關(guān)曉峰，黎承楊 （廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，廣西 南寧530021）

臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐階段的重要組成部分，能提高學(xué)生分析問題和解決問題的能力，是評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐效果的主要指標(biāo)之一［1］。因此，不斷改進(jìn)臨床見習(xí)的教學(xué)內(nèi)容和授課形式已成為臨床醫(yī)學(xué)教育普遍關(guān)注的課題［2］。為培養(yǎng)學(xué)生求知的方法和能力，使學(xué)生從“學(xué)會(huì)”變成“會(huì)學(xué)”，我們將以癥狀為導(dǎo)向的方法引入學(xué)生臨床見習(xí)，效果較好。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

以廣西醫(yī)科大學(xué)2011級(jí)5年制本科班在我科見習(xí)的102名學(xué)生作為研究對(duì)象，將學(xué)生隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組（50例）采取以臨床癥狀為導(dǎo)向的教學(xué)法，對(duì)照組（52例）為傳統(tǒng)教學(xué)方法。

1.2 方法

1）對(duì)照組 帶教老師采用傳統(tǒng)教學(xué)法，準(zhǔn)備典型病例，并在此基礎(chǔ)上向?qū)W生們傳授相關(guān)理論知識(shí)，最后由學(xué)生對(duì)患者進(jìn)行病史采集，提出診療方案。

2）實(shí)驗(yàn)組 帶教老師選擇泌尿外科一個(gè)相關(guān)的臨床癥狀作為切入點(diǎn)，幫助學(xué)生逐步建立臨床思維的框架結(jié)構(gòu)。例如，血尿是泌尿外科最常見的癥狀之一［3］，可以作為一堂見習(xí)課的主題。首先，對(duì)血尿的概念做一個(gè)介紹，讓學(xué)生對(duì)血尿有基本的認(rèn)識(shí)；其次，讓學(xué)生們自行舉例，哪些疾病可以導(dǎo)致血尿，特別要引導(dǎo)學(xué)生發(fā)散思維，不要集中于泌尿系統(tǒng)，病種越豐富越好；再次，共同對(duì)血尿的病因進(jìn)行分類，建立框架結(jié)構(gòu)；最后，對(duì)各種引起血尿的疾病進(jìn)行鑒別診斷，著重提示泌尿系腫瘤、結(jié)石、炎癥、結(jié)核、畸形等血尿癥狀的異同，進(jìn)一步對(duì)框架細(xì)化和引申。在授課結(jié)束時(shí)，通過PBL法［4］，引入經(jīng)典臨床病例［5］，鼓勵(lì)學(xué)生們利用剛才所學(xué)的臨床思維框架自行對(duì)該患者進(jìn)行診療，模擬真實(shí)的臨床場(chǎng)景［6］，并對(duì)學(xué)生們思維過程中的一系列問題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，再次加深認(rèn)識(shí)。

3）評(píng)價(jià)指標(biāo) 在見習(xí)課結(jié)束后，對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組進(jìn)行隨堂測(cè)驗(yàn)，內(nèi)容分為理論測(cè)試和臨床測(cè)試兩個(gè)方面。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組測(cè)驗(yàn)成績(jī)相對(duì)于對(duì)照組明顯升高，如表1所示，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組隨堂測(cè)驗(yàn)成績(jī)比較

3 討論

傳統(tǒng)教學(xué)法存在以下問題：①泌尿外科見習(xí)教學(xué)大綱要求的內(nèi)容較為豐富，而學(xué)生不論是專業(yè)知識(shí)的掌握還是見習(xí)的時(shí)間均較為有限，在有限的時(shí)間內(nèi)將必要的相關(guān)知識(shí)傳授給學(xué)生是一個(gè)較大的挑戰(zhàn)。②部分醫(yī)學(xué)生在進(jìn)入臨床見習(xí)時(shí)，可能該專業(yè)的授課還未結(jié)束，造成了專科知識(shí)的缺失，對(duì)該專業(yè)疾病完全不了解，給見習(xí)造成了障礙［7］。③填鴨式教育無法激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)造力和創(chuàng)新性，教學(xué)效果差。④學(xué)生腦海中是一個(gè)個(gè)單一病種，不能連接成片，橫向思維［8］。

以臨床癥狀為導(dǎo)向的教學(xué)法就以上不足進(jìn)行了針對(duì)性改進(jìn)：①學(xué)生進(jìn)入臨床見習(xí)前已經(jīng)完成了診斷學(xué)的內(nèi)容，他們可能對(duì)泌尿外科的內(nèi)容不甚了解，但對(duì)診斷學(xué)中的臨床癥狀是掌握的，以此作為切入點(diǎn)容易被學(xué)生接受，具有可操作性。②在教學(xué)的互動(dòng)過程中，學(xué)生作為整個(gè)知識(shí)體系的構(gòu)建者而不是從前的被動(dòng)接受者，有很強(qiáng)烈的參與感和認(rèn)同感。③學(xué)生開始初步接觸臨床思維的模式，從前他們的知識(shí)結(jié)構(gòu)是零散的，分割的，不夠系統(tǒng)，面對(duì)患者不知該從何處入手。而這種方法展現(xiàn)了面對(duì)每種癥狀該如何抽絲撥繭，逐步展開，非常直觀。④該教學(xué)方法需要教師對(duì)專業(yè)知識(shí)理解透徹，橫向和縱向均能聯(lián)系，促使教師不斷提高自身水平［9］。⑤該方法其實(shí)不只局限于泌尿外科，可以外推至各個(gè)專業(yè)，有著廣泛的推廣價(jià)值。通過以上改進(jìn)，從課堂氣氛來看，學(xué)生普遍反映學(xué)習(xí)更加有趣，學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性明顯提高。從隨堂測(cè)驗(yàn)來看，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生更好地掌握了相關(guān)內(nèi)容，顯著提高了見習(xí)質(zhì)量。教師也從知識(shí)的傳授者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)生自主學(xué)習(xí)的引導(dǎo)者［10］。在教學(xué)中以教師為主導(dǎo)，學(xué)生為主體，師生一起圍繞共同的主題內(nèi)容展開學(xué)習(xí)，使學(xué)生加強(qiáng)對(duì)知識(shí)的理解。

我們?cè)谑谡n過程中覺得有以下幾點(diǎn)值得注意：①授課內(nèi)容要與病例相結(jié)合，使學(xué)生進(jìn)入接近真實(shí)的臨床場(chǎng)景。②思維模式要詳略得當(dāng)，主次分明，重點(diǎn)突出，便于掌握。③強(qiáng)調(diào)啟發(fā)性思維，不斷通過暗示，鼓勵(lì)等方法引導(dǎo)學(xué)生尋找正確的結(jié)論。④要善于發(fā)現(xiàn)學(xué)生思維中的盲點(diǎn)和誤區(qū)，進(jìn)行有針對(duì)性的指導(dǎo)。當(dāng)然，以臨床癥狀為導(dǎo)向的教學(xué)法也具有一定局限性，主要表現(xiàn)在：①由于課時(shí)所限，在選擇一個(gè)臨床癥狀作為授課主題時(shí)，勢(shì)必會(huì)造成其他臨床癥狀及相關(guān)背景知識(shí)的缺失，例如急性尿潴留，尿路刺激征等。②本教學(xué)法對(duì)診斷的推導(dǎo)比較偏重，而對(duì)治療的介紹則相對(duì)薄弱，對(duì)基本治療原則的介紹需要加強(qiáng)。③本教學(xué)法對(duì)授課教師的要求較高，對(duì)專業(yè)知識(shí)的掌握必須融會(huì)貫通，一般來說，高年資主治醫(yī)師以上級(jí)別才能勝任。

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