俞碧霞 秦月菊

浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院北侖分院寧波市北侖區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江寧波315803

透明質(zhì)酸鈉對腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管妊娠術(shù)后受孕率的影響

俞碧霞 秦月菊

浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院北侖分院寧波市北侖區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江寧波315803

目的探討透明質(zhì)酸鈉對腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管妊娠術(shù)后受孕率的影響。方法收集自2011年1月～2013年2月在我院就診的有再生育意愿輸卵管妊娠手術(shù)患者共179例，兩組患者均行腹腔鏡手術(shù)，根據(jù)是否使用透明質(zhì)酸分為兩組：術(shù)中應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉患者為實(shí)驗(yàn)組（n=95），未應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉患者為對照組（n=84）。比較兩組患者術(shù)后輸卵管通暢率及受孕率。結(jié)果兩組行腹腔鏡手術(shù)患者無術(shù)中轉(zhuǎn)為開腹或者再次手術(shù)者，手術(shù)成功率100%，手術(shù)時(shí)間（32．4±11．2）min，住院時(shí)間4～7 d，平均（5．3±1．1）d，無嚴(yán)重并發(fā)癥，切口均甲級愈合。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后輸卵管通暢率93．68%，顯著高于對照組術(shù)后輸卵管通暢率84．52%，實(shí)驗(yàn)組與對照組輸卵管通暢率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；實(shí)驗(yàn)組受孕率82．11%（78/95），對照組受孕率67．86%（57/84），實(shí)驗(yàn)組與對照組受孕率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。結(jié)論輸卵管妊娠手術(shù)患者術(shù)中應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉可增加患者術(shù)后受孕率，同時(shí)可提高輸卵管通暢率，是值得推廣的防粘連材料之一。

異位妊娠；透明質(zhì)酸鈉；術(shù)后粘連；輸卵管通暢率；受孕率

異位妊娠習(xí)稱宮外孕，是婦產(chǎn)科常見的急腹癥。輸卵管妊娠占異位妊娠95%左右[1]，近年來其發(fā)病率逐年上升，且發(fā)病患者日趨年輕化，其中未婚及已婚未孕者發(fā)生率也逐年升高，因此，要求保留生育功能的患者日益增多。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)療設(shè)備的不斷完善，腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等已成為異位妊娠尤其是輸卵管妊娠的首選治療方式，但腹腔鏡手術(shù)具有一定程度的粘連，所以積極尋找降低術(shù)后粘連率、最低程度減少粘連并發(fā)癥的材料是近年新的工作重點(diǎn)[2,3]。透明質(zhì)酸鈉在臨床上用于防治椎管內(nèi)手術(shù)術(shù)后硬膜外粘連、腱縫合后屈腱肌粘連、腹部

外科等方面，均取得了良好的效果，有效率達(dá)80%，并很少有不良反應(yīng)發(fā)生[4]，目前透明質(zhì)酸鈉應(yīng)用于外科手術(shù)已較普及，并被廣泛接受，但其在婦科手術(shù)中的應(yīng)用不多，特別在異位妊娠手術(shù)中的應(yīng)用仍未完全得到共識。本研究通過比較輸卵管妊娠手術(shù)中應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉患者與未應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉患者術(shù)后輸卵管通暢情況以及術(shù)后受孕率的差異，旨在探討透明質(zhì)酸鈉預(yù)防粘連的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集自2011年1月～2013年2月在我院（浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院北侖分院，原北侖區(qū)宗瑞醫(yī)院）就診的有再生育意愿的輸卵管妊娠手術(shù)患者共179例，入選條件：①患者均有生育要求；②不能耐受藥物保守治療；③術(shù)前血流動力學(xué)控制穩(wěn)定；④患側(cè)輸卵管無壞死、感染及嚴(yán)重粘連。其中95例為實(shí)驗(yàn)組，應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉，年齡19～38歲，平均（29．5±4．5）歲，其中初產(chǎn)婦45例、經(jīng)產(chǎn)婦50例，停經(jīng)時(shí)間（47．9±12．8）d。另選擇行腹腔鏡異位妊娠手術(shù)且未應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉患者84例為對照組，年齡20～40歲，平均（28．2±4．3）歲，其中初產(chǎn)婦40例、經(jīng)產(chǎn)婦44例，停經(jīng)時(shí)間（48．2±11．3）d，兩組患者術(shù)前均行B超檢查宮腔內(nèi)未見妊娠囊，血或尿HCG為陽性，同時(shí)伴附件區(qū)包塊、盆腔積液。兩組入選患者的年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。見表1。

表1兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患者均行腹腔鏡手術(shù):插管全麻生效后，取頭低足高位，于臍孔上緣作約1．0 cm縱切口，刺入氣腹針，充氣，人工氣腹形成后，穿刺置入套管，放入腹腔鏡，左右下腹部相當(dāng)于麥?zhǔn)蠀^(qū)分別做一約0．5 cm、0．5 cm長切口，穿刺，置套管，放入操作鉗。手術(shù)方式：輸卵管開窗取胚術(shù)或造口術(shù)，適用于輸卵管峽部、壺腹部妊娠。輸卵管擠胚術(shù)，用于輸卵管傘端妊娠，是用操作鉗擠壓輸卵管膨大的部位，擠出妊娠物，再用生理鹽水沖洗后電凝止血。其中，實(shí)驗(yàn)組術(shù)畢關(guān)腹前應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉凝膠液20 mL推注于輸卵管創(chuàng)面及其周圍。對照組未應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉防粘連。

1.3 術(shù)后成功檢測標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后第1天復(fù)查血β-HCG，以后每隔3天復(fù)查一次，出院后每周測一次，直至轉(zhuǎn)陰（血β-HCG＜7IU/L連續(xù)3次）后停止檢測血β-HCG。術(shù)后持續(xù)性異位妊娠（PEP）的診斷標(biāo)準(zhǔn)：血β-HCG水平升高或相隔3 d兩次HCG連續(xù)測定下降＜20%，予以米非司酮片50 mg，每日2次口服殺胚治療，其中術(shù)后1例病例米非司酮片殺胚治療失敗，隨后應(yīng)用甲氨蝶呤針注射殺胚成功[5]。出院指標(biāo)：生命體征平穩(wěn)，無腹痛、發(fā)熱、出血等癥狀，腹部傷口拆線愈合良好；術(shù)后3 d血β-HCG降至原有水平的50%以下，可允許其出院，門診隨訪。

2）拓寬培訓(xùn)途徑，開展多樣式安全培訓(xùn)?？梢詫F(xiàn)場教學(xué)答疑、創(chuàng)新培訓(xùn)內(nèi)容、專題專項(xiàng)講座、播放操作視頻、明確違規(guī)誤區(qū)、實(shí)地應(yīng)急演練、網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)考核等方式有機(jī)結(jié)合，采取多種多樣的安全培訓(xùn)模式，豐富培訓(xùn)內(nèi)容，積極調(diào)動參訓(xùn)者學(xué)習(xí)興趣，從而提升安全培訓(xùn)效果，降低由實(shí)驗(yàn)人員能力不足所引發(fā)的實(shí)驗(yàn)室安全風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 遠(yuǎn)期隨訪

術(shù)后第1次月經(jīng)來潮后3～7 d行輸卵管通液術(shù)一次，連續(xù)3個(gè)月，隨后囑不避孕隨訪共12個(gè)月，了解患者術(shù)后受孕情況，隨訪12個(gè)月后未孕者再次行輸卵管通液或行輸卵管造影檢查輸卵管通暢情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 12．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后輸卵管通暢率比較

兩組行腹腔鏡手術(shù)患者無術(shù)中轉(zhuǎn)為開腹或者再次手術(shù)，手術(shù)成功率100%，手術(shù)時(shí)間（32．4±11．2）min，住院時(shí)間4～7 d，平均（5．3±1．1）d，無嚴(yán)重并發(fā)癥，切口均甲級愈合。術(shù)后1～3個(gè)月各行輸卵管通液術(shù)，了解輸卵管通暢情況。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后輸卵管通暢率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見表2。

表2兩組術(shù)后輸卵管通暢率比較

2.2 兩組術(shù)后受孕率比較

術(shù)后隨訪1年，追蹤其受孕率，實(shí)驗(yàn)組與對照組受孕率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見表3。

表3兩組術(shù)后受孕率比較

3 討論

多，?？晌＜爱a(chǎn)婦生命。輸卵管妊娠根據(jù)患者停經(jīng)、腹痛、陰道出血等臨床表現(xiàn)及血β-HCG、超聲檢查可作出初步診斷，但明確診斷妊娠部位和類型仍依靠手術(shù)所見。輸卵管妊娠的治療以往原則上大都采用開腹輸卵管切除術(shù)。隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡被廣泛應(yīng)用于婦科領(lǐng)域。腹腔鏡手術(shù)以其為一種微創(chuàng)技術(shù),對患者創(chuàng)傷小，且可在直視下手術(shù),術(shù)野清晰，利用其放大作用能夠更好地觀察輸卵管的解剖結(jié)構(gòu)，減少手術(shù)創(chuàng)傷，已成為治療異位妊娠的首選方式，其相對開腹手術(shù)患者術(shù)后受孕率有所提高[5,6]。術(shù)中可徹底清除患者輸卵管中的絨毛組織及胚胎,從而避免輸卵管胚胎機(jī)化以及輸卵管堵塞等,有利于促進(jìn)患者的康復(fù),并改善妊娠結(jié)局，現(xiàn)已在輸卵管妊娠中廣泛應(yīng)用。由于異位妊娠發(fā)病率逐年上升，因此，臨床對宮外孕患者及時(shí)治療具有重要意義[7-9]。其中未婚未育患者占有相當(dāng)比例，這部分患者常有很強(qiáng)的保留生育功能的愿望。故現(xiàn)階段治療患者同時(shí)，盡可能保留患者生育功能，提高患者術(shù)后受孕率，也是重要的治療目的。故本實(shí)驗(yàn)本著尋找腹腔鏡輸卵管妊娠術(shù)后進(jìn)一步提高術(shù)后受孕率方式而進(jìn)行。有研究表明，90%以上的輸卵管妊娠患者通過腹腔鏡手術(shù)使輸卵管重新獲得通暢。根據(jù)本研究結(jié)果顯示，透明質(zhì)酸鈉凝膠應(yīng)用后提高患者輸卵管通暢率，實(shí)驗(yàn)組達(dá)93.68%，對照組達(dá)84.52%，兩者差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外該種材料放置的同時(shí)可提高患者妊娠率，通過對兩組患者隨訪，實(shí)驗(yàn)組受孕率達(dá)82.11%，對照組的受孕率達(dá)67.86%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，反應(yīng)了該種材料應(yīng)用可提高患者再生育能力。凡是手術(shù)必有一定的粘連，腹腔鏡手術(shù)能減小各方面影響，但不能完全避免，故尋找防粘連途徑及安全有效又經(jīng)濟(jì)的藥物是近些年的一個(gè)熱點(diǎn)。醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉近年來己經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床,但在婦科輸卵管妊娠術(shù)后相關(guān)報(bào)道較少，透明質(zhì)酸鈉預(yù)防盆腔手術(shù)后粘連的可能機(jī)制包括以下幾點(diǎn)：①生物屏障作用：透明質(zhì)酸鈉在溶液中形成連續(xù)的三維空間網(wǎng)絡(luò)，起到機(jī)械性隔離屏障作用，阻礙外源性組織和細(xì)胞與殘存的組織接觸，從而減少粘連形成[10]；②抑制成纖維細(xì)胞：減少成纖維細(xì)胞數(shù)量，限制其細(xì)胞內(nèi)的高爾基體和粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)數(shù)量，降低其分泌膠原的功能[10,11]；③溶變學(xué)特性：具有很好的生物相容性，能恢復(fù)手術(shù)創(chuàng)面和周圍組織基質(zhì)流變學(xué)內(nèi)環(huán)境的恒定[12]，增強(qiáng)機(jī)械性潤滑，緩解周圍炎癥，減少纖維蛋白滲出和沉著，減少手術(shù)創(chuàng)面與周圍組織的粘連；④在漿膜上形成保護(hù)膜，并存留較長時(shí)間，從而使?jié){膜缺損得到較好的修復(fù)[13]；⑤抑制術(shù)后出血和滲出，減少能形成永久粘連骨架的血塊數(shù)量，避免組織接觸面的纖維蛋白沉著[14，15]。有報(bào)道曾證明創(chuàng)面愈合組織中的透明質(zhì)酸含量逐漸升高，1周時(shí)達(dá)峰值并能維持3周，Ⅲ型膠原含量也始終明顯高于對照組，認(rèn)為外源性透明質(zhì)酸能顯著增高愈合組織中透明質(zhì)酸、Ⅲ型膠原含量并能維持較長時(shí)間，從而有利于創(chuàng)傷愈合及減輕瘢痕形成。

綜上所述，根據(jù)本研究結(jié)果綜合分析，透明質(zhì)酸鈉可以在輸卵管妊娠腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用，提高患者術(shù)后輸卵管通暢率，增加術(shù)后受孕機(jī)會，是一種值得推廣的防粘連材料。

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Effect of hyaluronic acid on conception rate of pregnancy after laparoscopic operation in treatment of fallopian tube

YU BixiaQIN Yueju
Department of Obstetrics and Gynecology,the First Affiliated Hospital of Zhejiang University Beilun Branch,the People's Hospital in Beilun District of Ningbo City,Ningbo315803,China

Objective To investigate the effect of hyaluronic acid on conception rate of pregnancy after laparoscopic operation for the treatment of fallopian tube．Methods Collected a total of 179 cases of tubal pregnancy patients had fertility intention of tubal pregnancy operation in our ospital from January 2011 to February 2013．Two groups of patients underwent laparoscopic operation,they were divided into two groups depending on whether used of hyaluronic acid:the 95 cases of patients received intraoperative application of sodium hyaluronate as experimental group,84 patients did not use sodium hyaluronate as control group．Patency rate and pregnancy rate of the patients after fallopian tube were compared between two groups．Results Two groups of laparoscopic operation patients did not converted to open operation or reoperation,operation successful rate was 100%,operation time was(32．4±11．2)min,the hospitalization time was 4～7 d,the average time was(5．3±1．1)d,no serious complications,incision healing were grade．Fallopian tube patency rate of the experimental group was 93．68%,which was significantly higher than 84．52%of the control group,the unobstructed rate of fallopian tube after the operating between the experimental group and the control group had significant difference(P＜0．05);The pregnancy rate of the experiment group was 82．11%（78/95）,the conception rate of control group was 67．86%(57/84),the difference was significant between two groups(P＜0．05)．Conclusion The postsurgical pregnancy rate for the sodium hyaluronate using group is significantly increased．And improvement of tubal patency rate is also shown at the same time,which is one of the anti adhesion material worth popularizing．

Ectopic pregnancy;Sodium hyaluronate;Postsurgical aadhesion;Tubal patency rate;Postsurgical pregnancy rate

R713

B

1673-9701（2015）06-0029-03

2014-09-11）

浙江省醫(yī)學(xué)會臨床科研基金（2012ZYC-A51）