于培通 李奉強(qiáng) 李鵬

河北省青縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河北青縣062650

去骨瓣減壓術(shù)后腦膨出患者早期應(yīng)用彈力繃帶適度加壓包扎的護(hù)理效果評(píng)價(jià)

于培通 李奉強(qiáng) 李鵬

河北省青縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河北青縣062650

目的探討去骨瓣減壓術(shù)后腦膨出患者早期應(yīng)用彈力繃帶適度加壓包扎的護(hù)理效果。方法入組對(duì)象為2011年12月～2014年10月入住我院的60例行去骨瓣減壓術(shù)的重癥顱腦損傷患者，均經(jīng)CT、MRI等影像學(xué)手段確診。將其按1∶1的比例分為對(duì)照組與觀察組，對(duì)照組給予降顱壓、控制感染及維持水電解質(zhì)平衡等治療，觀察組在此基礎(chǔ)上采用彈力繃帶適度加壓包扎治療與護(hù)理。比較兩組患者腦膨出情況、ICP、CPP、臨床療效。結(jié)果（1）觀察組腦膨出發(fā)生率、腦膨出程度及ICP水平均顯著小于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組CPP水平顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）；（2）觀察組頭痛、頭暈/眩暈、骨窗膨隆發(fā)生率及骨窗塌陷時(shí)間均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。結(jié)論與常規(guī)治療方式相比，行去骨瓣減壓術(shù)的重癥顱腦損傷患者早期應(yīng)用彈力繃帶適度加壓包扎，可有效降低腦膨出及不良反應(yīng)發(fā)生率。

去骨瓣減壓術(shù)；腦膨出；彈力繃帶

腦外傷后多種血管活性物質(zhì)的釋放，長(zhǎng)期腦疝之后患者腦組織缺氧等為顱腦損傷致腦膨出的一個(gè)重要因素[1]，部分患者常由于腦組織向外膨出過(guò)大，形成腦外疝，若不采取有效與及時(shí)的治療措施對(duì)其進(jìn)行處理，則會(huì)引起腦組織出現(xiàn)壞死及腦積水等嚴(yán)重并發(fā)癥。重度顱腦損傷及高血壓腦出血患者行去骨瓣減壓術(shù)的目的就是為了有效降低顱內(nèi)壓力大小，緩解腦組織由于顱內(nèi)高壓而引起的繼發(fā)性顱內(nèi)損傷[2,3]。為了預(yù)防

腦膨出的發(fā)生，本研究采用彈力繃帶適度加壓包扎的方法對(duì)行去骨瓣減壓術(shù)的顱腦損傷患者進(jìn)行治療與護(hù)理，有效地減少了腦膨出的發(fā)生率，使患者生活質(zhì)量得以提高?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入組對(duì)象為2011年12月～2014年10月入住我院的60例行去骨瓣減壓術(shù)的重癥顱腦損傷患者，均經(jīng)CT、MRI等影像學(xué)手段確診。將本組患者按照1∶1的比例隨機(jī)地均分為對(duì)照組（n=30）與觀察組（n=30）。對(duì)照組：男17例，女13例；年齡29～55歲，平均（42．10± 5．66）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間6～34 h，平均（17．20±5．09）h；GCS評(píng)分（5．99±0．38）分；ICP為（22．02±5．44）mmHg；CPP為（75．01±2．33）mmHg；觀察組：男18例，女12例；年齡31～56歲，平均（44．03±6．08）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間6～35 h，平均（17．08±5．13）h；GCS評(píng)分（6．12±0．45）分；ICP為（22．43±5．38）mmHg；CPP為（74．96±2．98）mmHg；兩組患者在性別、年齡、受傷至手術(shù)時(shí)間、GCS評(píng)分、ICP、CPP方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組予常規(guī)治療護(hù)理方法，即采用降顱內(nèi)壓、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、控制感染、維持水電解質(zhì)平衡等途徑對(duì)患者進(jìn)行治療。此外，指導(dǎo)患者不要低頭至臥骨窗一側(cè)[4]。觀察組在上述治療護(hù)理的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用彈力繃帶適度加壓包扎，即：度過(guò)腦水腫高峰期后，過(guò)早包扎能夠抵消去骨瓣減壓術(shù)降低顱內(nèi)壓的功能。若環(huán)池消失，中線發(fā)生偏移，說(shuō)明顱內(nèi)局部高壓或整個(gè)顱內(nèi)高壓，此時(shí)則不能行彈力繃帶加壓包扎，否則會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的腦膨出等癥狀。待彈力繃帶適度加壓包扎之后，應(yīng)對(duì)患者的意識(shí)、瞳孔、生命體征及肢體活動(dòng)等方面的變化情況進(jìn)行仔細(xì)觀察。為了預(yù)防骨窗處皮膚出現(xiàn)壓迫性壞死現(xiàn)象，骨窗外覆蓋5～6層經(jīng)消毒的紗布?jí)K，外使用彈力繃帶進(jìn)行適度加壓包扎。注意檢查骨窗血運(yùn)情況，及時(shí)調(diào)整彈力繃帶的壓力大小，并向患者及其家屬說(shuō)明目的，以防患者自行拆除彈力繃帶[5-7]。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者均于治療后檢查ICP、腦灌注壓（CPP）。其中，ICP采用腰穿法進(jìn)行測(cè)定分析，僅做測(cè)壓處理，而不釋放腦脊液；CPP為MAP與ICP之間的差值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17．0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腦膨出情況、ICP及CPP水平對(duì)比

觀察組腦膨出發(fā)生率、腦膨出程度及ICP水平均顯著小于對(duì)照組（P＜0．05），觀察組CPP水平顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見(jiàn)表2。

表2兩組患者腦膨出情況、ICP及CPP水平比較

表2兩組患者腦膨出情況、ICP及CPP水平比較

組別n腦膨出發(fā)生率[n（%）]腦膨出程度（cm）ICP（mmHg）CPP（mmHg）對(duì)照組觀察組χ2/t值P值30 30 10（33．33）4（13．33）5．872 0．028 3．95±0．86 2．08±0．37 4．329 0．034 18．52±3．27 14．31±2．08 3．815 0．041 78．68±7．99 86．29±9．63 6．773 0．021

2.2 兩組臨床指標(biāo)比

觀察組頭痛、頭暈/眩暈、骨窗膨隆發(fā)生率及骨窗塌陷時(shí)間均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05或P＜0．01），見(jiàn)表3。

表3兩組臨床指標(biāo)比較

3 討論

去骨瓣減壓術(shù)是處理腦外傷后顱內(nèi)高壓道德一個(gè)較為常見(jiàn)的臨床治療方法。通過(guò)將骨瓣限制進(jìn)行去除從而可以對(duì)ICP進(jìn)行有效地控制[9]。雖然既往研究曾對(duì)去骨瓣減壓手術(shù)的有效性存在一些爭(zhēng)議，然而當(dāng)前很多研究支持該手術(shù)對(duì)有效控制頑固性顱內(nèi)高壓具有較為理想的臨床效果，對(duì)患者的康復(fù)治療具有較好的作用。由于既往爭(zhēng)議主要集中于大骨瓣減壓而導(dǎo)致的雙側(cè)壓力差異易引起腦干發(fā)生移位及減壓側(cè)過(guò)度灌注容易加劇腦部水腫，因此本研究中采用常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)便于減小上述不良影響。雖然去骨瓣減壓手術(shù)已進(jìn)行很長(zhǎng)時(shí)間，然而術(shù)后腦內(nèi)病理性變化依然需要更深層次的研究，同時(shí)也需要對(duì)手術(shù)并發(fā)癥的有效控制進(jìn)行深入的研究。此外，去骨瓣減壓術(shù)還會(huì)導(dǎo)致腦膨出的出現(xiàn)，對(duì)臨床治療及患者盡早康復(fù)極為不利。因此，應(yīng)注意對(duì)其進(jìn)行預(yù)防與控制，以改善患者的生活質(zhì)量。

腦膨出的發(fā)病機(jī)制為[10,11]：（1）重度顱腦損傷及高血壓腦出血患者行去骨瓣減壓手術(shù)，旨在更好地進(jìn)行顱外減壓，讓患者可以順利地度過(guò)腦水腫期，然而如上所述，去骨瓣減壓術(shù)也存在諸多并發(fā)癥，如腦室至骨窗處壓力梯度發(fā)生變化、局部腦水腫情況加劇、腦組織嚴(yán)重外膨、形成腦外疝等病癥，若不對(duì)進(jìn)行及時(shí)、

有效地處理，則會(huì)導(dǎo)致腦組織出現(xiàn)壞死，從而產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。部分患者由于存在腦外疝，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔脊液循環(huán)不順暢而產(chǎn)生腦積水。（2）在發(fā)生顱腦損傷時(shí)，可產(chǎn)生堵塞止血效應(yīng)，而強(qiáng)力脫水以及手術(shù)減壓等因素卻使得顱內(nèi)壓水平迅速降低，從而失去了對(duì)出血源的填塞壓迫、止血作用。（3）急性腦血管擴(kuò)張以及腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損是導(dǎo)致腦膨出的一個(gè)重要原因。嚴(yán)重腦損傷會(huì)對(duì)下視丘的血運(yùn)中樞產(chǎn)生一定的影響，導(dǎo)致腦血管麻痹情況的出現(xiàn)，腦血管急性血容量大小顯著上升，從而導(dǎo)致彌漫性膨脹的發(fā)生。實(shí)際過(guò)程中，我們事先應(yīng)該對(duì)發(fā)生腦膨脹的具體原因了解且采取必要的防控措施，務(wù)必在術(shù)前降低顱內(nèi)高壓。在實(shí)際護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)注意對(duì)彈力繃帶的潮濕度、松緊度進(jìn)行仔細(xì)觀察，并對(duì)患者繃帶下皮膚的情況進(jìn)行評(píng)估，再對(duì)患者的瞳孔、神志、生命體征以及肢體活動(dòng)等方面的情況進(jìn)行觀察，本研究中觀察組患者經(jīng)2周的適度包扎，隨著腦水腫癥狀的緩解，腦組織均得以復(fù)位，且未發(fā)生腦組織嵌頓壞死及腦積水等并發(fā)癥。本研究觀察組患者經(jīng)彈力繃帶適度加壓包扎后，并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低。

綜上所述，與常規(guī)治療方式相比，行去骨瓣減壓術(shù)的重癥顱腦損傷患者早期應(yīng)用彈力繃帶適度加壓包扎，可有效降低腦膨出及不良反應(yīng)發(fā)生率，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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The nursing efficacy evaluation of decompressive craniectomy after brain swelling in patients with early application of elastic bandage bandaged appropriate

YU PeitongLI FengqiangLI Peng
Department of Neurosurgery，Qingxian People's Hospital in Hebei Province，Qingxian062650,China

Objective To investigate the efficacy of decompressive craniectomy after brain swelling in patients with early application of elastic bandage bandaged appropriate.Methods From December 2011 to October 2014 in our hospital,60 cases of decompressive craniectomy in severe craniocerebral injury patients were selected as objects,and they were confirmed by CT,MRI and other imaging diagnostic methods.They were divided into control group and the observation group in the 1∶1 ratio,the control group was given the reduce intracranial pressure,infection control and maintain water and electrolyte balance treatment,observation group on the basis of elastic bandage bandaged appropriate treatment and care.The encephalocele cases,ICP,CPP,clinical efficacy were compared between two groups.Results (1)Encephalocele incidence,degree of brain swelling and ICP of observation group were significantly lower than the control group,the difference was significant between two groups(P<0.05),CPP of observation group were significantly higher than that of control group(P<0.05);(2)Headache,dizziness/vertigo,bone window bulging incidence and bone window collapse time of observed group was significantly better than the control group,the differences were statistically significant between two groups(P<0.05 or P<0.01).Conclusion Compared with conventional treatment,the line early decompressive craniectomy in patients with elastic bandage bandaged moderately severe head injury,brain swelling and can effectively reduce the incidence of adverse reactions,should performed in clinical practice,use.

Decompressive craniectomy;Encephalocele;Elastic bandage

R651.15

B

1673-9701（2015）06-0132-03

2014-12-08）