陳亞慧青島大學(xué)商學(xué)院公共管理學(xué)院社會保障專業(yè) 青島 266000

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復(fù)合式醫(yī)療保險支付方式的風(fēng)險規(guī)避

陳亞慧
青島大學(xué)商學(xué)院公共管理學(xué)院社會保障專業(yè) 青島 266000

[摘要]復(fù)合式醫(yī)療保險支付方式作為預(yù)付制與后付制相結(jié)合的混合支付方式，具有能夠綜合二者優(yōu)勢，抑制各自弊端的作用。但在其運行過程中也存在著支付方式結(jié)構(gòu)設(shè)計尚不合理的風(fēng)險，以及醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與參保患者的道德風(fēng)險問題。因此為規(guī)避復(fù)合式醫(yī)療保險支付方式的運行風(fēng)險，應(yīng)完善支付方式的結(jié)構(gòu)設(shè)計，合理制定醫(yī)療保險個人負(fù)擔(dān)比例，引入多方談判機(jī)制，加大政府財政補貼，以及加強對其運行的考核和監(jiān)督。

[關(guān)鍵詞]復(fù)合式醫(yī)保支付方式；風(fēng)險規(guī)避

一、引言

醫(yī)療保險支付方式是醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)在參保者獲得醫(yī)療服務(wù)之后，向醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費用，對醫(yī)療資源消耗進(jìn)行補償?shù)姆椒ê蜆?biāo)準(zhǔn)。它一方面體現(xiàn)了醫(yī)療保險對參保者醫(yī)療費用分擔(dān)的功能，另一方面作為同時涉及醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)以及參保者三方經(jīng)濟(jì)利益的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對控制醫(yī)療費用增長、約束醫(yī)患雙方道德風(fēng)險以及保障參保者權(quán)益也具有重要作用。由于不同醫(yī)療保險支付方式對醫(yī)療保險運行中各個主體的行為具有不同的激勵或負(fù)面作用，復(fù)合式醫(yī)療保險支付方式作為綜合預(yù)付制與后付制各自優(yōu)勢，抑制其各自弊端的新型醫(yī)療保險支付方式，日漸成為我國醫(yī)療保險支付方式改革的主要方向。但是從國內(nèi)外研究以及各地改革實踐來看，復(fù)合式醫(yī)療保險支付方式的運行亦存在一定的風(fēng)險，發(fā)現(xiàn)并規(guī)避其運行風(fēng)險應(yīng)作為復(fù)合式醫(yī)療保險支付方式發(fā)展完善的重中之重。

二、復(fù)合式醫(yī)療保險支付方式存在風(fēng)險

在復(fù)合式醫(yī)療保險支付方式的運行過程中，首先對其運行效果構(gòu)成風(fēng)險的便是支付方式結(jié)構(gòu)設(shè)計的合理性，受制于多種因素的影響，構(gòu)建科學(xué)合理的復(fù)合式醫(yī)療保險支付方式具有較大的難度。而如果把支付方式的機(jī)構(gòu)設(shè)計看作復(fù)合式醫(yī)療保險支付方式運行的內(nèi)部風(fēng)險，則源于人們機(jī)會主義傾向，以及醫(yī)療保險第三方支付的委托代理關(guān)系而產(chǎn)生的道德風(fēng)險便構(gòu)成了復(fù)合式醫(yī)療保險支付方式運行的外部風(fēng)險。由于在醫(yī)療保險支付方式的運行過程中，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)以及參?；颊叻謩e作為醫(yī)療服務(wù)的保、供、需三方，三者之間存在著兩兩委托代理關(guān)系。在委托方與代理方信息不對稱的情況下，一方會利用另一方不能察覺的信息，最大限度地謀求自身的經(jīng)濟(jì)效益，而致使另一方利益受損，這便導(dǎo)致道德風(fēng)險的產(chǎn)生，具體變現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)（供方）道德風(fēng)險、參?；颊撸ㄐ璺剑┑赖嘛L(fēng)險以及“醫(yī)患同盟”三種情況。

1、支付方式結(jié)構(gòu)設(shè)計尚不合理。每一種醫(yī)療保險支付方式都各有其利弊，復(fù)合式醫(yī)療保險支付方式構(gòu)建的目的便是將多種支付方式相結(jié)合，控制醫(yī)療費用的過度增長，抵減單一醫(yī)療支付方式的負(fù)面性，并尋求醫(yī)療服務(wù)供需雙方需求的平衡點，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效配置。但是，由于各地實際情況復(fù)雜多樣，醫(yī)療科學(xué)對支付方式設(shè)計的專業(yè)性要求高以及醫(yī)?；鸬暮侠眍A(yù)算劃撥難度大等情況，復(fù)合式醫(yī)療保險支付方式的結(jié)構(gòu)設(shè)計尚不能達(dá)到完美無缺和極盡合理。在這種情況下，復(fù)合式醫(yī)療保險支付方式便不能充分發(fā)揮其控制醫(yī)療費用、有效配置醫(yī)療資源、協(xié)調(diào)供需雙方利益等作用。

2、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)（供方）存在道德風(fēng)險。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)的提供者，其經(jīng)濟(jì)收入主要來源于醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)和患者所支付的醫(yī)療費用。而醫(yī)療服務(wù)作為專業(yè)性要求高的特殊行業(yè)，患者通常對自身的疾病情況以及所需的醫(yī)療服務(wù)程度缺乏了解，客觀上醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與患者之間形成了信息不對稱的情況。當(dāng)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)出于“經(jīng)濟(jì)人”假設(shè)謀求自身的經(jīng)濟(jì)利益，便會運用信息不對稱的優(yōu)勢，產(chǎn)生在后付制的付費方式下誘導(dǎo)患者過度消費，或是在預(yù)付制的付費方式下推諉重病患者、降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等道德風(fēng)險。

3、參保患者（需方）存在道德風(fēng)險。參保患者在繳納一定數(shù)額的醫(yī)療保險費后，其醫(yī)療費用主要由醫(yī)療保險基金負(fù)責(zé)支付，參?；颊邆€人所需支付的醫(yī)療費用遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于所獲得醫(yī)療服務(wù)的實際成本。在這種情況下，參?；颊叱鲇谧陨砝孀畲蠡紤]，一方面為獲得更多的醫(yī)療服務(wù)，可能產(chǎn)生謊報病情和小病大養(yǎng)的道德風(fēng)險；另一方面也可能產(chǎn)生冒用醫(yī)?？_保、詐保，造成醫(yī)療保險基金浪費和流失的風(fēng)險。

4、“醫(yī)患同盟”。“醫(yī)患同盟”是指醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和參?；颊邽橹\求各自經(jīng)濟(jì)利益，二者協(xié)同騙取醫(yī)療保險基金，進(jìn)行利益共享的過程?！搬t(yī)患同盟”屬于醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和參?；颊吆献鲙淼牡赖嘛L(fēng)險。通常情況下，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與參?；颊咴谀承┓矫孢_(dá)成共識，例如在按人頭付費的醫(yī)療保險支付方式下，定點醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為獲得更多的簽約人頭，得到更多的醫(yī)療保險預(yù)付基金，在承諾給予參保患者一定的經(jīng)濟(jì)利益或滿足其部分不合理要求的情況下，聯(lián)合參保患者謊報簽約信息，以及開出“人情方”和“營養(yǎng)方”等，騙取醫(yī)療保險基金。

三、復(fù)合式醫(yī)療保險支付方式的風(fēng)險規(guī)避

針對上述復(fù)合式醫(yī)療保險支付方式運行過程中存在的風(fēng)險問題，對其加以規(guī)避可以從規(guī)避內(nèi)部風(fēng)險，即完善支付方式結(jié)構(gòu)設(shè)計，以及規(guī)避外部風(fēng)險，即抑制醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和參?；颊叩赖嘛L(fēng)險的兩個角度出發(fā)，具體可采取以下幾項措施：

1、完善復(fù)合式醫(yī)療保險支付方式的結(jié)構(gòu)設(shè)計。復(fù)合式醫(yī)療保險支付方式的構(gòu)建首先需要結(jié)合當(dāng)?shù)氐膶嶋H情況，根據(jù)不同醫(yī)療保險支付方式的特點，對不同級別的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)以及不同類型的醫(yī)療服務(wù)分別制定不同的醫(yī)療保險支付方式。其次測算不同醫(yī)療保險支付方式下所產(chǎn)生醫(yī)療費用占醫(yī)療費用總額的比例，合理制定本年度醫(yī)療費用預(yù)算，并按相應(yīng)比例確定本年度不同醫(yī)療保險支付方式醫(yī)療費用預(yù)算情況。此外，為促進(jìn)復(fù)合式醫(yī)療保險支付方式合理運行，規(guī)避運行風(fēng)險，還應(yīng)制定相應(yīng)的激勵措施，采取超支不補，結(jié)余留存的方式。

2、合理制定醫(yī)療保險個人負(fù)擔(dān)比例。根據(jù)不同疾病類型以及不同醫(yī)療保險支付方式，制定相適應(yīng)的醫(yī)療費用個人自付比例。例如，對一般的藥品、診療或疾病采取適當(dāng)提高參?；颊哚t(yī)療費用自付率的方式，讓參保患者承擔(dān)更多的醫(yī)療費用以便抑制其過度醫(yī)療消費，避免參保患者道德風(fēng)險的產(chǎn)生，減輕醫(yī)療保險基金壓力。有實踐表明，在我國鎮(zhèn)江等地區(qū)的醫(yī)改中，18%至20%的醫(yī)療費用個人自付比例對醫(yī)療費用的過快增長有明顯抑制作用，而低于10%的自付率則無法抑制其增長態(tài)勢。

3、引入多方談判機(jī)制。為有效地規(guī)避醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與參?；颊叩赖嘛L(fēng)險的產(chǎn)生，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)應(yīng)該積極探索與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、參保者以及藥品供應(yīng)商等的多方談判機(jī)制。一方面在政府主導(dǎo)下，堅持以提高患者利益為導(dǎo)向，由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)以及參保者代表共同談判決定醫(yī)療保險的報銷比例、支付方式，以及醫(yī)療保險基金的總額預(yù)算等內(nèi)容。另一方面建立雙向定價機(jī)制，由醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)自身情況制定具體醫(yī)療服務(wù)價格，并向醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)報價，由雙方共同協(xié)商決定醫(yī)療服務(wù)價格。

4、加大政府對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)財政補貼。對目前我國公立醫(yī)院的運行管理，政府存在著嚴(yán)重的職能缺失。財政投入的不足，導(dǎo)致很多公立醫(yī)院的運營開支得不到滿足。這便在一定程度上促使醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為獲得更多經(jīng)濟(jì)收益而誘導(dǎo)患者需求，推高醫(yī)療費用，形成扭曲的激勵機(jī)制。加大政府對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的財政補貼，變換對醫(yī)療服務(wù)成本的補償方式，能夠有效地規(guī)避醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險，對維護(hù)醫(yī)療保險基金的安全性具有重要作用。

5、加強對醫(yī)療保險支付方式運行的考核和監(jiān)督。規(guī)避復(fù)合式醫(yī)療保險支付方式的運行風(fēng)險，不僅需要從制度設(shè)計方面加以完善，還需要輔以行之有效的考核和監(jiān)督措施。一方面需要構(gòu)建科學(xué)合理的復(fù)合式醫(yī)療保險支付方式績效評價指標(biāo)體系，用于考核醫(yī)療保險支付方式的設(shè)計及運行是否高效可行；另一方面應(yīng)將政府監(jiān)督與社會監(jiān)督相結(jié)合，引入

專家監(jiān)督、輿論監(jiān)督等多種方式，對醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)以及參保者的行為進(jìn)行監(jiān)督和約束，規(guī)避各種道德風(fēng)險的產(chǎn)生。

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