胡仁明

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院

糖尿病腎病的診斷和防治—中國糖尿病腎病診斷和治療的專家共識解讀

胡仁明

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院

Diagnosis and Management of Diabetic Nephropathy

胡仁明 教授、醫(yī)學(xué)博士、博士研究生導(dǎo)師，復(fù)旦大學(xué)內(nèi)分泌糖尿病研究所所長，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院內(nèi)科資深教授；中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會委員、糖尿病微血管并發(fā)癥學(xué)組組長，亞洲糖尿病微血管并發(fā)癥研究學(xué)會主席，中國胰島功能研究組副組長，上海市醫(yī)師協(xié)會理事，上海市糖尿病學(xué)會微血管并發(fā)癥學(xué)組組長。

我國已是世界第一糖尿病大國，也是糖尿病腎臟病變大國。近幾年我國糖尿病腎臟病研究論文的數(shù)量和質(zhì)量明顯提高：2014年全球發(fā)表有關(guān)糖尿病腎病的論文1528篇，其中美國發(fā)表733，我國居第二（303），日本第三（136）。但是我國糖尿病導(dǎo)致腎功能衰竭而透析的比例還在快速增長。因此，我們還需加強對糖尿病腎病防治的研究，特別是加強糖尿病早期腎病的篩查，為此，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會微血管并發(fā)癥學(xué)組組織內(nèi)分泌和腎臟專家起草“糖尿病腎病診斷和治療的專家共識”并在2014年11月中華糖尿病雜志發(fā)表。在起草共識的過程中，不少同行專家提出了建議和不同的看法，借此機會筆者就有關(guān)問題談?wù)務(wù)J識。

糖尿病腎病的定義、篩查和診斷

（一）糖尿病腎病的定義

糖尿病腎病是由糖尿病引起的腎臟損傷，以往用DN（diabetic nephropathy）表示，2007年美國腎臟病基金會（NKF）制定了腎臟病生存質(zhì)量指導(dǎo)指南[1]，簡稱NKF/KDOQI。該指南建議用DKD（diabetic kidney disease）取代DN。2014年美國糖尿病協(xié)會（ADA）與NKF達成共識，認為DKD是指由糖尿病引起的慢性腎病，主要包括腎小球濾過率（GFR）低于60 ml·min-1·1.73m-2或尿白蛋白/肌酐比值（ACR）高于30mg/g持續(xù)超過3個月。

（二）篩查早期糖尿病腎病的方法和指標(biāo)

1 白蛋白尿

雖然微量白蛋白尿的增加不僅反映腎小球和腎小管功能的損傷，同時也反映全身血管內(nèi)皮的損害，在其他代謝性慢性低度炎癥疾病（如動脈粥樣硬化、肥胖等）及一些免疫性疾?。L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）者微量白蛋白尿也增加，筆者認為微量白蛋白尿可能是慢性低度炎癥的指標(biāo)。但是微量白蛋白尿仍然是糖尿病腎病常用的最早期的臨床監(jiān)測指標(biāo)之一，也是糖尿病腎病治療效果判斷的主要指標(biāo)。研究結(jié)果顯示，微量白蛋白尿正常高值也有臨床參考價值。許多因素可增加微量白蛋白尿，如發(fā)熱、感染等。

2 微量白蛋白尿/肌酐比值（ACR）

除非大量蛋白尿或嚴重腎功能損傷的患者，通常肌酐以恒定的速度經(jīng)腎臟通過尿液排出，所以尿肌酐與尿量密切相關(guān)，采用尿肌酐做校正可去除尿量對尿白蛋白

排泄量的影響，因此ACR能更正確地反映腎功能的狀態(tài)。大多數(shù)指南提倡測定ACR。

表1 慢性腎病的腎功能分期

3 腎小球濾過率（GFR）

研究證實GFR與糖尿病腎病的嚴重程度及肌酐密切相關(guān)，提示GFR反映糖尿病腎病的病變程度優(yōu)于白蛋白尿。經(jīng)典的GFR測定為同位素測定，現(xiàn)多采用血漿肌酐計算的方法（eGFR), 如改良的MDRD。許多國家的指南都建議每年糖尿病患者檢測eGFR。eGFR不僅應(yīng)用于CKD的分類，且廣泛地作為判斷藥物對腎臟毒副作用的指標(biāo)，因此受到臨床醫(yī)生的青睞。

4 病理檢查

糖尿病主要引起腎小球病變，表現(xiàn)為腎小球系膜增生、基底膜增厚和K-W（Kimmelstiel-Wilson）結(jié)節(jié)等，是病理診斷的主要依據(jù)。糖尿病還可以引起腎小管間質(zhì)、腎微血管病變，如腎間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮、出球動脈透明變性或腎微血管硬化等，這些改變亦可由其他病因引起，在診斷時僅作為輔助指標(biāo)。既往2型糖尿病導(dǎo)致的腎臟損害參考1型糖尿病所致腎損害分為5期，每期在病理上有一定的特征。Ⅰ期：腎小球高濾過，腎臟體積增大；Ⅱ期：間斷微量白蛋白尿，患者休息時晨尿或隨機尿白蛋白與肌酐比值(ACR)正常（男＜2.5mg/mmol，女＜3.5mg/mmol），病理檢查可發(fā)現(xiàn)腎小球基底膜（GBM）輕度增厚及系膜基質(zhì)輕度增寬；Ⅲ期：早期糖尿病腎病期，以持續(xù)性微量白蛋白尿為標(biāo)志，ACR為2.5～30mg/mmol（男），3.5～30mg/mmol（女），病理檢查GBM增厚及系膜基質(zhì)增寬明顯，小動脈壁出現(xiàn)玻璃樣變；Ⅳ期：臨床糖尿病腎病期，顯性白蛋白尿，ACR＞30mg/mmol，部分可表現(xiàn)為腎病綜合征，病理檢查腎小球病變更重，部分腎小球硬化，灶狀腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化；Ⅴ期：腎衰竭期。糖尿病腎病為慢性腎臟病變的一種重要類型。病理檢查在排除非糖尿病性腎病時具有重要參考價值。以下情況應(yīng)考慮非糖尿病腎?。禾悄虿〔〕梯^短；單純腎源性血尿或蛋白尿伴血尿；短期內(nèi)腎功能迅速惡化；不伴視網(wǎng)膜病變；突然出現(xiàn)水腫和大量蛋白尿而腎功能正常；顯著腎小管功能減退；合并明顯的異常管型。鑒別困難時可以通過腎穿刺病理檢查進行鑒別。

（三）糖尿病腎病的診斷

1 慢性腎臟?。–KD）

2007年美國腎臟病專家提出了CKD的概念、臨床診斷和分型，ADA隨后建議糖尿病者需每年檢測CKD。CKD反映了各種原因?qū)е碌哪I臟損傷，因此對于篩查糖尿病腎病具有重要價值。臨床華山研究組研究證明CKD3期病人中20%～30%微量白蛋白尿正常。CKD1-2期病人可能微量白蛋白尿增加，但是GFR正常。[2]因此可以理解CKD的優(yōu)勢在于綜合了微量白蛋白

尿和GFR測定的長處。所以糖尿病者每年必須檢測白蛋白尿及EGFR并評估CKD。表1為CKD分期。

表2 糖尿病腎病臨床診斷

2 糖尿病腎臟病（DKD，表2）

2007美國腎病專家基于白蛋白尿和視網(wǎng)膜病變是否存在提出了DKD的臨床診斷，即2型糖尿病者大量白蛋白尿或微量白蛋白尿并發(fā)視網(wǎng)膜病變者可診斷DKD，美國糖尿病協(xié)會(ADA)于2014年發(fā)布專家共識[3]認同上述DKD的概念和診斷。中國專家經(jīng)過多次研討，基于慢性腎病CKD G3a-5期的2型糖尿病患者中正常白蛋白尿者占20%～50%，GFR與2型糖尿病腎病病理分級（2010年Tervaert分級標(biāo)準(zhǔn)）呈線性負相關(guān)，認為GFR聯(lián)合糖尿病視網(wǎng)膜病變可增加診斷效能，其診斷的患者中部分為尿白蛋白正常。GFR是CKD分期診斷的主要依據(jù)，因此我們在編寫共識時提出了DKD診斷的新方案：2型糖尿病并發(fā)視網(wǎng)膜病變及任何一期CKD即可考慮DKD的診斷。新診斷方案鼓勵加強eGFR和CKD的篩查，有利于早期糖尿病腎病的診斷和防治。

3 DKD是否應(yīng)該替代DN

兩者均反映糖尿病所導(dǎo)致的腎臟病變。依據(jù)1型糖尿病的白蛋白尿的狀況，提出DN的分型和診斷并一直延用至今。DN的主要不足之處是僅依賴白蛋白的排量來診斷和分型，而忽略了GFR及其它微血管并發(fā)癥的參考價值。因此筆者認為DKD應(yīng)該替代DN，當(dāng)然在此之前需探討和完善DKD診斷的標(biāo)準(zhǔn)，要排除其他原因?qū)е履I損傷。

糖尿病腎病的生活方式干預(yù)

近期研究證明控制多種危險因素(降糖、降脂、降壓并注意生活干預(yù)后) 糖尿病腎病發(fā)展至腎功能衰竭的比例明顯下降,生存率明顯增加。因此，在糖尿病腎病早期對患者飲食、運動、用藥進行指導(dǎo)，使患者掌握糖尿病腎病的相關(guān)知識，自覺采取健康生活行為能明顯地減少和延緩糖尿病腎病的發(fā)生。體育鍛煉和飲食療法是糖尿病腎病治療的兩大基石。忽視這兩樣，僅使用任何藥物那么不可能成功控制住病情。

（一）醫(yī)學(xué)營養(yǎng)

合理計劃飲食 低鹽、低蛋白、低膽固醇、低脂肪飲食是糖尿病腎病的飲食原則。

（1）總能量和碳水化合物的攝入：總能量控制在每天每公斤體重125.5～146.5kJ，但肥胖的2型糖尿病患者需適當(dāng)限制熱能(總熱量攝入可比上述推薦量減少1046～2092kJ/d)，直到達到標(biāo)準(zhǔn)體重。在控制總熱能的基礎(chǔ)上，合理分配糖、脂肪和蛋白質(zhì)的比例。糖類應(yīng)占總能量60%～70%；限制脂肪(包括植物油)，使其占總熱能的20%～25%；蛋白質(zhì)占總熱能的15%～20%。適當(dāng)增加一定量的膳食纖維，能增加食物的黏稠度，有助于延緩胃排空速度，延緩葡萄糖的吸收，有利于改善餐后血糖濃度，減少高胰島素血癥。

（2）蛋白質(zhì)攝入：高蛋白攝入(超過總熱量20%)與輕度腎損傷糖尿病患者中腎功能的下降[4]、糖尿病合

并高血壓患者中微量白蛋白尿的發(fā)展相關(guān)聯(lián)。因此糖尿病腎病患者應(yīng)避免高蛋白飲食，嚴格控制蛋白質(zhì)每日攝入量，不超過總熱量的15%。微量白蛋白尿者每千克體重應(yīng)控制在0.8～1.0g，顯性蛋白尿者及腎功能損害者應(yīng)控制在0.6～0.8g，但大量蛋白尿（＞3g/d）患者，則要適度增加蛋白的攝入量，每千克體重應(yīng)控制在1.0～1.5g或以上，以免發(fā)生營養(yǎng)不良，加速腎損害進展。透析患者由于透析時丟失一部分氨基酸、多肽和少量血液，所以透析患者的蛋白攝入量要比非透析患者多，一般以每日每千克體重1.2～1.5g左右為好，并應(yīng)選擇50%以上的高級蛋白食物，如魚、瘦肉、牛奶、雞蛋等。低蛋白飲食能減少尿蛋白排泄及改善蛋白質(zhì)代謝，降低腎臟高灌注、高濾過代謝的病理損害，減少胍類物質(zhì)的形成，減輕微血管損傷，減輕胰島素抵抗，改善脂肪代謝等，對糖尿病腎病患者產(chǎn)生較好的預(yù)后。

（3）脂肪攝入：長期高脂飲食可導(dǎo)致腎小球膠原纖維的增生，促進炎癥的發(fā)生、發(fā)展以及全身臟器的損傷。當(dāng)糖尿病并發(fā)腎病時，由于脂代謝紊亂，血脂水平升高，加速腎動脈硬化的發(fā)生和發(fā)展，因此，必須嚴格控制脂肪的攝入量，一般控制在每天每公斤體重0.6g，約占每日總熱量的20%～25%（包括烹調(diào)用油和食物中所含的脂肪）或更低。盡可能選用花生油、大豆油、葵花籽油及橄欖油等富含不飽和脂肪酸的植物油，但每日植物油的攝入也應(yīng)控制在50g以下。美國膽固醇教育計劃推薦由脂肪提供的能量不超過總量的30%，其中飽和脂肪與多聚不飽和脂肪分別提供的能量不超過10%，剩余的由單不飽和脂肪提供，同時每日飲食攝入膽固醇不超過0.3g，血清低密度脂蛋白升高時，飽和脂肪酸小于總能量的7%，避免進食膽固醇及飽和脂肪酸含量高的食物，如硬果類（花生、瓜子、核桃、開心果等），膽固醇攝入少于0.2g。

（4）鈉鹽攝入：WHO在正常人群推薦的食鹽攝入量為6g/d，糖尿病腎病時，每日食鹽的攝入量應(yīng)在3g以下，同時醬油也不能攝入過多，6ml醬油約等于1g鹽的量。不但要限制烹調(diào)用鹽，同時還應(yīng)避免所有含鹽量高的食物，如腌制品、熏干制品、咸菜等。

（5）維生素、微量元素攝入：糖尿病腎病患者應(yīng)注意補充水溶性維生素，如維生素C、維生素B等，尤其是有周圍神經(jīng)病變者應(yīng)多食含B族維生素的食物。同時應(yīng)多攝入牛奶等含鈣豐富的食物，以防腎臟損傷時維生素D3的合成能力減退，影響鈣的吸收。根據(jù)化驗結(jié)果對待含鉀食物，每日尿量大于1500ml和血鉀正常時，不必限制鉀的攝入，可以隨意選擇蔬菜。高血鉀時，適當(dāng)限制含鉀高的食物，每日低于1500～2000mg。慢性腎衰患者的腎功能受損，引起血磷升高，高磷血癥進一步損害腎臟，并繼發(fā)低血鈣、甲狀旁腺功能亢進。所以，應(yīng)避免攝入含磷豐富的食物。低磷有助于延緩腎衰的進展，防止甲狀旁腺功能亢進，飲食中應(yīng)避免含磷較高的食物，如動物內(nèi)臟、堅果等。

（二）科學(xué)規(guī)律運動

長期以來對腎病患者多傾向于限制其運動，這是因為急性運動會導(dǎo)致腎血流量和腎小球濾過率下降，使腎病患者的腎臟病變進一步惡化。但是近年來許多研究證明運動訓(xùn)練對改善慢性腎病患者的心血管功能、高血壓、高脂血癥及貧血有一定的好處，而且還能增加這些患者的最大耗氧量，增強體力，提高其營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量。流行病學(xué)研究顯示缺乏體育鍛煉是慢性腎臟疾病和有關(guān)并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的獨立危險因素。在對糖尿病、高血壓、心血管疾病患者的研究中，缺乏運動的人患慢性腎臟疾病的風(fēng)險比對照組高10倍。早期的研究表明，長期游泳運動訓(xùn)練能減輕腎損害模型的尿蛋白排泄量，從而延緩腎損害的進展。通常，在腎臟疾病的早期，血生化異常出現(xiàn)之前，身體適應(yīng)性就已經(jīng)下降，而到了透析階段達到最低點。慢性腎?。–KD）2～3期的65歲以上患者，增加運動可以使腎損害降低37%。慢性腎病3～5期的患者，長期缺乏運動，以及血透期間要求保持休息的姿態(tài)，大約占據(jù)500～800h/年，這種不運動狀態(tài)使得患者的運動能力進一步降低，腎功能也更加低下，導(dǎo)致這類患者，尤其是終末期腎衰竭患者生活質(zhì)量的下降和病死率增加。研究表明，在透析期間，進行適當(dāng)?shù)腻憻捒梢蕴岣呱钯|(zhì)量，增加睡眠質(zhì)量，減輕身體疼痛或厭食癥，產(chǎn)生積極有益的效果并且減少抑郁癥狀的發(fā)生。

糖尿病腎臟疾病患者運動干預(yù)的主要目標(biāo)是提高生

理儲備能力，增強肌肉力量和減少身體功能的局限性(或盡可能長時間阻止病情惡化)，減少慢性腎病癥狀出現(xiàn)的次數(shù)以及降低慢性腎病癥狀的嚴重程度，預(yù)防心血管并發(fā)癥。許多臨床研究顯示運動訓(xùn)練對于降低終末期腎衰竭患者的心血管危險事件發(fā)生，改善炎癥及內(nèi)皮功能都有好處。同時，運動訓(xùn)練有利于提高這些患者的體力及生活質(zhì)量，改善糖脂質(zhì)代謝。運動訓(xùn)練使慢性腎臟病患者骨骼肌纖維數(shù)量顯著增加,肌肉力量和強度呈現(xiàn)不同程度的改善。在終末期腎臟病患者，有氧運動能有效改善肌肉萎縮及肌纖維肥大，從而改變終末期腎臟病患者的肌肉耐力及最大運動能力。

由于大多數(shù)慢性腎病患者都伴隨有心血管和代謝性疾病，在開始運動之前，首先應(yīng)該常規(guī)評估患者的運動能力、心血管危險因子及身體機能等，必要時需進行運動試驗和心肺功能試驗，檢測心電圖、心率、血壓、最大耗氧量和血乳酸水平，這樣有利于設(shè)定適于不同患者的個體化的運動訓(xùn)練方案。每周3次或3次以上的長期低至中等度運動強度的有氧運動訓(xùn)練對慢性腎病患者是安全有效的，方式應(yīng)以步行和踏車等為主。開始時以相對低運動強度持續(xù)10～20min，逐步根據(jù)耐受性增加運動強度和持續(xù)時間，以免運動導(dǎo)致受傷及訓(xùn)練中斷。

總之，慢性腎臟病患者運動康復(fù)訓(xùn)練首先旨在恢復(fù)進行日?；顒拥哪芰?，然后逐漸增加功能容量使得慢性腎臟病患者在日?；顒又胁贿^早感到疲勞。建議終末期腎臟病患者在透析前進行康復(fù)訓(xùn)練，選擇個體化的運動模式、運動強度和時間，持之以恒的進行，才能獲得最大、最持久的臨床益處。關(guān)于長期運動的腎保護作用的機制還不是很明確，可能是通過改善系統(tǒng)高血壓及腎小球內(nèi)高血壓，改善糖脂質(zhì)代謝等從而對抑制腎功能的惡化起到了重要的作用。

綜上所述，對于糖尿病腎臟病患者給予必要的飲食運動干預(yù)，能延緩糖尿病腎病的發(fā)展。但如何在實施飲食療法的同時避免營養(yǎng)不良的發(fā)生，實施運動干預(yù)的同時避免引起骨骼肌肉的損傷、心律失常、心肌缺血等不良心血管事件的發(fā)生，這需要醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師、患者及患者家屬的共同參與。

（三）戒煙

吸煙不僅是糖尿病發(fā)生的危險因素，也是糖尿病腎病發(fā)生和發(fā)展的獨立危險因素，所以糖尿病腎病患者必須戒煙。

糖尿病腎病的藥物防治

糖尿病腎病的防治分為三個階段：第一階段為糖尿病腎病的預(yù)防，對重點人群進行糖尿病篩查，發(fā)現(xiàn)糖耐量受損或空腹血糖受損的患者，采取改變生活方式、控制血糖等措施，預(yù)防糖尿病及糖尿病腎病的發(fā)生。第二階段為糖尿病腎病早期治療，出現(xiàn)微量白蛋白尿的糖尿病患者，予以糖尿病腎病治療，減少或延緩大量蛋白尿的發(fā)生。第三階段為預(yù)防或延緩腎功能不全的發(fā)生或進展，治療并發(fā)癥，出現(xiàn)腎功能不全者考慮腎臟替代。在糖尿病腎病防治過程中需要降糖、降脂、降壓等。

（一）控制血糖

糖尿病腎病患者的血糖控制目標(biāo)應(yīng)遵循個體化原則。

糖化血紅蛋白（HbA1c）不超過7%，對中老年患者，HbA1c控制目標(biāo)適當(dāng)放寬至不超過7%～9%。由于慢性腎病患者的紅細胞壽命縮短，HbA1c可能被低估。在CKD 4～5期的患者中，用果糖胺或糖化血清白蛋白反映血糖控制水平更可靠。另外各種降糖藥應(yīng)根據(jù)eGFR調(diào)整用量（表3）。一般而言，大部分降糖藥在CKD3a之前應(yīng)用是安全的，少數(shù)降糖藥（如那格列奈、瑞格列奈、利格利汀等）在CKD5病人應(yīng)用無需減量。

（二）控制血壓

糖尿病患者血壓控制目標(biāo)為140/90mmHg，對年輕患者或合并腎病者血壓控制目標(biāo)為130/80mmHg。本共識暫不推薦應(yīng)用該類藥物作為糖尿病腎病的一級預(yù)防，也不推薦聯(lián)合使用ACEI和ARB。降血壓藥物調(diào)整劑量參考見表4。

（三）血脂控制

糖尿病腎病患者血脂干預(yù)治療切點：血LDL-C＞3.38mmol/L（130mg/dl），甘油三酯（TG）＞

2.26mmol/L（200mg/dl）。治療目標(biāo)：LDL-C水平降至2.6mmol/L以下（并發(fā)冠心病將至1.86mmol/L以下），TG降至1.5mmol/L以下。盡管目前有證據(jù)表明兩藥合理聯(lián)用是安全的，但除非特別嚴重的混合性血脂異常，一般應(yīng)單藥治療；必要時謹慎聯(lián)合，但劑量應(yīng)??；兩藥分開時間服用；他汀類和貝特類聯(lián)用時，首選非諾貝特。安全應(yīng)用降血脂藥物參見表5.

表3 降糖藥物劑量調(diào)整參考

表4 降血壓藥物調(diào)整劑量參考

表5 降血脂藥物調(diào)整參考

（四）其他治療

（1）微循環(huán)擴張劑

胰激肽原酶腸溶片有改善微循環(huán)作用，主要用于微循環(huán)障礙性疾病，如糖尿病引起的腎病、周圍神經(jīng)病、視網(wǎng)膜病，腦出血及其他出血性疾病的急性期禁用。

（2）羥苯磺酸鈣可用于糖尿病性微血管病變：視網(wǎng)膜病及腎小球硬化癥（基-威氏綜合癥），嚴重腎功能不全需透析的患者應(yīng)減量。

（五）探索中藥和中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病腎病

（1）中藥抽提物（如大黃酸、雷公藤甲素等）

（2）中成藥（如血栓通膠囊、金水寶等）

上述制劑在臨床應(yīng)用過程中已獲得較好的療效，并在獲取更強的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

（六）開發(fā)針對糖尿病腎病發(fā)病機制的藥物

（1）抗AGE藥物Pyridorin

（2）抗纖維化類藥物舒洛地昔

（3）內(nèi)皮受體拮抗劑阿曲生坦。

1 KDOQI. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease[J]. Am J Kidney Dis,2007,49(2 Suppl 2):S12-154.

2 Lu B, Gong W, Yang Z, et al. An evaluation of the diabetic kidney disease definition in chinese patients diagnosed with type 2 diabetes mellitus[J]. J Int Med Res,2009,37:1493-1500.

3 Tuttle KR, Bakris GL, Bilous RW, et al. Diabetic Kidney Disease: A Report From an ADA Consensus Conference[J]. Am J Kidney Dis,2014,64:510-533.

4 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會. 中國2型糖尿病防治指南(2013年版). 中華內(nèi)分泌代謝雜志,2014,30(lO):893-942.

5 胡仁明,等. 糖尿病腎病防治專家共識,中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會微血管并發(fā)癥學(xué)組,(2014年版). 中華糖尿病雜志,2014,6(11):792-801.

6 National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guideline for Diabetes and CKD: 2012 Update. Am J Kidney Dis,2012,60(5): 850-886.

7 Inker LA, Astor BC, Fox CH, et al. KDOQI US commentary on the 2012 KDIGO clinical practice guideline for the evaluation and management of CKD. Am J Kidney Dis,2014,63(5):713-735.

8 中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會. 2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥用藥原則中國專家共識. 中國糖尿病雜志,2013,21(10):865-870.

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.09.005