全胸腔鏡肺葉切除術(shù)對患者動(dòng)脈血?dú)獾挠绊?/h1>
2015-12-05 12:24:40鄧海青杜正隆凌毅鐘齊慶謝常平
中國現(xiàn)代醫(yī)生 2015年6期
鄧海青 杜正隆 凌毅鐘 齊慶 謝常平
廣西壯族自治區(qū)欽州市第二人民醫(yī)院心胸外科，廣西欽州535000
全胸腔鏡肺葉切除術(shù)對患者動(dòng)脈血?dú)獾挠绊?/p>
鄧海青 杜正隆 凌毅鐘 齊慶 謝常平
廣西壯族自治區(qū)欽州市第二人民醫(yī)院心胸外科，廣西欽州535000
目的探討全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)對肺癌患者動(dòng)脈血?dú)獾挠绊?。方法選擇肺葉切除術(shù)治療的肺癌患者32例為研究對象。其中采用傳統(tǒng)開胸手術(shù)者15例，全胸腔鏡手術(shù)者17例，比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后動(dòng)脈血?dú)庾兓＝Y(jié)果術(shù)后第1天開胸組患者PaO2（68．30±3．37）mmHg，胸腔鏡組（81．37±5．51）mmHg，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）；術(shù)后第3天開胸組患者PaO2（63．81±4．36）mmHg，胸腔鏡組（69．11±4．48）mmHg，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）。術(shù)后第3天，胸腔鏡組PaO2顯著下降，術(shù)后第7天恢復(fù)至正常水平；術(shù)后第1天和第3天開胸組PaO2均顯著下降，術(shù)后第7天接近正常水平，但仍然低于術(shù)前（P＜0．05）。術(shù)后第1天，兩組BE水平均顯著下降，與術(shù)前比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）。術(shù)后第1天，開胸組SB（21．64±1．17）mmol/L，顯著低于胸腔鏡組（23．53± 1．58）mmol/L（P＜0．01），也低于開胸組術(shù)前（P＜0．01）；術(shù)前術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)胸腔鏡組和開胸組PaCO2、pH變化均不明顯，不同時(shí)間點(diǎn)兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。結(jié)論與開胸術(shù)比較，全胸腔鏡手術(shù)對肺癌患者術(shù)后動(dòng)脈血?dú)獾挠绊懴鄬^小。
全胸腔鏡；肺葉切除術(shù)；肺癌；血?dú)夥治?/p>
電視胸腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復(fù)快、美觀等優(yōu)勢，并且療效滿意。隨著技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡手術(shù)從最初僅進(jìn)行胸膜活檢等發(fā)展為進(jìn)行肺葉切除、縱膈淋巴結(jié)清掃等復(fù)雜手術(shù)。全胸腔鏡肺葉切除術(shù)主要用于治療各種良性疾病以及早期的周圍型肺癌[1]。傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù)破壞了胸廓的穩(wěn)定性，術(shù)中對患者的血流動(dòng)力學(xué)影響較大。而電視胸腔鏡屬于微創(chuàng)技術(shù)，研究顯示，其在術(shù)后3～12個(gè)月對患者心肺功能的影響相對較小。本研究對32例行肺葉切除術(shù)治療肺癌患者的臨床資料進(jìn)行分析，比較全胸腔鏡肺葉切除術(shù)以及傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù)對患者動(dòng)脈血?dú)夥治龅挠绊憽，F(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2011年1月～2013年12月行肺葉切除術(shù)治療的肺癌患者32例為研究對象。術(shù)前患者心肺功能正常，無慢性阻塞性肺疾病、無周圍血管疾病，均為右肺癌癥。15例患者行擇期傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療，為開胸組，17例患者行胸腔鏡下手術(shù)，為胸腔鏡組。開胸組男11例，女4例，平均年齡（57．9±7．1）歲，體質(zhì)量指數(shù)（22．4±1．6）kg/m2，ASA分級：Ⅰ級6例，Ⅱ級9例；胸腔鏡組男13例，女4例，平均年齡（56．5±8．9）歲，體質(zhì)量指數(shù)（22．1±1．7）kg/m2，ASA分級：Ⅰ級8例，Ⅱ級9例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。
1.2 手術(shù)方法
所有患者手術(shù)的選擇根據(jù)患者綜合條件確定，并經(jīng)患者簽署知情同意書。兩組患者均采用相同的麻醉方法及體位?；颊呷胧中g(shù)室后連接監(jiān)護(hù)儀，檢測血壓、脈搏、心率、心電圖、血氧飽和度等。建立靜脈通路。在局部麻醉下非手術(shù)側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管，檢測患者平均動(dòng)脈壓、心輸出量、每搏量、心指數(shù)、每搏量變異度。靜脈麻醉，雙腔支氣管插管，連接麻醉劑。檢測腦電雙頻指數(shù)以觀察麻醉深度。
胸腔鏡組根據(jù)擬切除肺葉的位置選擇相應(yīng)的切口，通常在腋中線第7肋或第8肋做觀察孔，1．5 cm左右，腋前線第3肋到第5肋間做3～5 cm的主操作孔，肩胛下角第8肋間做第二操作孔。臨床工作中根據(jù)患者具體情況選擇切口的位置和數(shù)目。在胸腔鏡下觀察術(shù)側(cè)肺萎陷情況是否良好，病變部位有無粘連，積液、胸膜有無結(jié)節(jié)，縱膈有無淋巴結(jié)腫大，肺裂的發(fā)育情況，病變情況等。對于彌漫性胸腔粘連無法處理者，轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)。采用解剖型肺葉切除術(shù)，分別離斷肺靜脈、肺動(dòng)脈以及氣管等結(jié)構(gòu)。術(shù)中切除的肺葉組織放置于乳膠手套中，自操作孔取出，并快速送病理檢查，確診為惡性，做縱膈淋巴結(jié)清掃。術(shù)畢沖洗胸腔，徹底止血，檢查支氣管殘端是否漏氣，無異常后推出器械，關(guān)閉切口。
開胸組采用傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù)治療。麻醉成功后，經(jīng)第5肋間前外側(cè)或后外側(cè)做約20～30 cm切口，胸?fù)螕伍_肋間隙約15 cm。直視下觀察肺部萎陷情況、粘連情況、是否有積液等，解剖型切除肺葉，并立即送病理檢查，確診為肺癌后，做縱膈淋巴結(jié)清掃。清晰胸腔，徹底止血，觀察支氣管殘端是否漏氣，無異常后放置留置管，關(guān)閉切口。
1.3 觀察指標(biāo)
所有患者于手術(shù)前第1周、術(shù)后第1天、術(shù)后第3天、術(shù)后第7天，平靜臥位，停止吸氧20 min后，采集橈動(dòng)脈血行血?dú)夥治觯治鲋笜?biāo)包括PaO2、PaCO2、pH、BE（剩余堿）、SB（標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根）指標(biāo)。動(dòng)脈采血器為BD PresetTM 2 mL采血器，血?dú)夥治鰞x為Roche羅氏血?dú)夥治鰞x（羅氏診斷有限公司）。所有操作嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用SPSS11．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，不同時(shí)間點(diǎn)組內(nèi)比較采用F檢驗(yàn)，同一時(shí)間點(diǎn)組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0．01為差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 兩組術(shù)前術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)PaO2水平比較
術(shù)后第1天開胸組患者PaO2（68．30±3．37）mmHg，胸腔鏡組（81．37±5．51）mmHg，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）；術(shù)后第3天開胸組患者PaO2（63．81± 4．36）mmHg，胸腔鏡組（69．11±4．48）mmHg，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）。其余時(shí)間點(diǎn)兩組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。術(shù)后第3天，胸腔鏡組PaO2顯著下降，術(shù)后第7天恢復(fù)至正常水平；術(shù)后第1天和第3天開胸組PaO2均顯著下降，術(shù)后第7天接近正常水平，但仍然低于術(shù)前（P＜0．05）。見表1。
2.2 兩組術(shù)前術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)PaCO2水平比較
術(shù)前術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)胸腔鏡組和開胸組PaCO2變化均不明顯，不同時(shí)間點(diǎn)兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。見表2。
2.3 兩組術(shù)前術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)pH水平比較
術(shù)前術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)胸腔鏡組和開胸組pH變化均不明顯，不同時(shí)間點(diǎn)兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。見表3。
表1兩組術(shù)前術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)PaO2水平比較mmHg）
表1兩組術(shù)前術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)PaO2水平比較mmHg）
注：與術(shù)前比較，△P＜0．05
組別n術(shù)前術(shù)后第1天術(shù)后第3天術(shù)后第7天F值P胸腔鏡組開胸組t值P 17 15 82．55±6．34 82．68±5．89 0．060＞0．05 81．37±5．51 68．30±3．37△8．204＜0．01 69．11±4．48△63．81±4．36△3．388＜0．01 80．70±5．01 79．14±3．88△0．434＞0．05 20．330 62．881＜0．01＜0．01
表2兩組術(shù)前術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)PaCO2水平比較，mmHg）
組別n術(shù)前術(shù)后第1天術(shù)后第3天術(shù)后第7天F值P胸腔鏡組開胸組t值P 17 15 39．91±3．37 39．72±4．61 0．132＞0．05 38．89±3．46 38．22±2．98 0．589＞0．05 38．68±3．42 37．31±2．30 1．344＞0．05 39．92±1．83 38．99±3．23 0．983＞0．05 0．677 1．586＞0．05＞0．05
表3兩組術(shù)前術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)pH水平比較
2.4 兩組術(shù)前術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)BE水平比較
術(shù)后第1天，兩組BE水平均顯著下降，與術(shù)前比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）。兩組間不同時(shí)間點(diǎn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。見表4。
2.5 兩組術(shù)前術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)SB水平比較
胸腔鏡組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)SB比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。術(shù)后第1天，開胸組SB（21．64±1．17）mmol/L，顯著低于胸腔鏡組（23．53±1．58）mmol/L（P＜0．01）；術(shù)后第1天開胸組SB水平下降，隨后逐漸升高，維持在正常水平。見表5。
表4兩組術(shù)前術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)BE水平比較mmol/L）
表4兩組術(shù)前術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)BE水平比較mmol/L）
注：與術(shù)前比較，△P＜0．01
組別n術(shù)前術(shù)后第1天術(shù)后第3天術(shù)后第7天F值P胸腔鏡組開胸組t值P 17 15 0．09±0．03 0．08±0．02 1．093＞0．05 -2．29±0．07△-2．28±0．07△0．403＞0．05 -0．23±0．07 -0．28±0．08 1．886＞0．05 0．55±0．15 0．62±0．20 0．551＞0．05 3225．2 1772．0＜0．01＜0．01
表5兩組術(shù)前術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)SB水平比較mmol/L）
表5兩組術(shù)前術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)SB水平比較mmol/L）
注：與術(shù)前比較，△P＜0．01
組別n術(shù)前術(shù)后第1天術(shù)后第3天術(shù)后第7天F值P胸腔鏡組開胸組t值P 17 15 23．92±1．88 23．91±1．43 0．017＞0．05 23．53±1．58 21．64±1．17△3．876＜0．01 24．01±1．33 24．02±1．48 0．019＞0．05 24．20±1．01 24．51±1．32 0．738＞0．05 0．541 15．169＞0．05＜0．01
3 討論
微創(chuàng)已經(jīng)成為外科發(fā)展的重要方向，胸部微創(chuàng)手術(shù)主要是電視胸腔鏡的應(yīng)用。外科手術(shù)在治療的同時(shí)對患者也是一種創(chuàng)傷，如何盡量降低手術(shù)對患者的創(chuàng)傷，減輕患者的痛苦，促進(jìn)患者盡快恢復(fù)是外科醫(yī)生的愿望。胸腔鏡手術(shù)大大降低了開胸手術(shù)的創(chuàng)傷，并且恢復(fù)快、疼痛輕，具有對心肺功能的影響相對較輕等優(yōu)點(diǎn)[2,3]。肺葉切除術(shù)是治療多種良性疾病以及早期周圍型肺癌的主要方法，肺葉切除術(shù)術(shù)中需要單肺通氣，術(shù)后肺葉切除后對患者動(dòng)脈血?dú)夥治鲆矔?huì)產(chǎn)生一定的影響。
血?dú)夥治鍪桥R床上常用的判斷機(jī)體是否有酸堿平衡失衡、缺氧以及判斷缺氧程度等的檢驗(yàn)方法[4,5]。PaO2正常范圍為80～100mmHg，＜80mmHg且≥60mmHg為輕度低氧血癥，＜60 mmHg為呼吸衰竭[6]。本研究中，術(shù)前兩組患者PaO2均在正常值范圍內(nèi)。術(shù)后第1天，胸腔鏡組PaO2仍然在正常范圍內(nèi)，但是開胸組PaO2顯著低于術(shù)前，并且接近呼吸衰竭水平，術(shù)后第3天，胸腔鏡組PaO2也顯著下降，但仍然顯著高于開胸組，術(shù)后第7天，胸腔鏡組PaO2恢復(fù)至術(shù)前水平，開胸組也顯著恢復(fù)接近正常水平，但仍然顯著低于術(shù)前（P＜0．05）。結(jié)果提示，肺葉切除術(shù)后早期患者會(huì)有一定程度的PaO2波動(dòng)，而開胸手術(shù)下降時(shí)間更早，下降程度更明顯。動(dòng)脈PaCO2正常水平為35～45 mmHg，超過50 mmHg有呼吸中樞抑制的危險(xiǎn)。在本研究中，手術(shù)前后，兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)PaCO2水平波動(dòng)不明顯，并且均在正常范圍內(nèi)，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。說明兩種手術(shù)方法肺葉切除術(shù)后對動(dòng)脈PaCO2的影響不大。pH值的正常范圍是7．35～7．45，本研究中，不同時(shí)間點(diǎn)pH值變化并不明顯，并且均在正常范圍內(nèi)。但pH正常并不能完全排除無酸堿失衡。部分情況下，患者可能已經(jīng)存在一定程度的酸堿失衡，但因自身的代償作用，pH值并不能立即反
應(yīng)，而仍然表現(xiàn)在正常范圍內(nèi)[7]。BE（剩余堿）正常范圍在±2．3 mmol/L[8]。本研究中術(shù)后第1天BE顯著下降，說明患者緩沖堿水平下降，存在一定的酸中毒，術(shù)后第3天、第7天，兩組BE均恢復(fù)至正常水平。但第3天仍然偏酸，第7天偏堿。SB（標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根）正常范圍21．3～24．8 mmol/L，是代謝性酸堿失衡的重要指標(biāo)。在本研究中，胸腔鏡組術(shù)前術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)SB變化不明顯，而開胸組在術(shù)后第1天SB水平顯著下降，并顯著低于胸腔鏡組，術(shù)后第3天恢復(fù)。
綜上分析，兩種手術(shù)方法主要是對患者血?dú)夥治鲋蠵aO2水平影響較大，尤其是開胸手術(shù)患者，可能與術(shù)后患者疼痛有關(guān)，尤其是開胸手術(shù)患者，創(chuàng)口大，術(shù)后疼痛明顯，影響患者呼吸換氣[9,10]。而對PaCO2影響不大，考慮原因主要是CO2在血液中的溶解度是O2的6倍，因此輕微的換氣不足對PaCO2水平的影響較小，而對PaO2的影響更大[11,12]。因患者在術(shù)后第1天、第3天出現(xiàn)不同程度的缺氧情況，因此隨之發(fā)生一系列其他變化，如BE水平下降、SB水平下降等。而患者在整個(gè)術(shù)后過程中pH值變化并沒有顯著差異，說明患者自我代償作用發(fā)揮了一定的作用。
綜上所述，開胸手術(shù)和全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療原發(fā)性肺癌，患者在術(shù)后會(huì)有不同程度的PaO2下降，并且在術(shù)后第3天達(dá)到最低點(diǎn)，而開胸手術(shù)的變化發(fā)生更早，下降程度更深。在手術(shù)第7天各相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)至正常水平或者接近正常水平。綜上分析，全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)對患者術(shù)后的動(dòng)脈血?dú)庥绊懴鄬^小，尤其是手術(shù)后早期，與開胸手術(shù)比較，差異更顯著。
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Effect of full thoracoscopic lobectomy on patients with arterial blood gas
DENG HaiqingDU ZhenglongLING YiZHONG QiqingXIE Changping
Cardiothoracic Surgery Department,the Second People’s Hospital of Qinzhou City in Guangxi,Zhuang Autonomous Region,Qinzhou535000,China
Objective To discuss the effect of full thoracoscopic lobectomy on patients with arterial blood gas．Methods A total of 32 cases with lobectomy were selected as subjects．15 cases were treated by thoracotomy,while 17 cases were treated by full thoracoscopic lobectomy．Levels of arterial blood gas before and after treatment were compared．Results The first day after operation,PaO2of thoracotomy group was(68．30±3．37)mmHg,and that of full thoracoscopic lobectomy group was(81．37±5．51)mmHg,there were significant differences between two groups(P＜0．01);The third day after operation,PaO2of thoracotomy group was(63．81±4．36)mmHg,and that of full thoracoscopic lobectomy group was (69．11±4．48)mmHg,there was significant difference between two groups(P＜0．01);the third day after operation,the PaO2level of full thoracoscopic lobectomy decreased apparently,and returned to normal levels at the seventh day after operation;The first day and the third day after operation,PaO2of thoracotomy group decreased apparently,and returned to normal levels at the seventh day after operation,but which was lower than before operation(P＜0．05)．The first day after operation,BE levels of two groups decreased apparently,which showed significant difference compared with be fore operation(P＜0．01)．The first day after operation,SB level of thoracotomy group was(21．64±1．17)mmol/L,which was lower than that of full thoracoscopic lobectomy group(23．53±1．58)mmol/L(P＜0．01),and was lower than before operation (P＜0．01);PaCO2and pH levels of two groups at different times changed little,and there was no significant difference(P＞0．05)．Conclusion Compared with thoracotomy,full thoracoscopic lobectomy shows little effect on arterial blood gas of patients with lung cancer．
Full thoracoscopic;Lobectomy;Lung cancer;Arterial blood gas
R655.3
B
1673-9701（2015）06-0020-04
2014-11-26）
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鄧海青 杜正隆 凌毅鐘 齊慶 謝常平
廣西壯族自治區(qū)欽州市第二人民醫(yī)院心胸外科，廣西欽州535000
全胸腔鏡肺葉切除術(shù)對患者動(dòng)脈血?dú)獾挠绊?/p>
鄧海青 杜正隆 凌毅鐘 齊慶 謝常平
廣西壯族自治區(qū)欽州市第二人民醫(yī)院心胸外科，廣西欽州535000
目的探討全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)對肺癌患者動(dòng)脈血?dú)獾挠绊?。方法選擇肺葉切除術(shù)治療的肺癌患者32例為研究對象。其中采用傳統(tǒng)開胸手術(shù)者15例，全胸腔鏡手術(shù)者17例，比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后動(dòng)脈血?dú)庾兓＝Y(jié)果術(shù)后第1天開胸組患者PaO2（68．30±3．37）mmHg，胸腔鏡組（81．37±5．51）mmHg，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）；術(shù)后第3天開胸組患者PaO2（63．81±4．36）mmHg，胸腔鏡組（69．11±4．48）mmHg，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）。術(shù)后第3天，胸腔鏡組PaO2顯著下降，術(shù)后第7天恢復(fù)至正常水平；術(shù)后第1天和第3天開胸組PaO2均顯著下降，術(shù)后第7天接近正常水平，但仍然低于術(shù)前（P＜0．05）。術(shù)后第1天，兩組BE水平均顯著下降，與術(shù)前比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）。術(shù)后第1天，開胸組SB（21．64±1．17）mmol/L，顯著低于胸腔鏡組（23．53± 1．58）mmol/L（P＜0．01），也低于開胸組術(shù)前（P＜0．01）；術(shù)前術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)胸腔鏡組和開胸組PaCO2、pH變化均不明顯，不同時(shí)間點(diǎn)兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。結(jié)論與開胸術(shù)比較，全胸腔鏡手術(shù)對肺癌患者術(shù)后動(dòng)脈血?dú)獾挠绊懴鄬^小。
全胸腔鏡；肺葉切除術(shù)；肺癌；血?dú)夥治?/p>
電視胸腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復(fù)快、美觀等優(yōu)勢，并且療效滿意。隨著技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡手術(shù)從最初僅進(jìn)行胸膜活檢等發(fā)展為進(jìn)行肺葉切除、縱膈淋巴結(jié)清掃等復(fù)雜手術(shù)。全胸腔鏡肺葉切除術(shù)主要用于治療各種良性疾病以及早期的周圍型肺癌[1]。傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù)破壞了胸廓的穩(wěn)定性，術(shù)中對患者的血流動(dòng)力學(xué)影響較大。而電視胸腔鏡屬于微創(chuàng)技術(shù)，研究顯示，其在術(shù)后3～12個(gè)月對患者心肺功能的影響相對較小。本研究對32例行肺葉切除術(shù)治療肺癌患者的臨床資料進(jìn)行分析，比較全胸腔鏡肺葉切除術(shù)以及傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù)對患者動(dòng)脈血?dú)夥治龅挠绊憽，F(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2011年1月～2013年12月行肺葉切除術(shù)治療的肺癌患者32例為研究對象。術(shù)前患者心肺功能正常，無慢性阻塞性肺疾病、無周圍血管疾病，均為右肺癌癥。15例患者行擇期傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療，為開胸組，17例患者行胸腔鏡下手術(shù)，為胸腔鏡組。開胸組男11例，女4例，平均年齡（57．9±7．1）歲，體質(zhì)量指數(shù)（22．4±1．6）kg/m2，ASA分級：Ⅰ級6例，Ⅱ級9例；胸腔鏡組男13例，女4例，平均年齡（56．5±8．9）歲，體質(zhì)量指數(shù)（22．1±1．7）kg/m2，ASA分級：Ⅰ級8例，Ⅱ級9例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。
1.2 手術(shù)方法
所有患者手術(shù)的選擇根據(jù)患者綜合條件確定，并經(jīng)患者簽署知情同意書。兩組患者均采用相同的麻醉方法及體位?；颊呷胧中g(shù)室后連接監(jiān)護(hù)儀，檢測血壓、脈搏、心率、心電圖、血氧飽和度等。建立靜脈通路。在局部麻醉下非手術(shù)側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管，檢測患者平均動(dòng)脈壓、心輸出量、每搏量、心指數(shù)、每搏量變異度。靜脈麻醉，雙腔支氣管插管，連接麻醉劑。檢測腦電雙頻指數(shù)以觀察麻醉深度。
胸腔鏡組根據(jù)擬切除肺葉的位置選擇相應(yīng)的切口，通常在腋中線第7肋或第8肋做觀察孔，1．5 cm左右，腋前線第3肋到第5肋間做3～5 cm的主操作孔，肩胛下角第8肋間做第二操作孔。臨床工作中根據(jù)患者具體情況選擇切口的位置和數(shù)目。在胸腔鏡下觀察術(shù)側(cè)肺萎陷情況是否良好，病變部位有無粘連，積液、胸膜有無結(jié)節(jié)，縱膈有無淋巴結(jié)腫大，肺裂的發(fā)育情況，病變情況等。對于彌漫性胸腔粘連無法處理者，轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)。采用解剖型肺葉切除術(shù)，分別離斷肺靜脈、肺動(dòng)脈以及氣管等結(jié)構(gòu)。術(shù)中切除的肺葉組織放置于乳膠手套中，自操作孔取出，并快速送病理檢查，確診為惡性，做縱膈淋巴結(jié)清掃。術(shù)畢沖洗胸腔，徹底止血，檢查支氣管殘端是否漏氣，無異常后推出器械，關(guān)閉切口。
開胸組采用傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù)治療。麻醉成功后，經(jīng)第5肋間前外側(cè)或后外側(cè)做約20～30 cm切口，胸?fù)螕伍_肋間隙約15 cm。直視下觀察肺部萎陷情況、粘連情況、是否有積液等，解剖型切除肺葉，并立即送病理檢查，確診為肺癌后，做縱膈淋巴結(jié)清掃。清晰胸腔，徹底止血，觀察支氣管殘端是否漏氣，無異常后放置留置管，關(guān)閉切口。
1.3 觀察指標(biāo)
所有患者于手術(shù)前第1周、術(shù)后第1天、術(shù)后第3天、術(shù)后第7天，平靜臥位，停止吸氧20 min后，采集橈動(dòng)脈血行血?dú)夥治觯治鲋笜?biāo)包括PaO2、PaCO2、pH、BE（剩余堿）、SB（標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根）指標(biāo)。動(dòng)脈采血器為BD PresetTM 2 mL采血器，血?dú)夥治鰞x為Roche羅氏血?dú)夥治鰞x（羅氏診斷有限公司）。所有操作嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用SPSS11．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，不同時(shí)間點(diǎn)組內(nèi)比較采用F檢驗(yàn)，同一時(shí)間點(diǎn)組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0．01為差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 兩組術(shù)前術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)PaO2水平比較
術(shù)后第1天開胸組患者PaO2（68．30±3．37）mmHg，胸腔鏡組（81．37±5．51）mmHg，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）；術(shù)后第3天開胸組患者PaO2（63．81± 4．36）mmHg，胸腔鏡組（69．11±4．48）mmHg，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）。其余時(shí)間點(diǎn)兩組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。術(shù)后第3天，胸腔鏡組PaO2顯著下降，術(shù)后第7天恢復(fù)至正常水平；術(shù)后第1天和第3天開胸組PaO2均顯著下降，術(shù)后第7天接近正常水平，但仍然低于術(shù)前（P＜0．05）。見表1。
2.2 兩組術(shù)前術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)PaCO2水平比較
術(shù)前術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)胸腔鏡組和開胸組PaCO2變化均不明顯，不同時(shí)間點(diǎn)兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。見表2。
2.3 兩組術(shù)前術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)pH水平比較
術(shù)前術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)胸腔鏡組和開胸組pH變化均不明顯，不同時(shí)間點(diǎn)兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。見表3。
表1兩組術(shù)前術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)PaO2水平比較mmHg）
表1兩組術(shù)前術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)PaO2水平比較mmHg）
注：與術(shù)前比較，△P＜0．05
組別n術(shù)前術(shù)后第1天術(shù)后第3天術(shù)后第7天F值P胸腔鏡組開胸組t值P 17 15 82．55±6．34 82．68±5．89 0．060＞0．05 81．37±5．51 68．30±3．37△8．204＜0．01 69．11±4．48△63．81±4．36△3．388＜0．01 80．70±5．01 79．14±3．88△0．434＞0．05 20．330 62．881＜0．01＜0．01
表2兩組術(shù)前術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)PaCO2水平比較，mmHg）
組別n術(shù)前術(shù)后第1天術(shù)后第3天術(shù)后第7天F值P胸腔鏡組開胸組t值P 17 15 39．91±3．37 39．72±4．61 0．132＞0．05 38．89±3．46 38．22±2．98 0．589＞0．05 38．68±3．42 37．31±2．30 1．344＞0．05 39．92±1．83 38．99±3．23 0．983＞0．05 0．677 1．586＞0．05＞0．05
表3兩組術(shù)前術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)pH水平比較
2.4 兩組術(shù)前術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)BE水平比較
術(shù)后第1天，兩組BE水平均顯著下降，與術(shù)前比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）。兩組間不同時(shí)間點(diǎn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。見表4。
2.5 兩組術(shù)前術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)SB水平比較
胸腔鏡組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)SB比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。術(shù)后第1天，開胸組SB（21．64±1．17）mmol/L，顯著低于胸腔鏡組（23．53±1．58）mmol/L（P＜0．01）；術(shù)后第1天開胸組SB水平下降，隨后逐漸升高，維持在正常水平。見表5。
表4兩組術(shù)前術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)BE水平比較mmol/L）
表4兩組術(shù)前術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)BE水平比較mmol/L）
注：與術(shù)前比較，△P＜0．01
組別n術(shù)前術(shù)后第1天術(shù)后第3天術(shù)后第7天F值P胸腔鏡組開胸組t值P 17 15 0．09±0．03 0．08±0．02 1．093＞0．05 -2．29±0．07△-2．28±0．07△0．403＞0．05 -0．23±0．07 -0．28±0．08 1．886＞0．05 0．55±0．15 0．62±0．20 0．551＞0．05 3225．2 1772．0＜0．01＜0．01
表5兩組術(shù)前術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)SB水平比較mmol/L）
表5兩組術(shù)前術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)SB水平比較mmol/L）
注：與術(shù)前比較，△P＜0．01
組別n術(shù)前術(shù)后第1天術(shù)后第3天術(shù)后第7天F值P胸腔鏡組開胸組t值P 17 15 23．92±1．88 23．91±1．43 0．017＞0．05 23．53±1．58 21．64±1．17△3．876＜0．01 24．01±1．33 24．02±1．48 0．019＞0．05 24．20±1．01 24．51±1．32 0．738＞0．05 0．541 15．169＞0．05＜0．01
3 討論
微創(chuàng)已經(jīng)成為外科發(fā)展的重要方向，胸部微創(chuàng)手術(shù)主要是電視胸腔鏡的應(yīng)用。外科手術(shù)在治療的同時(shí)對患者也是一種創(chuàng)傷，如何盡量降低手術(shù)對患者的創(chuàng)傷，減輕患者的痛苦，促進(jìn)患者盡快恢復(fù)是外科醫(yī)生的愿望。胸腔鏡手術(shù)大大降低了開胸手術(shù)的創(chuàng)傷，并且恢復(fù)快、疼痛輕，具有對心肺功能的影響相對較輕等優(yōu)點(diǎn)[2,3]。肺葉切除術(shù)是治療多種良性疾病以及早期周圍型肺癌的主要方法，肺葉切除術(shù)術(shù)中需要單肺通氣，術(shù)后肺葉切除后對患者動(dòng)脈血?dú)夥治鲆矔?huì)產(chǎn)生一定的影響。
血?dú)夥治鍪桥R床上常用的判斷機(jī)體是否有酸堿平衡失衡、缺氧以及判斷缺氧程度等的檢驗(yàn)方法[4,5]。PaO2正常范圍為80～100mmHg，＜80mmHg且≥60mmHg為輕度低氧血癥，＜60 mmHg為呼吸衰竭[6]。本研究中，術(shù)前兩組患者PaO2均在正常值范圍內(nèi)。術(shù)后第1天，胸腔鏡組PaO2仍然在正常范圍內(nèi)，但是開胸組PaO2顯著低于術(shù)前，并且接近呼吸衰竭水平，術(shù)后第3天，胸腔鏡組PaO2也顯著下降，但仍然顯著高于開胸組，術(shù)后第7天，胸腔鏡組PaO2恢復(fù)至術(shù)前水平，開胸組也顯著恢復(fù)接近正常水平，但仍然顯著低于術(shù)前（P＜0．05）。結(jié)果提示，肺葉切除術(shù)后早期患者會(huì)有一定程度的PaO2波動(dòng)，而開胸手術(shù)下降時(shí)間更早，下降程度更明顯。動(dòng)脈PaCO2正常水平為35～45 mmHg，超過50 mmHg有呼吸中樞抑制的危險(xiǎn)。在本研究中，手術(shù)前后，兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)PaCO2水平波動(dòng)不明顯，并且均在正常范圍內(nèi)，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。說明兩種手術(shù)方法肺葉切除術(shù)后對動(dòng)脈PaCO2的影響不大。pH值的正常范圍是7．35～7．45，本研究中，不同時(shí)間點(diǎn)pH值變化并不明顯，并且均在正常范圍內(nèi)。但pH正常并不能完全排除無酸堿失衡。部分情況下，患者可能已經(jīng)存在一定程度的酸堿失衡，但因自身的代償作用，pH值并不能立即反
應(yīng)，而仍然表現(xiàn)在正常范圍內(nèi)[7]。BE（剩余堿）正常范圍在±2．3 mmol/L[8]。本研究中術(shù)后第1天BE顯著下降，說明患者緩沖堿水平下降，存在一定的酸中毒，術(shù)后第3天、第7天，兩組BE均恢復(fù)至正常水平。但第3天仍然偏酸，第7天偏堿。SB（標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根）正常范圍21．3～24．8 mmol/L，是代謝性酸堿失衡的重要指標(biāo)。在本研究中，胸腔鏡組術(shù)前術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)SB變化不明顯，而開胸組在術(shù)后第1天SB水平顯著下降，并顯著低于胸腔鏡組，術(shù)后第3天恢復(fù)。
綜上分析，兩種手術(shù)方法主要是對患者血?dú)夥治鲋蠵aO2水平影響較大，尤其是開胸手術(shù)患者，可能與術(shù)后患者疼痛有關(guān)，尤其是開胸手術(shù)患者，創(chuàng)口大，術(shù)后疼痛明顯，影響患者呼吸換氣[9,10]。而對PaCO2影響不大，考慮原因主要是CO2在血液中的溶解度是O2的6倍，因此輕微的換氣不足對PaCO2水平的影響較小，而對PaO2的影響更大[11,12]。因患者在術(shù)后第1天、第3天出現(xiàn)不同程度的缺氧情況，因此隨之發(fā)生一系列其他變化，如BE水平下降、SB水平下降等。而患者在整個(gè)術(shù)后過程中pH值變化并沒有顯著差異，說明患者自我代償作用發(fā)揮了一定的作用。
綜上所述，開胸手術(shù)和全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療原發(fā)性肺癌，患者在術(shù)后會(huì)有不同程度的PaO2下降，并且在術(shù)后第3天達(dá)到最低點(diǎn)，而開胸手術(shù)的變化發(fā)生更早，下降程度更深。在手術(shù)第7天各相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)至正常水平或者接近正常水平。綜上分析，全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)對患者術(shù)后的動(dòng)脈血?dú)庥绊懴鄬^小，尤其是手術(shù)后早期，與開胸手術(shù)比較，差異更顯著。
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DENG HaiqingDU ZhenglongLING YiZHONG QiqingXIE Changping
Cardiothoracic Surgery Department,the Second People’s Hospital of Qinzhou City in Guangxi,Zhuang Autonomous Region,Qinzhou535000,China
Objective To discuss the effect of full thoracoscopic lobectomy on patients with arterial blood gas．Methods A total of 32 cases with lobectomy were selected as subjects．15 cases were treated by thoracotomy,while 17 cases were treated by full thoracoscopic lobectomy．Levels of arterial blood gas before and after treatment were compared．Results The first day after operation,PaO2of thoracotomy group was(68．30±3．37)mmHg,and that of full thoracoscopic lobectomy group was(81．37±5．51)mmHg,there were significant differences between two groups(P＜0．01);The third day after operation,PaO2of thoracotomy group was(63．81±4．36)mmHg,and that of full thoracoscopic lobectomy group was (69．11±4．48)mmHg,there was significant difference between two groups(P＜0．01);the third day after operation,the PaO2level of full thoracoscopic lobectomy decreased apparently,and returned to normal levels at the seventh day after operation;The first day and the third day after operation,PaO2of thoracotomy group decreased apparently,and returned to normal levels at the seventh day after operation,but which was lower than before operation(P＜0．05)．The first day after operation,BE levels of two groups decreased apparently,which showed significant difference compared with be fore operation(P＜0．01)．The first day after operation,SB level of thoracotomy group was(21．64±1．17)mmol/L,which was lower than that of full thoracoscopic lobectomy group(23．53±1．58)mmol/L(P＜0．01),and was lower than before operation (P＜0．01);PaCO2and pH levels of two groups at different times changed little,and there was no significant difference(P＞0．05)．Conclusion Compared with thoracotomy,full thoracoscopic lobectomy shows little effect on arterial blood gas of patients with lung cancer．
Full thoracoscopic;Lobectomy;Lung cancer;Arterial blood gas
R655.3
B
1673-9701（2015）06-0020-04
2014-11-26）
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