防“微”杜變，審“腎”從事

●執(zhí)行主編——郭立新

糖尿病微血管并發(fā)癥是糖尿病慢性并發(fā)癥中常見的問題之一，微血管并發(fā)癥在早期多沒有明顯的癥狀，容易延誤診斷和治療，錯(cuò)過早期干預(yù)的最佳時(shí)機(jī)，糖尿病腎病就是其中之一。在糖尿病腎病的早期，患者只有病理生理學(xué)和某些特殊的實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)的異常，尿常規(guī)檢測常沒有明確發(fā)現(xiàn)，很容易被醫(yī)生和患者所忽略。

提高認(rèn)識，認(rèn)清危害

糖尿病患者中有20%～40%發(fā)生糖尿病腎病，是糖尿病患者腎衰竭的主要原因。[1]糖尿病腎病已成為發(fā)達(dá)國家終末期腎病(ESRD)的首要原因[2]，近年來在我國由糖尿病腎病導(dǎo)致ESRD的發(fā)生率也在快速增長。糖尿病患者腎功能的逐漸減退還與心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高存在顯著相關(guān)性，因此，如果能在糖尿病腎病的早期給予積極干預(yù)，不僅可以延緩或控制甚至逆轉(zhuǎn)糖尿病腎病的進(jìn)展，還能夠降低心血管風(fēng)險(xiǎn)，從而提高生活質(zhì)量和預(yù)期壽命。

早期診斷，尋找新的標(biāo)志物

很多臨床醫(yī)生仍習(xí)慣于將微量白蛋白尿作為糖尿病腎病診斷的“金指標(biāo)”，而為期10年的觀察發(fā)現(xiàn)，微量白蛋白尿患者僅有30%～45%轉(zhuǎn)變?yōu)榇罅堪椎鞍啄?，?0%轉(zhuǎn)變?yōu)槟虬椎鞍钻幮裕摤F(xiàn)象在2型糖尿病患者中更為顯著[3]，微量白蛋白尿?qū)τ谔悄虿∧I病并不特異，受到多種因素的影響，因此甚至有學(xué)者提出讓尿微量白蛋白尿退出糖尿病腎病的診斷。但如果基于判斷與ESRD和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的關(guān)系，微量白蛋白尿依然是現(xiàn)階段不可替代的指標(biāo)，在判斷腎臟狀況時(shí)如果結(jié)合患者eGFR的變化則更有意義。目前仍缺乏早期診斷糖尿病腎病的有效手段，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會微血管并發(fā)癥學(xué)組制定的《糖尿病腎病防治專家共識(2014年版)》推薦了早期糖尿病腎病的診斷方法，但仍有待改進(jìn)[4]。因此，如何診斷早期糖尿病腎病今后仍需要開展大量工作，尋找新的標(biāo)志物，現(xiàn)階段臨床上在使用尿白蛋白這個(gè)指標(biāo)時(shí)必須多次檢測后結(jié)果重復(fù)才可判定，而且需要長期隨訪。

防微杜漸，未雨綢繆

盡管近年來出現(xiàn)過一些其他藥物治療糖尿病腎病的臨床研究，如醛糖還原酶抑制劑、PKC抑制劑、中藥抽提物及中成藥等，也出現(xiàn)了一些針對糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制的藥物，但目前都缺乏充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。因此，對于糖尿病腎病的預(yù)防和治療，我們在臨床工作中仍然應(yīng)該把重點(diǎn)放在各項(xiàng)基本指標(biāo)的控制上面，通過生活方式干預(yù)和合理用藥控制好血糖、血脂等代謝指標(biāo)，而應(yīng)用RAS阻斷劑控制血壓、合理膳食以減少尿蛋白，則是防治其他糖尿病并發(fā)癥的基本手段。而事實(shí)上，很多醫(yī)生和患者在這些基本措施上面都還做得很不夠，應(yīng)當(dāng)予以重視。

1 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會. 中國2型糖尿病防治指南（2013年版）. 中華內(nèi)分泌代謝雜志,2014,30(lO):893-942.

2 KDOQI. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease[J]. Am J Kidney Dis,2007,49(2 Suppl 2):S12-154.

3 American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2013[J]. Diabetes Care,2013,36 Suppl:S11-66．

4 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會微血管并發(fā)癥學(xué)組. 《糖尿病腎病防治專家共識(2014年版)》. 中華糖尿病雜志,2014,6(11):792-801.

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.09.001