陳明良 嚴煥軍 忻暢 卓奇峰

寧波市鄞州人民醫(yī)院肝膽外科，浙江寧波315040

肝臟造影B超在合并其他消化道腫瘤肝占位中的應用

陳明良 嚴煥軍 忻暢 卓奇峰

寧波市鄞州人民醫(yī)院肝膽外科，浙江寧波315040

目的探討肝臟造影B超在合并其他消化道腫瘤的肝占位中的應用。方法回顧性分析合并其他消化道腫瘤肝占位患者42例（50個病灶），回顧其超聲常規(guī)檢查及造影檢查結(jié)果,并與術中術后結(jié)果進行比較。結(jié)果肝細胞肝癌病灶5個，均表現(xiàn)為動脈期快速灌注，門脈期及肝實質(zhì)期表現(xiàn)為快速退出；肝轉(zhuǎn)移性肝癌病灶16個，5個表現(xiàn)為動脈期均勻增強，11個表現(xiàn)為不均勻增強，12個在門靜脈期及肝實質(zhì)期表現(xiàn)為快速退出，4個表現(xiàn)為緩慢退出，肝血管瘤病灶13個，表現(xiàn)為動脈期及門脈期緩慢向心性增強，肝實質(zhì)期也表現(xiàn)為增強，肝囊腫病灶16個，未見明顯增強，惡性腫瘤均經(jīng)過病理證實，肝血管瘤、肝囊腫均術中探查證實。結(jié)論超聲造影對合并其他消化道腫瘤的肝占位中有較高的準確率，對該類患者的臨床診斷有較大的指導價值，可指導術中診療方案及整體治療方案，但確診仍需結(jié)合其他檢查或病理結(jié)果。

超聲檢查；造影劑；肝腫瘤；消化道腫瘤

常規(guī)超聲檢查是肝臟疾病首選的檢查手段，但對肝臟腫瘤的定性診斷能力有限。隨著超聲造影劑及超聲造影技術的發(fā)展，超聲檢查已經(jīng)不斷應用于肝臟腫瘤的診斷，對肝臟良惡性腫瘤的鑒別及診治，有較高的準確率，對肝臟腫瘤的臨床診治有較大的作用[1,2]。本文通過分析合并其他消化道腫瘤的肝占位患者的超聲造影表現(xiàn)，探討超聲造影對該類疾病的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2011年1月～2013年12月間在我院接受超聲造影檢查的42例患者（50個病灶）為研究對象,男30例，女12例，年齡32～70歲，平均（51．2±8．6）歲。病灶直徑1．5～6．0 cm，平均（3．27±1．27）cm。術后病理提示肝細胞肝癌病灶5個，轉(zhuǎn)移性肝癌16個，血管瘤13個，肝囊腫16個；其中惡性腫瘤均病理證實，良性腫瘤術中探查證實。合并胰腺癌1例，合并十二指腸

乳頭癌1例，合并胃癌25例，合并結(jié)腸癌10例，合并直腸癌5例。見表1。

表1超聲造影對良惡性腫瘤診斷率的比較

1.2 方法

采用意大利百勝公司Mylab 50超聲診斷儀，造影劑采用意大利Bracco公司生產(chǎn)的聲諾維（Sonovue）。使用前用5 mL生理鹽水進行稀釋，充分混勻，經(jīng)患者肘前靜脈快速注入（時間＜5 s），隨后以5 mL生理鹽水沖注。造影前先用常規(guī)超聲全面檢查肝臟，并記錄病灶的所在位置、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲及彩色血流情況。然后切換至造影模式，行超聲造影檢查，實時記錄病灶的增強情況。造影過程包括動脈期（10～35 s）、門脈期（35～120 s）、實質(zhì)期（＞120 s）3個時期。檢查時對超聲造影動態(tài)圖像及時保存，結(jié)束后對動態(tài)錄像進行觀察，仔細分析病灶超聲造影特點，并予以超聲造影診斷。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計分析軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。敏感度=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%；特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%。

2 結(jié)果

2.1 造影B超的敏感性及特異性

通過表1計算可得，造影B超對良性腫瘤的敏感度為26/（26+2）×100%=92.9%，特異度為19/（19+2）× 100%=90.5%；惡性腫瘤的敏感度為19/（19+3）×100%= 86.7%，特異度為26/（26+3）×100%=89.7%。

2.2 造影B超在良惡性腫瘤診斷率中的差異

對表1進行統(tǒng)計分析，可見造影B超在肝臟良惡性腫瘤中的診斷率無顯著性差異（χ2=0.009，P=0.924> 0.05）。

2.3 肝占位的超聲造影特點

本組42例均未出現(xiàn)與造影劑相關的并發(fā)癥。所有42例在注射SonoVue后，肝腫塊在超聲造影圖像上均有不同特點的增強表現(xiàn)。

2.3.1 原發(fā)性肝癌所有病灶均于動脈期早期從周邊向內(nèi)部快速充盈，其中4個病灶在動脈期表現(xiàn)為均勻增強，1個表現(xiàn)為不均勻強化，增強程度均為高回聲，明顯高于周圍組織，至門脈期及實質(zhì)期，相當于肝組織快速增強，病灶增強程度消退，表現(xiàn)為低回聲，表現(xiàn)為“黑洞征”（封三圖6、7）。

2.3.2 肝轉(zhuǎn)移瘤動脈期5個病灶呈現(xiàn)不均勻增強，11個表現(xiàn)為周圍部分環(huán)形增強，增強表現(xiàn)為中高回聲或混合回聲，至門脈期及實質(zhì)期，12個病灶減退顯著，4個表現(xiàn)為緩慢減退，密度低于肝實質(zhì)（封三圖8、9）。

2.3.3 肝血管瘤13個病灶動脈期均呈現(xiàn)周邊結(jié)節(jié)狀增強，向心性填充，至門脈期及肝實質(zhì)期，病灶進一步增強，明顯高于肝實質(zhì)，最長病灶增強時間可大于4 min（封三圖10、11）。

2.3.4 肝囊腫病灶均表現(xiàn)為明顯低密度灶，增強后病灶未見明顯強化。

3 討論

超聲造影技術是近年來超聲方面的新技術，其推廣應用，對臨床疾病的診斷有極大的意義，已經(jīng)逐漸應用于肝腫瘤、甲狀腺、乳腺等疾病中，且創(chuàng)傷極小、推廣方便，已逐漸適用于各級醫(yī)院。我院自開展超聲造影技術來，尤其對于肝臟腫瘤的定性診斷有極大的作用，對臨床工作的開展有重大的作用。

超聲造影技術利用超聲造影劑與機體組織間聲特性阻抗的差異，增大含造影劑的血液與相鄰組織之間的聲阻抗差，提高超聲圖像反差，更好地顯示細小血流信號及微血管灌注。與常規(guī)超聲相比，超聲造影能更敏感地顯現(xiàn)肝腫瘤，更準確地鑒別肝臟良惡性腫瘤，清楚地顯示肝臟腫瘤的血流狀況及組織灌注等情況，目前已廣泛應用于肝臟占位性病變的診斷[3-6]。

本文統(tǒng)計分析結(jié)果提示，良性腫瘤的敏感度為92.9%，特異度為90.5%；惡性腫瘤的敏感度為86.7%，特異度為89.7%。統(tǒng)計分析提示造影B超對于良惡性腫瘤的統(tǒng)計分析并無顯著性差異。在合并其他消化道腫瘤的肝占位患者中，肝臟造影B超對良惡性腫瘤的診斷率較高，良性腫瘤的敏感度和特異度均大于90%，考慮與良性腫瘤如血管瘤、肝囊腫的表現(xiàn)較為典型，不易混淆有關；而對于惡性腫瘤診斷的敏感性及特異性低于良性腫瘤（統(tǒng)計分析無差異），且可達到85%以上，考慮與小肝癌、轉(zhuǎn)移性肝癌表現(xiàn)不典型有關。所以，僅靠造影B超無法達到準確地診斷，因此，對于該類患者，術中探查極為重要，必要時行術中B超檢查或病理活檢，避免漏診，延誤患者的診治。

原發(fā)性肝癌是世界上最常見的惡性腫瘤之一，我國又是肝癌高發(fā)地區(qū)。主要原因是，我國有大量乙肝攜帶者及乙肝患者，乙肝患者一部分進展為肝硬化，其中少部分患者進而發(fā)展為原發(fā)性肝癌。其中大部分肝癌發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)處于中晚期，治療效果極差。有文獻證明，肝癌的早期診斷有助于提高患者5年生存率及預后[7]。但是，如何提高肝癌的早期診斷仍是當前研究的重點和難點，而且更缺乏一種簡單有效、可廣泛應用于臨床的診斷手段。隨著超聲造影技術的提高，并根據(jù)現(xiàn)有相關文獻的報道，其對于肝癌的診斷率可高達87.3%～95.8%，而且技術推廣方便，無射線、無創(chuàng)傷，并逐漸為臨床所接受[8，9]。本組5個原發(fā)性肝癌病灶，均于動脈期早期強化，其中4個表現(xiàn)為均勻增強，1個表現(xiàn)為不均勻增強，而門脈期及肝實質(zhì)期，表現(xiàn)為病灶增強明顯減退，表現(xiàn)為“黑洞征”。原發(fā)性肝癌，主要由肝動脈供血，而肝臟組織75%由門靜脈供血，所以在造影上主要表現(xiàn)為“快進快出”，動脈期早期增強，可表現(xiàn)為均勻性或不均勻性強化，明顯早于肝臟組織，而在靜脈期或?qū)嵸|(zhì)期，由于肝臟組織逐漸增加，而肝癌表現(xiàn)為強化減弱，部分典型病灶表現(xiàn)為“黑洞征”。盡管也有文獻報道，部分肝癌可表現(xiàn)不典型，常與不典型增生結(jié)節(jié)或轉(zhuǎn)移性肝癌較難鑒別，常有時診斷困難時，仍需結(jié)合其他檢查結(jié)果或病理結(jié)果[10，11]。

轉(zhuǎn)移性肝癌，由于原發(fā)病灶的不同可分為富血供性和乏血供性兩種，而且常表現(xiàn)為多發(fā)病灶，但需結(jié)合臨床資料幫助診斷。有相關文獻[12,13]報道，對于富血供性，動脈早期常表現(xiàn)為快速均勻的增強，這與其內(nèi)部血管雜亂豐富有關；而對于乏血供性，動脈期表現(xiàn)為低增強或周邊部呈環(huán)狀增強，環(huán)狀增強區(qū)可有較寬的帶狀，病灶中間常有壞死，所以增強時中心密度偏低。但是兩者在門脈期及實質(zhì)期均表現(xiàn)為快速消退，因其一般無門靜脈血供所致，相對于原發(fā)性肝癌，可表現(xiàn)為“快進更快出”[14，15]。本組肝轉(zhuǎn)移瘤病灶16個，均在動脈早期強化，而于門脈期及實質(zhì)期出現(xiàn)減退，其中12個減退迅速，4個緩慢減退，均低于肝實質(zhì)。盡管，其表現(xiàn)與原發(fā)性肝癌有所類似，但在增強時表現(xiàn)不同，常表現(xiàn)為不均勻強化，或出現(xiàn)后環(huán)突起樣強化，內(nèi)部可有壞死呈相對低密度灶，而減退時間可早于肝細胞肝癌，但也有不典型表現(xiàn)者出現(xiàn)緩慢減退。所以對于部分不典型患者，仍需結(jié)合相關檢查及臨床資料，才能作出正確的診斷。

血管瘤的超聲造影表現(xiàn)，動脈期開始增強，表現(xiàn)為從周邊開始，呈結(jié)節(jié)狀或環(huán)狀高回聲，隨著時間推移，造影劑表現(xiàn)為完全性或部分性向心性填充式充盈；門脈期和實質(zhì)期，可表現(xiàn)為明顯高回聲，表現(xiàn)為典型的“快進慢退”。這主要與其內(nèi)部構造有關，血管瘤內(nèi)部有大量的血管及血竇等形成，可由肝動脈和門靜脈雙重供血，所以動脈期可早期強化，而且門脈期時可進一步強化，增強時間可明顯長于肝臟組織，部分病灶增強時間可長達4 min以上[16]。本組13個血管瘤病灶，均從動脈期開始出現(xiàn)填充式增強，至門脈期及肝實質(zhì)期，病灶逐漸增強，且維持時間較長，更可能表現(xiàn)為肝臟已明顯增強，病灶尚未充盈完全。對于不典型性的小血管瘤，可表現(xiàn)為不典型增強，對于該類患者，僅僅通過肝臟造影B超常無法診斷，需借助其它檢查。

肝囊腫：一般經(jīng)過普通B超檢查均能得到較為準確的診斷，而在肝臟造影B超上的表現(xiàn)更為明顯，因其無血供，所以表現(xiàn)為低密度灶，全程無明顯增強表現(xiàn)。本組16個肝囊腫病灶均無明顯增強，全呈低密度灶。由于肝囊腫無明顯血供，所以增強后囊腫內(nèi)無造影劑進入，全程表現(xiàn)為低密度灶。

合并其他消化道腫瘤的肝臟腫瘤，在臨床上?？梢杂龅剑瑢τ诟闻K腫瘤的定性診斷，對于該類疾病的診治有較大的意義，而臨床的處理，常需結(jié)合肝臟腫瘤性質(zhì)及原發(fā)灶的部位而定。對于結(jié)直腸癌患者，轉(zhuǎn)移性肝癌，對于孤立或可切除的多發(fā)占位，仍首先手術治療，可考慮同期進行或分次進行，術前診斷可幫助建立正規(guī)的治療方案，合理診治，改善患者的預后；而對于胰腺或十二指腸乳頭的肝轉(zhuǎn)移性腫瘤，仍需結(jié)合術中病理結(jié)果，若術前高度懷疑的患者，應盡量術中明確肝臟腫瘤性質(zhì)，對于是否姑息手術或行根治性手術有極大的意義，可減少患者痛苦，減少不必要的手術；若是肝血管瘤或肝囊腫等良性疾病，對于原發(fā)的消化道腫瘤的診治一般無特殊影響，血管瘤一般也不需同時處理，以免增加手術風險；若是合并原發(fā)性肝癌患者，該類患者若腫瘤較小、肝硬化不嚴重、或部分較好的患者，可考慮同時手術治療，本組5例患者因腫瘤較小，均采用同時手術，術后恢復良好，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或死亡病例，若患者肝硬化嚴重或腫瘤較大，可考慮分次手術治療，肝腫瘤切除聯(lián)合化療，或其它消化道腫瘤首先處理，聯(lián)合肝臟介入治療或射頻治療，可根據(jù)患者實際情況而定。但術前的傾向性診斷，仍較為重要。

綜上，超聲造影對合并其他消化道腫瘤的肝占位中有較高的準確率，對于該類疾病的臨床診斷有較大的指導價值，可指導術中診療方案及整體治療方案，但確診仍須結(jié)合其他檢查或術中病理結(jié)果。

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Diagnostic value of contrast-enhanced ultrasound in patients with hepaticlesionsandother gastrointestinal tumors

CHEN MingliangYAN HuanjunXIN ChangZHUO Qifeng
Department of Hepatobiliary Surgery,Yinzhou People's Hospital of Ningbo City in Zhejiang Province,Ningbo315040, China

Objective To investigate the diagnostic value of contrast-enhanced ultrasound(CEUS)in patients with hepatic lesions and other gastrointestinal tumors．Methods Forty-two patients(50 lesions)with hepatic lesions and other gastrointestinal tumors were examined by CEUS．The contrast-enhancement patterns of the lesions were analyzed．Results Five cases for hepatocellular carcinoma(HCC),were characterized by rapid arterial perfusion,portal vein and hepatic parenchymal phase characterized by rapid exit;liver metastatic liver cancer in 16 lesions,5 lesions were characterized by uniform arterial enhancement,11 lesions characterized by uneven enhancement,12 lesions in portal vein and hepatic parenchymal phase characterized by rapid exit,4 lesions of slow exit,13 lesions of liver hemangioma, showed the door arterial pulse period slowly centripetal enhancement,liver parenchyma period also showed enhance performance,16 lesions of liver cyst,showed no obvious enhancement,malignant tumors had been pathologically proven,intraoperative probe confirmed hemangiomas of liver cyst．Conclusion CEUS is useful in the diagnosis of the patients with liver lesions and other gastrointestinal tumors．It is also important to choose an appropriate operational program during the operation．But the final diagnosis depends on other imaging examination or pathological results．

Contrast-enhanced ultrasound;Sonovue;Tumor of liver;Gastrointestinal tumor

R455.1

B

1673-9701（2015）06-0087-04

2014-09-05）

浙江省寧波市醫(yī)學科技計劃項目（2011A10）