陳雪萍 張金菊

1.浙江省湖州市中心醫(yī)院泌尿外科，浙江湖州313000；2.浙江省湖州市中心醫(yī)院護(hù)理部，浙江湖州313000

自我效能教育對(duì)膀胱癌腹壁造口患者生活質(zhì)量的影響

陳雪萍1張金菊2

1.浙江省湖州市中心醫(yī)院泌尿外科，浙江湖州313000；2.浙江省湖州市中心醫(yī)院護(hù)理部，浙江湖州313000

目的探討自我效能教育對(duì)膀胱癌腹壁造口患者生活質(zhì)量的影響。方法選擇膀胱全切加腹壁造口術(shù)的膀胱癌患者64例，隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組各32例，干預(yù)組采用增強(qiáng)自我效能健康教育方式，對(duì)照組采用常規(guī)健康教育方式，比較兩組干預(yù)6個(gè)月后生活質(zhì)量、并發(fā)癥發(fā)生率和1、3、6個(gè)月自我效能評(píng)分。結(jié)果干預(yù)組患者軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、情緒功能、社會(huì)功能等功能領(lǐng)域評(píng)分，疲勞、疼痛、惡心或嘔吐等癥狀領(lǐng)域，失眠、食欲喪失、便秘、腹瀉等單一條目，總體健康狀態(tài)均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），干預(yù)組生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對(duì)照組。干預(yù)組干預(yù)1、3、6個(gè)月自我效能評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），對(duì)照組則呈明顯的下降趨勢(shì)，各時(shí)間點(diǎn)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)組造口狹窄、造口周圍皮膚感染、造口回縮發(fā)生率和總發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論自我效能健康教育可有效改善膀胱癌腹壁造口患者生活質(zhì)量，提高其自我護(hù)理、疾病管理的自我效能，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

膀胱癌；腹壁造口；生活質(zhì)量；自我效能；健康教育

膀胱癌是較常見的一種泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，膀胱全切加尿流改道腹壁造口是主要的治療手段，術(shù)后患者將需要終身佩戴集尿袋，不僅完全改變排尿生理功能，還將改變患者生活習(xí)慣、形象外觀，會(huì)對(duì)患者心理生理造成嚴(yán)重不良影響。而腹壁造口日常需要精心護(hù)理，出院后的主要工作都需要患者自行完成，可能進(jìn)一步加重患者心理壓力。自我效能是個(gè)人對(duì)行為過程中實(shí)現(xiàn)目標(biāo)能力的信心，增強(qiáng)患者自我效能，將有利

于對(duì)慢性疾病的自我管理[1]。本研究采用增強(qiáng)自我效能的健康教育對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，探討通過促進(jìn)其自我效能提高生活質(zhì)量的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年2月～2013年12月在湖州市中心醫(yī)院泌尿外科行膀胱全切加腹壁造口術(shù)的膀胱癌患者64例，男42例，女22例，年齡42～72歲，平均（54．83±8．44）歲，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)術(shù)前及術(shù)后病理檢查證實(shí)，手術(shù)順利；年齡18～75歲；預(yù)期生存時(shí)間＞3個(gè)月；KPS評(píng)分＞60分；術(shù)前生活自理，運(yùn)動(dòng)功能正常；術(shù)后意識(shí)和認(rèn)知功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他系統(tǒng)原發(fā)或轉(zhuǎn)移癌；嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾??；全身感染性疾??；精神疾病史。隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組各32例，干預(yù)組男20例，女12例，年齡（55．83±6．97）歲。TNM分期：Ⅱ期21例，Ⅲ期11例，伴2型糖尿病5例，高血壓6例，文化水平：小學(xué)6例，中學(xué)12例，大專及以上14例；對(duì)照組男22例，女10例，年齡（54．15±7．56）歲。TNM分期：Ⅱ期23例，Ⅲ期9例，伴2型糖尿病6例，高血壓6例，文化水平：小學(xué)5例，中學(xué)14例，大專及以上13例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組采用常規(guī)健康教育方式，包括健康知識(shí)，心理疏導(dǎo)，造口護(hù)理指導(dǎo)，出院指導(dǎo)等，均采用面對(duì)面講授的方式進(jìn)行宣教。干預(yù)組采用增強(qiáng)自我效能健康教育方式，將自我效能干預(yù)融合入各項(xiàng)健康教育內(nèi)容，以提高患者自我效能感和自我造口護(hù)理能力，具體內(nèi)容：①在膀胱癌、造口健康知識(shí)教育中強(qiáng)調(diào)患者對(duì)自身健康關(guān)注和護(hù)理的重要性，尤其需幫助患者正確面對(duì)“與癌癥共存，與造口相伴”的新常態(tài)，樹立造口患者新生活目標(biāo)，在科學(xué)觀念中建立自信，內(nèi)容包括膀胱癌病因和治療、膀胱全切及造口術(shù)的意義、腹壁造口原理、造口對(duì)人體生理功能的影響、造口對(duì)日常生活的影響、造口日常護(hù)理技能、造口并發(fā)癥觀察及處理等系統(tǒng)知識(shí)，兼顧理論性和實(shí)用性，采用宣傳冊(cè)、現(xiàn)場(chǎng)演示、幻燈、視頻等方式。②通過心理干預(yù)激發(fā)患者自我效能感，增加責(zé)任感、自覺性，緩解不良心理狀態(tài)，由于造口對(duì)患者外形、日常生活的嚴(yán)重影響，心理壓力巨大，對(duì)外界抗拒、排斥感增加，并出現(xiàn)抑郁、煩躁、悲觀等負(fù)面情緒[2，3]，針對(duì)心理問題的原因進(jìn)行干預(yù)，以上健康教育起到的一定程度心理基礎(chǔ)建設(shè)，主動(dòng)引導(dǎo)傾述、傾聽、疏導(dǎo)、鼓勵(lì)、榜樣示范等則可進(jìn)一步拉近與患者距離，釋放其壓抑情緒，有利于建立正確的應(yīng)對(duì)態(tài)度，包括一對(duì)一對(duì)話、集體交流、結(jié)對(duì)幫扶、家屬支持等，每次健康教育后提供時(shí)間專門進(jìn)行集體心理輔導(dǎo)，并邀請(qǐng)?jiān)炜谏钯|(zhì)量好的患者作為榜樣交流經(jīng)驗(yàn)。③自我護(hù)理技能培訓(xùn)，提高患者自我疾病管理能力，在理論和示范宣教后，應(yīng)進(jìn)行一對(duì)一的造口護(hù)理技能培訓(xùn)，包括更換造口袋、造口底板更換、造口清潔維護(hù)、造口周圍皮膚護(hù)理、造口常見問題處理、并發(fā)癥特征觀察，手把手訓(xùn)練，評(píng)估患者自我護(hù)理能力至合格，住院期間每周評(píng)估2次，出院前評(píng)估1次，出院后每月電話隨訪1次，指導(dǎo)和解答疑問。④活動(dòng)能力和社會(huì)功能康復(fù)指導(dǎo)，腹壁造口限制患者活動(dòng)，甚至因?yàn)閾?dān)心造口損害而拒絕活動(dòng)，治療過程長期臥床也使患者體能和精力明顯下降從而影響造口護(hù)理自我效能，術(shù)后早起即鼓勵(lì)患者穿上肢體運(yùn)動(dòng)，保持肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和力量促進(jìn)血液循環(huán)，同時(shí)鍛煉床上盥洗、排便、進(jìn)食等能力，接受生物反饋訓(xùn)練，鍛煉排尿控制和感受能力，遵醫(yī)囑可下床活動(dòng)時(shí)積極增加室內(nèi)行走時(shí)間和距離，逐漸至戶外散步恢復(fù)體力，教會(huì)患者在日?；顒?dòng)中保護(hù)造口袋和造口；鼓勵(lì)患者開始社會(huì)職能的恢復(fù)，如閱讀新聞、上網(wǎng)瀏覽、培養(yǎng)興趣愛好、參加集體活動(dòng)、分擔(dān)家庭任務(wù)等，逐漸融入家庭和社會(huì)生活。⑤家屬參與患者康復(fù)輔助護(hù)理，開展家屬課堂教育，針對(duì)造口患者心理狀態(tài)、病理生理狀態(tài)、日常生活狀態(tài)、家庭支持重要性、家庭支持方式等進(jìn)行宣教，讓家屬進(jìn)入到幫助患者恢復(fù)生理、心理、社會(huì)功能康復(fù)中，為患者提供關(guān)愛支持，促進(jìn)患者自我效能激發(fā)。

1.3 生活質(zhì)量調(diào)查[4]

采用EORTC QLQ-C30癌癥患者核心量表在干預(yù)后6個(gè)月進(jìn)行問卷調(diào)查，量表包括軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、情緒功能、社會(huì)功能等5個(gè)功能領(lǐng)域，疲勞、疼痛、惡心或嘔吐等3個(gè)癥狀領(lǐng)域，1個(gè)總體健康狀況，氣促、失眠、食欲喪失、便秘、腹瀉、經(jīng)濟(jì)困難等6個(gè)單一條目，共30個(gè)條目，4級(jí)評(píng)分制，各領(lǐng)域及單一條目均以標(biāo)準(zhǔn)分表示，滿分100分，得分越高生活質(zhì)量越差。

1.4 自我效能調(diào)查[5]

采用一般自我效能感量表（GSES）在干預(yù)后1、3、6個(gè)月進(jìn)行問卷調(diào)查，量表包括10個(gè)項(xiàng)目，采用4級(jí)評(píng)分制，總分為各條目平均分，滿分4分，得分越高自我效能感越好。

表1干預(yù)對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，分）

表1干預(yù)對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，分）

組別n軀體功能角色功能認(rèn)知功能情緒功能社會(huì)功能疲勞疼痛惡心或嘔吐干預(yù)組32對(duì)照組32 t值P 55.36±5.17 78.25±5.62 5.986＜0.05 52.37±4.06 72.58±4.23 5.415＜0.05 62.24±5.21 75.16±6.02 4.859＜0.05 60.95±5.14 78.69±6.28 4.924＜0.05 58.39±4.98 68.95±5.42 4.712＜0.05 59.64±5.12 71.68±5.93 5.269＜0.05 56.24±5.39 69.46±5.92 4.765＜0.05 52.69±5.06 61.26±6.21 3.698＜0.05組別n總體健康狀況氣促失眠食欲喪失便秘腹瀉經(jīng)濟(jì)困難干預(yù)組32對(duì)照組32 t值P 56.36±4.28 75.69±5.98 5.324＜0.05 45.16±5.87 51.24±5.92 2.069＞0.05 56.15±4.82 67.54±5.93 4.065＜0.05 55.46±6.21 69.28±6.92 4.365＜0.05 52.64±5.29 67.49±6.34 4.397＜0.05 50.36±5.16 62.62±6.24 4.157＜0.05 67.26±5.39 69.82±5.56 0.986＞0.05

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)和方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)對(duì)患者生活質(zhì)量的影響

干預(yù)組患者軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、情緒功能、社會(huì)功能等功能領(lǐng)域評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），疲勞、疼痛、惡心或嘔吐等癥狀領(lǐng)域評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），失眠、食欲喪失、便秘、腹瀉等單一條目評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），總體健康狀態(tài)評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），干預(yù)組生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對(duì)照組，見表1。

2.2 干預(yù)對(duì)患者自我效能的影響

干預(yù)組干預(yù)1、3、6個(gè)月自我效能評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），術(shù)后6個(gè)月時(shí)略有下降，但各時(shí)間點(diǎn)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），對(duì)照組則呈明顯的下降趨勢(shì)，各時(shí)間點(diǎn)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2干預(yù)對(duì)患者自我效能的影響，分）

表2干預(yù)對(duì)患者自我效能的影響，分）

組別n1個(gè)月3個(gè)月6個(gè)月F值P干預(yù)組32對(duì)照組32 1.854 2.854＞0.05＜0.05 t值P 3.02±0.26 1.65±0.22 4.859＜0.05 3.12±0.34 1.52±0.23 5.026＜0.05 2.82±0.25 1.45±0.21 4.529＜0.05

2.3 干預(yù)對(duì)患者并發(fā)癥的影響

干預(yù)組造口狹窄、造口周圍皮膚感染、造口回縮發(fā)生率和總發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3干預(yù)對(duì)患者并發(fā)癥的影響[n（%）]

3 討論

造口術(shù)是直結(jié)腸癌、膀胱癌等惡性腫瘤病灶全切后功能替代性手段，腹壁造口是最常采用一種安全可靠的造口方式，但腹壁形成永久性造口并需終生佩戴造口袋收集代謝產(chǎn)物，則是對(duì)患者生活質(zhì)量影響主要因素[6]。惡性腫瘤對(duì)機(jī)體的損害，手術(shù)、化療帶來的毒副作用，排尿生理功能改變使膀胱癌造口患者承受多重生理和心理的負(fù)擔(dān)，現(xiàn)代醫(yī)療模式提倡在解除身體病灶同時(shí)盡可能改善患者生活質(zhì)量，對(duì)于惡性腫瘤患者在生存期內(nèi)提高生活質(zhì)量的重要性不亞于治療本身[7]，有觀點(diǎn)認(rèn)為帶瘤生存可能成為腫瘤治療的常態(tài)[8]，則更需要提高對(duì)生活質(zhì)量改善的關(guān)注度。膀胱癌腹壁造口患者最常見的心理狀態(tài)是造口帶來不知所措的無助感，由此引起抵觸、抑郁、焦慮、煩躁，在康復(fù)和后續(xù)治療過程中失去對(duì)抗疾病和繼續(xù)生活信心[9]。目前，造口是永久性替代措施需要終身維護(hù)，因此，需要患者必須在接受造口帶來改變的前提下持續(xù)自我護(hù)理和疾病管理，對(duì)患者自我效能要求較高。自我效能的概念由美國心理學(xué)家Bandura提出，反應(yīng)個(gè)體最自身潛能的發(fā)揮，自我效能在身心調(diào)節(jié)和健康習(xí)慣方面有重要的調(diào)控作用，促進(jìn)個(gè)體達(dá)到生理、心理、社會(huì)的和諧狀態(tài)[10]。

自我效能受到多種因素影響，勸解、鼓勵(lì)、引導(dǎo)、示范、經(jīng)驗(yàn)等是直接的激發(fā)源，因此，健康教育是良好的干預(yù)方式，本研究在健康教育中增強(qiáng)對(duì)自我效能的培養(yǎng)，教育理念包括健康知識(shí)打基礎(chǔ)、心理干預(yù)做引導(dǎo)、實(shí)踐培訓(xùn)和功能康復(fù)培養(yǎng)新生活經(jīng)驗(yàn)、家庭支持營造環(huán)境。膀胱癌和造口的相關(guān)知識(shí)是患者獲得對(duì)其自身狀態(tài)正確認(rèn)知的基礎(chǔ)，需要幫助患者接受疾病現(xiàn)

狀，接受“與癌癥共存，與造口相伴”的新常態(tài)，正確為自己定位[11]，有利于減少由于害怕外界眼光帶來的自卑，不輕易相信不實(shí)治療信息，避免上當(dāng)受騙損害身體健康。我們?cè)趯?shí)踐中主要采用集中宣教的方式，用輕松活潑、易于接受的直觀方式介紹相關(guān)知識(shí)，造口器材實(shí)物示范，并留下咨詢問題的有效聯(lián)系方式，在患者出院后可以通過電話、郵件等與專業(yè)醫(yī)務(wù)人員取得聯(lián)系獲得幫助。心理引導(dǎo)是最直接的自我效能干預(yù)方式，通過循證和臨床經(jīng)驗(yàn)回納，本研究針對(duì)惡性腫瘤及造口常見的心理問題進(jìn)行干預(yù)，采用積極主動(dòng)的凡是引導(dǎo)患者傾述心理問題，從而選擇適合的方式進(jìn)行心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)和榜樣是樹立正面情緒和應(yīng)對(duì)方式的重要手段，通過逐步消除心理壓力，增加正面心理支持，培養(yǎng)患者面對(duì)疾病的自信，激發(fā)自我效能。

造口護(hù)理及維護(hù)技能的學(xué)習(xí)可以幫助患者建立自己可以自理的信心，通過一對(duì)一示范指導(dǎo)，讓患者充分掌握造口日常護(hù)理，可以自行操作，并順利完成各項(xiàng)維護(hù)，同時(shí)逐漸習(xí)慣與造口為伴的狀態(tài)。良好的造口護(hù)理和維護(hù)技能也是預(yù)防造口并發(fā)癥的關(guān)鍵，有創(chuàng)開放式的造口及其周圍皮膚極易受到代謝產(chǎn)物的污染和刺激，造成局部感染，局部炎癥發(fā)展可能引起造口損害，甚至可能引起全身性炎癥反應(yīng)，不利于膀胱癌患者康復(fù)，也會(huì)嚴(yán)重打擊患者自我效能。本研究采用的培訓(xùn)方式強(qiáng)調(diào)患者自我效能的培養(yǎng)，技能學(xué)習(xí)過程中注意贊揚(yáng)患者做到的每一次進(jìn)步，鼓勵(lì)患者更好的完成操作。幫助患者恢復(fù)社會(huì)功能將有助于提高其自信，家庭作為患者最堅(jiān)強(qiáng)后盾，在患者康復(fù)過程中起到至關(guān)重要的支持作用，本研究干預(yù)過程充分利用家庭的力量為患者創(chuàng)造良好的康復(fù)條件，促進(jìn)患者回歸家庭、融入社會(huì)，做好自己的新角色定位。

以上干預(yù)措施的實(shí)施結(jié)果顯示，自我效能教育有效改善膀胱癌腹壁造口患者生活質(zhì)量，從功能、癥狀、總體健康等方面都得到明顯改善，自我效能則明顯高于對(duì)照組，并在干預(yù)后較長時(shí)間維持較高的水平，而對(duì)照組結(jié)果顯示，在常規(guī)健康教育干預(yù)后短期內(nèi)患者自我效能就開始降低并呈持續(xù)降低狀態(tài)，說明在增加自我效能的健康教育有利于提高并維持患者改善自身生活質(zhì)量的自我效能，從而在實(shí)施改善生活質(zhì)量過程中積極應(yīng)對(duì)[12]，使其生活質(zhì)量得到切實(shí)改善，同時(shí)減少并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，健康教育中強(qiáng)化患者自我效能干預(yù)可有效改善膀胱癌腹壁造口患者生活質(zhì)量，提高造口自我護(hù)理、疾病管理的自我效能，減少并發(fā)癥。

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The impact of education on self-efficacy on quality of life of bladder cancer patients with stoma

CHEN Xueping1ZHANG Jinju2
1.Department of Urology，Huzhou City Central Hospital of Huzhou，Huzhou313000，China；2.Department of Nursing，Huzhou City Central Hospital of Huzhou，Huzhou313000，China

Objective To investigate the effects of self-efficacy education on quality of life for bladder cancer stoma patients.Methods A total of 64 cases of bladder shaver abdominal ostomy patients with bladder cancer were randomly assigned to the intervention group and the control group,each of 32 cases，the intervention group received health education to enhance self-efficacy，control group received with conventional health education，after the intervention six months，quality of life complication rate and 1，3，6-month self-efficacy were compared.Results A single entry physical function，role function，cognitive function，emotional function，social function and other functional areas of intervention assessment of patients，fatigue，pain，nausea or vomiting and other symptoms in the field，insomnia，loss of appetite，constipation，diarrhea，general health status were significantly better than the control group（P<0.05），the quality of life in the intervention group were better than the control group.1，3，6-month intervention group self-efficacy scores were significantly higher（P<0.05），the control group showed a downward trend between each time point，the difference was statistically significant（P<0.05）.Intervention group stoma stenosis，peristomal skin infections，the incidence of stoma retraction and total incidence rate was significantly lower than the control group（P<0.05）.Conclusion Health education in strengthening self-efficacy in patients with bladder cancer intervention can effectively improve the quality of life of stoma patients，improve stoma self-care，disease management，self-efficacy and reduce complications.

Bladder cancer;Abdominal stoma;Quality of life;Self-efficacy;Health education

R473.73

B

1673-9701（2015）06-0121-04

2014-10-21）

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技成果重點(diǎn)推廣計(jì)劃（2008 TG007）