● 本期責(zé)任主編—楊立勇

提高糖尿病腎病的知曉率和控制率

● 本期責(zé)任主編—楊立勇

楊立勇 醫(yī)學(xué)博士，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，國務(wù)院政府特殊津貼專家；福建醫(yī)科大學(xué)代謝病研究室主任、醫(yī)學(xué)技術(shù)與工程學(xué)院院長、附屬第一醫(yī)院副院長、內(nèi)分泌科主任；中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會常委、微血管并發(fā)癥學(xué)組副組長，中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會常委，福建省醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)會主任委員，美國糖尿病學(xué)會會員；中華糖尿病雜志、中華內(nèi)分泌代謝雜志、中國糖尿病雜志、國際內(nèi)分泌代謝雜志、柳葉刀糖尿病及內(nèi)分泌學(xué)雜志（中文版）編委，中華高血壓雜志常務(wù)編委，Journal of Diabetes Investigation審稿專家；主持國家自然科學(xué)基金、中華醫(yī)學(xué)會基金等項目，在國內(nèi)外發(fā)表學(xué)術(shù)論文100余篇，主編和參編專著10多部。

糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy,DN）或稱糖尿病腎臟病變（diabetic kidney disease,DKD）是嚴(yán)重影響糖尿病患者生存質(zhì)量和預(yù)后的主要慢性并發(fā)癥之一。在西方國家，DKD是導(dǎo)致終末期腎病的首要病因(約占35.0%)。我國的資料顯示，2型糖尿病患者的DKD患病率在社區(qū)患者中為30%～50%，在住院患者中為40%左右。鑒于我國的糖尿病患者人數(shù)位居全球首位，因此我國也是糖尿病腎臟病變大國。DKD不僅是導(dǎo)致終末期腎?。‥SRD）的主要原因，而且與糖尿病的其他并發(fā)癥密切相關(guān)。早期診斷和治療DKD對于提高糖尿病患者的生活質(zhì)量及改善預(yù)后至關(guān)重要。近幾年我國糖尿病腎臟病研究論文的數(shù)量和質(zhì)量均明顯提高，2014年全球發(fā)表有關(guān)糖尿病腎病的論文1528篇，其中美國發(fā)表733篇，我國居第二（303）篇，日本第三（136篇）。本期以DKD為主題，邀請國內(nèi)的一些專家學(xué)者就DKD的相關(guān)問題進行討論或提出建議，目的是為了幫助廣大讀者，尤其是基層醫(yī)師提升對DKD的認(rèn)識以及診療水平。

在本期的指南解讀部分，首先就我國2014年發(fā)表的糖尿病腎病診斷和治療專家共識進行了解讀。我國的糖尿病腎病專家共識與國際接軌，建議用DKD取代DN。共識指出微量白蛋白尿仍然是目前糖尿病腎病常用的最早期的臨床監(jiān)測指標(biāo)之一，也是糖尿病腎病治療效果判斷的主要指標(biāo)。微量白蛋白尿/肌酐比值（ACR）能更正確地反映腎功能的狀態(tài)。研究證實糖尿病腎病患者腎小球濾過率（GFR）與糖尿病腎病的嚴(yán)重程度及肌酐水平密切相關(guān)，提示GFR反映糖尿病腎病的病變程度優(yōu)于白蛋白尿。糖尿病導(dǎo)致的腎臟損害分為5期，每期在病理改變上具有一定的特征。Ⅰ期：腎小球高濾過，腎臟體積增大；Ⅱ期：間斷微量白蛋白尿，患者休息時晨尿或隨機尿白蛋白與肌酐比值(ACR)正常（男＜2.5mg/mmol，女＜3.5mg/ mmol），病理檢查可發(fā)現(xiàn)腎小球基底膜（GBM）輕度增厚及系膜基質(zhì)輕度增寬；Ⅲ期：早期糖尿病腎病期，以持續(xù)性微量白蛋白尿為標(biāo)志，ACR為2.5～30mg/mmol（男），3.5～30mg/mmol（女），病理檢查GBM增厚及系膜基質(zhì)增寬明顯，小動脈壁出現(xiàn)玻璃樣變；Ⅳ期：臨床糖尿病腎病期，顯性白蛋白尿，ACR＞30mg/mmol，部分可表現(xiàn)為腎病綜合征，病理檢查腎小球病變更重，部分腎小球硬化，灶狀腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化；Ⅴ期：腎衰竭期。糖尿病腎病為慢性腎臟病變（CKD）的一種重要類型，病理檢查在排除非糖尿病性腎病時具有重要參考價值。我國的共識尚提出了DKD診斷的新的方案，即2型糖尿病并發(fā)視網(wǎng)膜病變及任何一期慢性腎臟病（CKD）即可考慮DKD的診斷。新診斷方案鼓勵加強采用eGFR進行CKD的篩查，有利于早期糖尿病腎病的診斷和防治。

2015年英國體育及運動科學(xué)協(xié)會發(fā)表了慢性腎臟疾病患者的運動療法的專家共識（The BASES expert statement on exercise therapy for people with chronic kidney disease），本期就其核心內(nèi)容亦進行了解讀。有證據(jù)顯示

對于各個階段的DKD患者，體力活動過少是腎功能加速惡化的重要的和獨立的危險因素，也使生理功能衰退，影響心血管功能，降低生活質(zhì)量，一些臨床實踐指南將體力活動過少作為DKD的多種危險因素之一，需要同時和早期干預(yù),以達到對DKD的最佳的預(yù)防和管理。英國運動和體育科學(xué)協(xié)會(BASES)發(fā)布的CKD患者的運動療法專家共識，指出CKD患者進行運動療法的價值，為DKD患者亦提供了有效的運動治療臨床實踐建議，值得讀者認(rèn)真閱讀。

DKD的發(fā)病機制目前尚未闡明，本期的名刊速讀部分介紹了兩篇今年5月分別刊載于Lancet Diabetes Endocrinol和Diabetes Care上的文章，為讀者提供了新的信息。長期以來，蛋白尿一直是評價糖尿病腎病的主要指標(biāo)，并對糖尿病腎病治療方案的選擇產(chǎn)生了重大影響?！癙leiotropic effects of type 2 diabetes management strategies on renal risk factors（2型糖尿病腎功能損傷的無蛋白尿途徑）”一文的發(fā)現(xiàn)及作者的觀點有助于我們重新思考現(xiàn)有對糖尿病腎病發(fā)生機制的認(rèn)識，尤其是提醒我們對無蛋白尿的糖尿病患者腎功能的評價要慎重，同時還應(yīng)評估對這類糖尿病腎病患者現(xiàn)有的干預(yù)方法是否亦能獲益。此外，眾所周知，ESRD是糖尿病的嚴(yán)重不良結(jié)局，以往主要依靠AER和/或eGFR進行預(yù)測，“Urinary Adiponectin Is an Independent Predictor of Progression to End-Stage Renal Disease in Patients With Type 1 Diabetes and Diabetic Nephropathy（尿脂聯(lián)素水平是1型糖尿病腎病進展為終末期腎病的獨立預(yù)測因子）”一文的研究發(fā)現(xiàn)，尿脂聯(lián)素(uADP)亦可作為DKD的獨立預(yù)測因子，且預(yù)測能力強于AER而與eGFR相當(dāng)，鑒于uADP的檢測方法比較簡單，因此有望成為有效而便捷的ESRD臨床評估指標(biāo)，同時其與AER和eGFR的聯(lián)合檢測將進一步提高預(yù)測能力。我們期待更多的相關(guān)研究面世，尤其是中國人的資料，以便指導(dǎo)我國的糖尿病臨床實踐。

DKD早期診斷的主要措施之一在于恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用現(xiàn)有的相關(guān)檢查方法。本期繼教課堂欄目中的腎病檢查一文提供了重要的指導(dǎo)建議。糖尿病患者一旦確診，應(yīng)積極進行篩查：（1）病程大于5年的1型糖尿病患者及所有初診的2型糖尿病患者均應(yīng)每年1次篩查尿白蛋白/肌酐比值（UACR)；（2）所有成人糖尿病患者不管UACR如何，均應(yīng)每年至少檢查1次血清肌酐，并用血肌酐估算GFR；（3）如UACR異常，應(yīng)在3～6個月內(nèi)再重復(fù)檢查兩次，如3次UACR中有2次升高，排除感染、懷孕等其他因素，可做出診斷；（4）美國糖尿病協(xié)會（ADA）糖尿病微血管并發(fā)癥診療標(biāo)準(zhǔn)（2015版）建議對于出現(xiàn)白蛋白尿的患者，有必要連續(xù)監(jiān)測UACR以評估糖尿病腎病的進展。

DKD的管理及照護是影響治療效果和預(yù)后的重要因素，如何為DKD的患者制定合適的飲食方案一直是臨床醫(yī)師和患者共同關(guān)心的問題。本期的護理心得部分介紹了DKD的飲食原則和一些具體的指導(dǎo)意見，尤其是提供了一些簡單明了的參考食譜，具有良好的可操作性。

目前糖尿病的治療藥物研發(fā)取得了較大的進展，本期的藥海導(dǎo)航介紹了目前用于糖尿病治療的主要藥物的利弊和擇藥原則，并介紹了常用藥物對DKD的影響，以及具體的應(yīng)用方案和注意事項，尤其強調(diào)了整體治療對DKD的作用，為讀者提供了實際的用藥指導(dǎo)，具有很好的臨床應(yīng)用價值。

此外，本期專門提供的DKD案例分享演示了具體的DKD病例的臨床思維過程和診斷思路，同時提供了比較規(guī)范的治療方案，可供DKD的臨床診療參考。

DKD 與妊娠的關(guān)系常常為臨床醫(yī)師忽略，本期經(jīng)驗交流部分專門撰文介紹了DKD與妊娠的關(guān)系，值得讀者關(guān)注。糖尿病腎病是威脅女性妊娠的重要的獨立危險因素，患有糖尿病合并腎病的女性必須在安全的情況下才可正常妊娠。糖尿病腎病將加大妊娠的風(fēng)險，同時妊娠也會使DKD進一步加重，因此DKD患者計劃妊娠時,要做好妊娠前的準(zhǔn)備工作,嚴(yán)格管理好孕期的一些檢測指標(biāo)，并根據(jù)檢測指標(biāo)的變化及時選擇繼續(xù)妊娠或終止妊娠。

目前認(rèn)為DKD與糖尿病的其他并發(fā)癥關(guān)系密切，本期專門邀請編委就DKD與糖尿病心血管病變的關(guān)系進行了筆談。迄今的研究結(jié)果提示糖脂代謝紊亂、肥胖、血流動力學(xué)改變、炎性反應(yīng)機制、細(xì)胞因子、氧化應(yīng)激、遺傳因素等多種因素參與了DKD的發(fā)生和發(fā)展，而糖尿病其他相關(guān)的微血管和大血管并發(fā)癥也存在著上述共同的發(fā)病機制。多種并發(fā)癥，包括心腦血管病變、視網(wǎng)膜病、糖尿病足、代謝綜合征等可與DKD同時存在，因此后者常常與糖尿病其他慢性并發(fā)癥共存或互為因果從而加重病情的進展。讀者通過閱讀此文可獲得有益的啟發(fā)。

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.09.002