陳慶洲 蘇東星 陸才金

超聲內(nèi)鏡輔助下行黏膜下腫瘤內(nèi)鏡治療的臨床意義

陳慶洲 蘇東星 陸才金

目的研究超聲內(nèi)鏡檢查指導(dǎo)下行內(nèi)鏡微創(chuàng)治療黏膜下腫瘤的臨床價值及其安全性。方法選取我院2011年 1月～2014年6月收治的80例懷疑胃黏膜下腫瘤并行超聲內(nèi)鏡檢查診斷的患者為研究對象，根據(jù)患者的內(nèi)鏡檢查的結(jié)果選擇適宜的內(nèi)鏡微創(chuàng)治療，同時于術(shù)后行病理切片檢查及免疫組化檢查。結(jié)果80例患者采用高頻電刀治療18例，套扎治療45例，ESD治療4例，EMR治療13例；超聲內(nèi)鏡診斷與術(shù)后病理性質(zhì)符合率94.7%；來源層次符合率95.8%；術(shù)中僅1例患者由于出血轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，其余患者均順利將病灶切除。結(jié)論在超聲內(nèi)鏡檢查指導(dǎo)下行內(nèi)鏡微創(chuàng)治療黏膜下腫瘤的臨床效果確切，安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

超聲內(nèi)鏡；黏膜下腫瘤；微創(chuàng)治療

消化道黏膜下腫瘤使用常規(guī)內(nèi)鏡進行鑒別難度較大，當(dāng)壁外發(fā)生壓迫時鑒別難度更大，同時無法判定腫瘤的起源層次以及性質(zhì)[1]。臨床上對于黏膜下腫瘤的治療方式主要包括手術(shù)治療與內(nèi)鏡治療，而檢查方式主要依靠超聲內(nèi)鏡檢查。由于大部分醫(yī)院尚未普及超聲內(nèi)鏡，所以部分患者不能得到恰當(dāng)?shù)闹委煛Ｎ以簩?0例經(jīng)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)上消化道隆起性病變患者采用超聲內(nèi)鏡輔助指導(dǎo)下進行了內(nèi)鏡微創(chuàng)治療，取得了較好的療效，先將結(jié)果報告如下。

資料與方法

一、一般資料

選取我院2011年1月至2014年6月收治的80例超生內(nèi)鏡檢查指導(dǎo)下內(nèi)鏡切除的上消化道黏膜下腫瘤患者為研究對象，根據(jù)其臨床資料進行回顧性分析和總結(jié)，其中男性54例，女性26例；年齡38～74歲，平均年齡（52.7±9.4）歲。

二、檢查方法與儀器

采用型號為UM-200的超聲內(nèi)鏡，頻率為7.5～12 MHz；采用型號為UM-2R的超聲小探頭，探頭頻率為12 MHz。進行消化道內(nèi)鏡檢查的同時準(zhǔn)備未經(jīng)檢查，掃描時首先采用脫氣充盈與水囊法。患者取左側(cè)臥位，將超聲內(nèi)鏡置入消化道腔內(nèi)，同時將腔內(nèi)的空氣完全抽盡，并注入脫氣水100～500 mL，經(jīng)內(nèi)鏡光學(xué)系統(tǒng)指導(dǎo)后將超聲探頭放置在病變的隆起位置，并采用注水法與水囊法進行填充水囊，隨后行超聲檢查。

三、治療方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者于術(shù)前7 d停止服用抗血小板藥物、鎮(zhèn)痛解熱類藥物、抗凝劑、阿司匹林等，同時行檢查及凝血功能檢查。術(shù)前8 h禁食、禁水。服用利多卡因膠漿行咽喉部麻醉，并行全身靜脈麻醉。根據(jù)患者的超聲內(nèi)鏡檢查結(jié)果，采取適宜的內(nèi)鏡下治療方式[2]。術(shù)前簽署手術(shù)同意書，告知患者手術(shù)的適應(yīng)癥以及手術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

2.高頻電切除術(shù)

高頻電切除術(shù)對于腫瘤向腔內(nèi)生長、且黏膜肌層或是黏膜下層突出明顯的患者較為適用。對于基底部位相對狹窄的黏膜下腫瘤可直接采用圈套結(jié)扎術(shù)進行高頻電凝電切治療；而對于基底部位較寬的腫瘤采用圈套時容易發(fā)生滑脫，若腫瘤的直徑不超過1.2 cm則使用結(jié)合套扎法，首先給予病灶部位透明帽負(fù)壓吸引，隨后釋放橡皮圈對病灶進行結(jié)扎，形成人工亞蒂息肉，最后行高頻電凝電切即可。

3.圈套結(jié)扎術(shù)

該方式對于固有肌層的腫瘤或是安放了心臟起搏器的患者較為適宜[3]，同時腫瘤直徑若在0.5～1.2 cm也可使用圈套結(jié)扎術(shù)。在胃鏡的前方放置一透明帽與橡皮圈，并對準(zhǔn)病灶部位進行持續(xù)性的負(fù)壓吸引，直到病灶徹底進入透明帽后將橡皮圈釋放，讓病灶根部得到結(jié)扎，形成人工亞蒂息肉。

4.黏膜剝離術(shù)（ESD）

該方式對于黏膜肌層、黏膜下層的腫瘤或是直徑在2～3 cm的腫瘤較為適用，首先使用超聲內(nèi)鏡對腔內(nèi)生長的腫瘤進行觀察，并在病灶周圍處使用氬刀進行定位，隨后向黏膜下方注射3～5 mL的甘油果糖，使用HOOK刀順著標(biāo)記點部位將病灶周圍的黏膜環(huán)形切開，隨后對病灶進行完整的剝離。

5.黏膜切除法（EMR）

該方法對于黏膜肌層、黏膜下層的腫瘤，基底部位較寬的腫瘤，直徑在2 cm以下的腫瘤較為適用。使用氬刀在病灶周圍進行環(huán)周定位，隨后向黏膜下方注射3～5 mL的甘油果糖，使用HOOK刀順著標(biāo)記點部位將病灶周圍的黏膜環(huán)形切開，再使用圈套器將病灶套牢，最后給予電凝或電切治療。

6.病理學(xué)及免疫組化檢測

將鏡下取得的標(biāo)本進行常規(guī)切片、HE染色以及免疫組化檢測。免疫組化檢測的指標(biāo)包括肌動蛋白、波形蛋白、結(jié)蛋白等[4]。

四、術(shù)后觀察及隨訪內(nèi)容

術(shù)后對患者的生命體征及一般情況進行嚴(yán)密的觀察，一旦出現(xiàn)嘔血、腹痛、胸痛及黑便的情況，立即給予對癥治療。告知患者禁食1～2 d，第3 d起給予流質(zhì)飲食，并持續(xù)3～7 d；給予胃黏膜保護劑和抑酸藥物口服治療，持續(xù)治療15～30 d[5]。術(shù)后1月復(fù)查胃鏡，對患者的治療情況以及腫瘤殘存情況進行記錄，每6～12個月行超聲內(nèi)鏡隨訪。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)的收集與處理均由我院數(shù)據(jù)處理中心專門人員進行，保證數(shù)據(jù)真實性與科學(xué)性。初步數(shù)據(jù)錄入EXCEL（2003版）進行邏輯校對與分析，得出數(shù)據(jù)采用四方表格法進行統(tǒng)計學(xué)分析。

結(jié)果

一、所有患者的微創(chuàng)治療效果

本次研究中80例患者腫瘤直徑為0.4～2.6 cm，平均直徑（0.93±0.40）cm，術(shù)中僅1例患者由于出血轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，其余患者均順利將病灶切除，具體治療方式詳見表1。

表1 所有患者的微創(chuàng)治療效果（n）

二、內(nèi)鏡超聲及病理診斷比較

本次研究中共38例患者行病理檢查與免疫組化檢查，分別來源于內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)后、高頻電凝切除術(shù)后等。比較內(nèi)鏡超聲及病理檢查結(jié)果，詳見表2、3。

表2 EUS檢查與病理及免疫組化檢測性質(zhì)診斷比較（n）

表3 EUS檢查與與病理來源層次比較（n）

討論

黏膜下腫瘤通常起源于壁內(nèi)，若要獲取病理組織采用病理活檢的方式可行性并不高。常規(guī)內(nèi)鏡對病灶的起源、組織特征、發(fā)育方式、良惡性進行鑒別具有一定的難度，而超聲內(nèi)鏡采用了高頻探頭能有效區(qū)分消化道管壁內(nèi)的各層結(jié)構(gòu)[6]。超聲內(nèi)鏡可將消化道內(nèi)壁細(xì)化為5層，從外到內(nèi)依次為漿膜層、固有肌層、黏膜下層、黏膜肌層、黏膜層，其回聲表現(xiàn)分別為高回聲、低回聲、高回聲、低回聲、高回聲，且組織學(xué)結(jié)構(gòu)、層次結(jié)構(gòu)與超聲的回聲具有對應(yīng)的關(guān)系[7]。

使用內(nèi)鏡光學(xué)系統(tǒng)對超聲內(nèi)鏡進行指導(dǎo)，能有效的進行定位，將探頭置于隆起部位進行超聲檢查，能有效將病變部位與腔壁的關(guān)系顯現(xiàn)出來。根據(jù)隆起的病灶與消化道壁層的關(guān)系進行判斷更為準(zhǔn)確，同時還能根據(jù)回聲的特點對病灶的性質(zhì)進行確定[8]。本次研究中80例患者經(jīng)超聲內(nèi)鏡檢查均明確了腫瘤的起源，同時結(jié)合病灶起源部位以及回聲特點，對病灶的性質(zhì)進行了初步的確定。其中進行病理組織檢查的共38例，而超聲內(nèi)鏡診斷與術(shù)后病理性質(zhì)相符的共34例，符合率高達94.7%，而在獲得準(zhǔn)確的層次診斷的24例患者中，經(jīng)超聲檢查來源層次符合共23例，符合率達95.8%。說明通過超聲內(nèi)鏡檢查對黏膜下腫瘤性質(zhì)的確定及來源的確定具有較高的價值。

臨床上常使用消化內(nèi)鏡治療起源于第1～3層的病灶，對于4～5層的病灶則不適用消化內(nèi)鏡，其治療效果不佳，同時容易造成穿孔，多使用腹腔鏡或是手術(shù)治療。本次研究中對起源于為黏膜肌層的良性間質(zhì)瘤采用內(nèi)鏡進行了切除，均取得了較好的療效，且無1例患者出現(xiàn)并發(fā)癥。作者認(rèn)為使用常規(guī)內(nèi)鏡對胃黏膜下腫瘤患者進行診斷，首先應(yīng)當(dāng)使用超聲內(nèi)鏡檢查以確定腫瘤的性質(zhì)與起源。對于囊腫患者可在內(nèi)鏡直視下進行穿刺抽液，隨后將少量的硬化劑注入囊腔內(nèi)進行治療。對于黏膜下實質(zhì)性的腫瘤，必須根據(jù)腫瘤的來源以及生長方式選擇適宜的內(nèi)鏡治療方式：①對于起源于2、3層同時向腔內(nèi)生長的患者，可使用高頻電刀進行切除；②對于病灶隆起不顯著同時無法進行圈套治療的患者，若是腫瘤來源于黏膜肌層，則使用黏膜切除術(shù)進行治療，不僅能促進腫瘤的突起方便圈套治療，同時還能降低電切過程中對固有肌層造成的損傷，防止出血與穿孔的發(fā)生；③對于腫瘤較大的患者也可使用雙孔道黏膜剝離-腫瘤摘除術(shù)進行治療[9]；④對于黏膜下層的腫瘤，可使用黏膜剝離-腫瘤摘除術(shù)；⑤對于起源于固有肌層的患者，采用消化內(nèi)鏡治療不僅不容易將其切除，同時還容易造成穿孔，所以對于該類患者應(yīng)當(dāng)采取手術(shù)治療，或是定期進行復(fù)查[10]。

總之，采用超聲內(nèi)鏡不僅能仔細(xì)的對消化道黏膜表面進行觀察，同時還能對腫瘤的起源部位以及性質(zhì)進行初步的判斷，為患者選擇適宜的內(nèi)鏡治療方式提供有力的依據(jù)。綜上所述，在超聲內(nèi)鏡檢查指導(dǎo)下行內(nèi)鏡微創(chuàng)治療黏膜下腫瘤的臨床效果確切，同時安全有效，值得臨床推廣使用。

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2彭貴勇,房殿春,唐郡,等.超聲內(nèi)鏡指導(dǎo)下內(nèi)鏡治療胃黏膜下腫瘤.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2011,28(3):260-262.

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2014-08-29）

（本文編輯：郭文）

10.3969/j.issn.1672-2159.2015.02.017

530031南寧市第二人民醫(yī)院