；膽道感染2例；穿孔4例；碎石網(wǎng)籃滯留1例；手術(shù)中導(dǎo)絲斷裂遺留胰管內(nèi)1例。所有并發(fā)癥都對癥處理后好轉(zhuǎn)。所有患者術(shù)后24 h與72 h的疼痛評分明顯低于術(shù)前，同時(shí)術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的疼痛評分對比差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論ERCP/EST在治療膽總管結(jié)石中具有微創(chuàng)高效的優(yōu)點(diǎn)，但是仍然存在一定的并發(fā)癥，要積極進(jìn)行預(yù)防與處理。

膽總管結(jié)石；ERCP/EST；并發(fā)癥；疼痛

膽總管結(jié)石是臨床上的常見疾病。既往膽總管結(jié)石多需要開腹取石治療，對于患者的創(chuàng)傷比較大，術(shù)后恢復(fù)也比較慢[1-2]。當(dāng)前隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP），經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopicsphincterotomy,EST）已得到廣泛應(yīng)用，其是一種安全、有效的微創(chuàng)診療技術(shù)，使大多數(shù)膽總管結(jié)石患者免受開腹之苦，可通過內(nèi)鏡技術(shù)達(dá)到微創(chuàng)治療的目的，但是術(shù)中術(shù)后仍存在一定的并發(fā)癥[3-4]。ERCP/ EST術(shù)后并發(fā)癥的種類比較多，其中比較常見的為高淀粉酶血癥、急性胰腺炎、膽管炎、出血、穿孔等[5]。目前ERCP/EST并發(fā)癥的預(yù)防措施主要包括藥物應(yīng)用、改善操作技術(shù)、保證膽汁/胰液引流通暢等方面，藥物方面研究較多，但是預(yù)后效果不一，特別是一些并發(fā)癥的發(fā)生與患者本身有關(guān)，即僅靠提高手術(shù)技能并不能杜絕胰腺炎的發(fā)生[6-7]。本文具體探討了膽總管結(jié)石行ERCP/EST的臨床療效，重點(diǎn)分析了并發(fā)癥發(fā)生情況和術(shù)后腹痛評價(jià)與處理情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

一、研究對象

2000年8月至2014年8月選擇在我院進(jìn)行診治的1 467例膽總管結(jié)石患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合ERCP及EST確診膽總管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；年齡＞18歲，＜75歲；男女不限；患者術(shù)前血清淀粉酶、電解質(zhì)在正常范圍內(nèi)，已獲患者知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作者；嚴(yán)重的心、肝、腎異常者；經(jīng)ERCP造影檢查無結(jié)石者。

其中順利取出結(jié)石并用球囊清理膽道完成手術(shù)者1 420例，另有47例膽管結(jié)石因結(jié)石巨大或其他原因未能取出結(jié)石轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。其中男693例，女727例；年齡最小19歲，最大74歲，平均年齡（56.43±10.28）歲；結(jié)石最多10余枚，最少1枚，平均為（3.65±0.78）個(gè)。

二、治療方法

所有患者都采用ERCP/EST手術(shù)治療，患者采用左側(cè)俯臥位，經(jīng)口插入十二指腸鏡到胃腔、十二指腸，進(jìn)行鏡下觀察。根據(jù)乳頭開口進(jìn)行插管造影，了解結(jié)石的造影下密度情況，包括結(jié)石在膽管內(nèi)的位置、數(shù)目及大小，切開Oddi括約肌。即給予內(nèi)鏡下十二指腸大乳頭括約肌切開術(shù)（EST），使用取石籃網(wǎng)取石；如果結(jié)石無法用取石籃取出，則用機(jī)械碎石器行碎石術(shù)，再將結(jié)石取出。所有患者術(shù)后給予禁食、禁水以及補(bǔ)液支持治療，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，合理進(jìn)行飲食與功能鍛煉。

三、觀察指標(biāo)

1.圍手術(shù)指標(biāo)觀察

觀察手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除成功率、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、住院費(fèi)用等。

2.術(shù)后并發(fā)癥調(diào)查

所有患者在術(shù)后進(jìn)行并發(fā)癥的調(diào)查，包括急性胰腺炎、消化道出血、膽道感染、穿孔等，按各自診斷標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)發(fā)現(xiàn)給予處理。

3.疼痛調(diào)查

所有患者于術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后72 h采用疼痛評分量表（VAS）進(jìn)行調(diào)查，分值區(qū)間范圍為0～10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越重。

四、統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、圍手術(shù)指標(biāo)

所有患者都順利完成手術(shù)，結(jié)石都清除完畢。平均手術(shù)時(shí)間為（41.29±19.78）min，術(shù)后住院時(shí)間為（8.84±2.11）d，住院費(fèi)用為（4 641.5±1 012.3）元。

二、并發(fā)癥

經(jīng)過觀察，并發(fā)癥中高淀粉酶血癥69例，發(fā)生率4.86%；急性胰腺炎13例，發(fā)生率為0.92%；消化道大出血（＞800 mL）為4例，發(fā)生率為0.28%；膽道感染2例，發(fā)生率為0.14%；穿孔4例，發(fā)生率為0.28%；碎石網(wǎng)籃滯留1例，為使用碎石網(wǎng)籃取石時(shí)發(fā)生取石網(wǎng)籃斷裂轉(zhuǎn)急診手術(shù)治療，發(fā)生率為0.07%；發(fā)生手術(shù)中導(dǎo)絲斷裂遺留胰管內(nèi)1例，發(fā)生率為0.07%。所有并發(fā)癥都對癥處理后好轉(zhuǎn)。

三、疼痛對比

經(jīng)過調(diào)查，所有患者術(shù)后24 h與72 h的疼痛評分明顯低于術(shù)前，同時(shí)術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的疼痛評分對比差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

討論

膽總管結(jié)石臨床上比較常見，但是其病因和形成機(jī)制尚未完全明了，當(dāng)前研究認(rèn)為結(jié)石的生成與膽道感染、膽汁淤滯、膽道寄生蟲病有密切關(guān)系[8]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，ERCP因其微創(chuàng)、有效、安全而成為治療膽總管結(jié)石的主要措施，并得到廣泛的應(yīng)用[9]。ERCP技術(shù)就是通過口腔將十二指腸鏡插至十二指腸降部，經(jīng)十二指腸乳頭進(jìn)入膽管、胰管進(jìn)行造影的技術(shù)[10]。而EST為治療膽總管結(jié)石非常簡便的方法，其成功率已達(dá)90%以上，不過熟練掌握ERCP是行EST的先決條件。本文所有患者都順利完成手術(shù)，結(jié)石都清除完畢。平均手術(shù)時(shí)間為（41.29±19.78）min，術(shù)后住院時(shí)間為（8.84±2.11）d，住院費(fèi)用為（4 641.5±1 012.3）元。

表1 術(shù)前與術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評分對比（x±s，分）

由于ERCP的廣泛開展及EST適應(yīng)癥的不斷擴(kuò)大，其并發(fā)癥的發(fā)生率也有不同程度的增加。急性胰腺炎是ERCP/ EST術(shù)后最常見的并發(fā)癥，多是由于胰腺實(shí)質(zhì)損傷引起的，而反復(fù)的胰管顯影導(dǎo)致胰管壓力過高損害了胰管和腺泡上皮細(xì)胞，從而引發(fā)胰腺炎[11-12]。消化道出血在臨床上比較常見，比如行EST時(shí)若切開長度＞1 cm，易導(dǎo)致大出血。而患者如果凝血功能差、血小板減少、合并糖尿病、高血壓病等，也容易發(fā)生出血[13]。膽道感染也是ERCP/EST術(shù)后常見嚴(yán)重并發(fā)癥，可能與原有膽囊炎、膽管炎、術(shù)中高壓注射造影劑等有關(guān)。若膽道內(nèi)的屏障機(jī)制被破壞，細(xì)菌感染、膽管內(nèi)壓升高或手術(shù)損傷易致穿孔的發(fā)生[14]。本文術(shù)后并發(fā)癥中高淀粉酶血癥69例；急性胰腺炎13例；消化道大出血（＞800 mL）4例；膽道感染2例；穿孔3例；碎石網(wǎng)籃滯留1例；手術(shù)中導(dǎo)絲斷裂遺留胰管內(nèi)1例。所有并發(fā)癥都對癥處理后好轉(zhuǎn)。比如結(jié)石太硬可導(dǎo)致碎石網(wǎng)籃被掐斷，不得不絞斷碎石網(wǎng)籃讓碎石網(wǎng)籃留在患者消化道內(nèi)轉(zhuǎn)手術(shù)治療。急性胰腺炎主要在于Oddi′s括約肌處起到支撐作用，可減輕各種原因?qū)е碌腛ddi′s括約肌水腫或痙攣，通暢引流膽汁和胰液，減少并發(fā)癥的發(fā)生[15]。而在并發(fā)癥的預(yù)防中，要積極糾正凝血功能障礙，使患者能較好的耐受手術(shù)；術(shù)中少量出血可用電刀燒灼或局部噴灑止血藥物；若出現(xiàn)嚴(yán)重的大出血、穿孔等并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。術(shù)中應(yīng)注意遵守操作規(guī)范及原則，取盡結(jié)石[16-17]。所有患者術(shù)后24 h與72 h的疼痛評分明顯低于術(shù)前，術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的疼痛評分對比差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。主要在于ERCP/EST能有效緩解患者的疼痛。

總之，ERCP/EST在治療膽總管結(jié)石中具有微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，但有一定的并發(fā)癥，要積極進(jìn)行預(yù)防與處理。特別是對于開始進(jìn)行這項(xiàng)技術(shù)的醫(yī)院，應(yīng)選派有較好內(nèi)鏡基礎(chǔ)的醫(yī)師外出學(xué)習(xí)，由造影和取小結(jié)石開始，循序漸進(jìn)，不斷提高，如果有500例以上的取石經(jīng)歷，就能夠很好的開展好這項(xiàng)技術(shù)。

1Itoi T,Ishij K,Sofuni A,et al.Long-and short-type double-balloon enteroscopy-assisted therapeutic ERCP for intact papilla in patients with a Roux-en-Y anastomosis.surg Endosc,2011,25(3): 713-721.

2張迎春,麻樹人,楊卓,等.經(jīng)腹壁空腸造瘺行ERCP在消化道重建患者中的臨床應(yīng)用.中華消化內(nèi)鏡雜志,2014,31(1):33-36.

3鄒瑞,楊玉龍,祁春春,等.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影取石術(shù)與開腹手術(shù)治療膽總管結(jié)石的療效對比研究.中華普通外科雜志,2014,29 (11):857-859.

4康生朝,吳漢平,賀月,等.內(nèi)鏡對膽石癥術(shù)后患者的診斷和治療價(jià)值.西北國防醫(yī)學(xué)雜志,2009,30(6):432-434.

5Hu B,Gao DJ,Yu FH,et al.Endoscopic stenting for post-transplant biliary stricture:usefulness of a novel removable covered metal stent.J Hepatobiliary Pancreat Sci,2011,18(5):640-645.

6常瑞萍,盧占興,萬碧簫,等.MRI聯(lián)合磁共振胰膽管成像與逆行胰膽管造影診斷胰膽系疾病對比研究.中華實(shí)用診斷與治療雜志,2009,23(7):681-682.

7滕月萍,汪巧萍.膽道鏡輔助腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)的手術(shù)配合.中國基層醫(yī)藥,2010,17(10):1431-1432.

8Moreels TG,Pelckmans PA.Comparison between double-balloon and single-balloon enteroscopy in therapeutic ERC after Roux-en-Y entero-enteric anastomosis.Worid J Gastrointest Endosc,2010,2 (9):314-317.

9劉素麗,劉麗霞,王鼎鑫,等.高位膽道梗阻內(nèi)鏡下選擇性膽管插管導(dǎo)絲引導(dǎo)方法探討.中華消化內(nèi)鏡雜志,2014,31(1):26-28.

10 Christoforidis E,Ooulimaris I,Kanellos I,et al.Post-ERCP pancreatitis and hyperamylasemia:patient-related and operative risk factors.Endoscopy,2002,34(11):286-292.

11周平紅,姚禮慶,高衛(wèi)東,等.針形切開刀在內(nèi)鏡膽管造影困難插管中的應(yīng)用.中華消化內(nèi)鏡雜志,2006,23(4):284-286.

12黃永德,宛新建,孫振興.ENBD預(yù)防治療性ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥及胰腺炎.臨床軍醫(yī)雜志,2007,35(11):346-348.

13 Sato D,Shibahara T,Miyazaki K,et al.Efficacy of endoscopic nasobiliary drainage for the prevention of pancreatitis after papillary balloon dilatation:a pilot study.Pancreas,2005,31(10):93-97.

14郭召軍,石麗紅,劉永哲,等.鼻膽管引流預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥.徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,28(12):328-330.

15 Itoi T,Ishii K,Sofuni A,et al.Single Balloon Enteroscopy-Assisted ERCP Using Rendezvous Technique for Sharp Angulation of Rouxen-Y Limb in a Patient with Bile Duct Stones.Diagn Ther Endose, 2009,2009:154084.

16柴寧莉,令狐恩強(qiáng).膽管超選技術(shù)降低ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生率的對照研究.中華肝膽外科雜志,2010,16(6):89-91.

17楊建鋒,王霞,王暉,等.十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)對Oddi括約肌功能的影響及與遠(yuǎn)期并發(fā)癥的關(guān)系.中華消化內(nèi)鏡雜志,2014, 31(1):5-8.

2015-01-23）

（本文編輯：智發(fā)朝）

10.3969/j.issn.1672-2159.2015.02.020

723000陜西省漢中市人民醫(yī)院消化內(nèi)科