張健

[摘 要] 目的：探討手術(shù)治療骨間背神經(jīng)肌支損傷療效。方法：2012年1月至2013年10月期間，我院收治骨間背神經(jīng)肌支損傷患者34例，采用外科手術(shù)治療，觀察手術(shù)療效以及術(shù)后功能康復(fù)情況。結(jié)果：本組34例患者中，14例（41.2%）行伸指或者伸拇指重建術(shù)，13例（38.2%）行靜脈橋結(jié)術(shù)，4例（11.8%）行神經(jīng)移植聯(lián)合小血管包裹術(shù)，3例（8.8%）行神經(jīng)松解術(shù)，均獲得手術(shù)成功，術(shù)前功能障礙指的肌力恢復(fù)至M3級(jí)以上。結(jié)論：根據(jù)骨間背神經(jīng)肌支損傷程度、類型以及時(shí)間合理選擇外科手術(shù)治療可獲得滿意療效。

[關(guān)鍵詞] 骨間背神經(jīng)；神經(jīng)損傷；外科手術(shù)

中圖分類號(hào)：R61 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5200（2015）02-090-03

DOI：10.11876/mimt201502034

骨間背神經(jīng)的出旋后分布有數(shù)條神經(jīng)肌支，直接支配著除橈側(cè)腕長伸肌以及短伸肌以外的前臂肌群后肌肉。骨間背神經(jīng)損傷在臨床較為常見，約占所有周圍神經(jīng)損傷的9%，患者常合并伸肌支損傷，導(dǎo)致功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活及生存質(zhì)量[1]。故對(duì)骨間背神經(jīng)肌支損傷治療，重點(diǎn)在于重建伸肌支結(jié)構(gòu)及功能，改善患者肌力，促進(jìn)其功能康復(fù)。由于骨間背神經(jīng)周圍解剖關(guān)系特殊，容易出現(xiàn)肌肉功能無序性喪失、神經(jīng)肌肉斷裂回縮、撕脫性神經(jīng)損傷等，治療難度較大[2]?，F(xiàn)對(duì)我院骨間背神經(jīng)肌支損傷患者應(yīng)用外科手術(shù)治療療效經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年1月至2013年10月收治骨間背神經(jīng)肌支損傷患者34例，其中，男24例，女10例，年齡23～46歲，平均為（24.3±2.8）歲；病程在1h～5個(gè)月之間，平均為（3.3±0.7）個(gè)月。17例為切割傷；10例為醫(yī)源性損傷，病程≥6周；7例為前臂背側(cè)開放性骨折伴肌肉、神經(jīng)挫裂傷，均為新鮮損傷（1～24h）。所有患者均存在伸、示指功能障礙，17例為伸指以及伸拇指功能障礙，8例為伸拇指以及示指障礙，5例為伸拇指障礙，2例為伸示指障礙，2例為伸中、環(huán)、小指障礙。

1.2 方法

患者均于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下手術(shù)，應(yīng)用上臂驅(qū)血帶驅(qū)血處理，于手術(shù)放大鏡下探尋神經(jīng)近遠(yuǎn)端。對(duì)神經(jīng)連續(xù)良好者，單純實(shí)施神經(jīng)松解術(shù)；對(duì)于神經(jīng)近遠(yuǎn)端完整且神經(jīng)斷端碾挫損傷較輕者，在修剪斷端神經(jīng)組織以后，觀察到神經(jīng)直接縫合難度較大，對(duì)神經(jīng)缺損<5mm者，實(shí)施靜脈橋接縫合；對(duì)于神經(jīng)缺損>5mm者，實(shí)施皮神經(jīng)移植術(shù)，并以小血管包裹修復(fù)段；對(duì)于神經(jīng)斷端組織條件較差者或者無法準(zhǔn)確定位神經(jīng)遠(yuǎn)端者，則不予修復(fù)神經(jīng)，其中，新鮮損傷患者予以直接修復(fù)肌肉、骨骼以及皮膚，并于術(shù)后6周評(píng)估伸指以及伸拇指功能恢復(fù)情況，根據(jù)功能障礙程度實(shí)施功能重建術(shù)，陳舊性損傷患者，直接實(shí)施伸指或者伸拇指功能重建。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)患者具體術(shù)式、術(shù)后主動(dòng)伸指和伸拇指功能恢復(fù)情況，并采用BMRC運(yùn)動(dòng)功能量表評(píng)價(jià)伸指肌力：M0：無明顯肌肉收縮；M1：患者近側(cè)肌肉基本恢復(fù)收縮；M2：患者近側(cè)以及遠(yuǎn)側(cè)肌肉均恢復(fù)收縮功能；M3：重要肌肉均能夠?qū)棺枇顒?dòng)關(guān)節(jié)；M4：所有協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)或者自由運(yùn)動(dòng)均能夠完成。

2 結(jié)果

本組34例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后均接受為期0.5～3年隨訪，患者主動(dòng)伸指和伸拇指功能恢復(fù)較為滿意，按照BMRC肌力評(píng)價(jià)顯示，術(shù)前存在功能障礙患者，在治療后伸指肌力均在M3級(jí)以上，其中有4例在M4級(jí)以上。術(shù)式及伸指肌力恢復(fù)情況分布見表1。

3 討論

3.1 骨間背神經(jīng)解剖特點(diǎn)分析

在肘關(guān)節(jié)上下3cm范圍內(nèi)，橈神經(jīng)可分為深支和淺支，其中，深支即為骨間背神經(jīng)。骨間背神經(jīng)是一種運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，其進(jìn)入旋后肌以后，可發(fā)生多個(gè)分支，用以支配旋后肌，并在位于肱橈關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端8cm部位經(jīng)旋后肌穿出而分為2組分支。其中，1組分支負(fù)責(zé)支配淺層肌肉，包括尺側(cè)腕伸肌、指總伸肌以及小指伸肌，另一組負(fù)責(zé)支配深層肌肉，主要包括拇長伸肌、拇長展肌、拇短伸肌以及示指伸肌[3]。前臂上方1/3段下部神經(jīng)所發(fā)出肌支主要支配前臂背側(cè)淺層肌肉，而前臂中間部位1/3段神經(jīng)則多走行于拇短伸肌以及拇長展肌表面，同時(shí)可陸續(xù)發(fā)出多個(gè)分支支配前臂深層各肌層內(nèi)分布肌支。進(jìn)入前臂下部1/3段時(shí)，神經(jīng)僅僅發(fā)出食指固定伸肌肌支，同時(shí)，其余肌支均經(jīng)此段而進(jìn)入到肌腹內(nèi)[4]。故當(dāng)發(fā)生前臂背側(cè)伸肌群損傷時(shí)，常存在骨間背神經(jīng)肌支，且損傷程度不同，肌支損傷情況也不同。不同性質(zhì)損傷可表現(xiàn)為碾挫、卡壓及斷裂等肌支損傷表現(xiàn)[5]。

3.2 骨間背神經(jīng)肌支損傷臨床特點(diǎn)

（1）肌肉功能無序性喪失：伸拇指功能是橈神經(jīng)深支功能展現(xiàn)，也就是骨間背神經(jīng)遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)功能以及拇外展功能外在表現(xiàn)[6]。故骨間背神經(jīng)損傷時(shí)，常合并伸肌損傷以及深部神經(jīng)損傷，主要表現(xiàn)為損傷肌支及及其所支配肌肉功能障礙以及拇指功能障礙。但有部分患者不表現(xiàn)拇指功能障礙，導(dǎo)致誤診[7]。本組有4例未見拇指功能障礙。故臨床診斷中，不能將拇指功能障礙作為判斷是否發(fā)生骨間背神經(jīng)肌支損傷標(biāo)準(zhǔn)。（2）神經(jīng)肌肉斷裂回縮：在骨間背神經(jīng)肌支斷裂時(shí)，肌肉與神經(jīng)斷端多存在退縮現(xiàn)象，此外，由于神經(jīng)自身張力比較大，一旦關(guān)節(jié)位置發(fā)生改變，神經(jīng)長度也將受到影響，從而導(dǎo)致神經(jīng)直接吻合困難，如強(qiáng)行拉合極易造成撕脫，導(dǎo)致神經(jīng)直接吻合術(shù)后功能恢復(fù)不良[8]。（3）受損神經(jīng)遠(yuǎn)端尋找困難：因神經(jīng)肌支發(fā)出位置直至進(jìn)入肌層長度有限，當(dāng)損傷位置較接近肌門時(shí)，由于神經(jīng)遠(yuǎn)端發(fā)生回縮，且神經(jīng)損傷部位存在肌肉損傷，影響神經(jīng)斷端尋找，往往難以找到神經(jīng)遠(yuǎn)端[8]。（4）撕脫性神經(jīng)損傷：神經(jīng)肌肉挫裂傷以及部分醫(yī)源性損傷神經(jīng)肌支從相應(yīng)部位肌肉上撕脫，或者進(jìn)入神經(jīng)肌層部位發(fā)生肌肉缺損，加之周圍組織條件較差，污染、碾挫嚴(yán)重或者神經(jīng)被大塊瘢痕掩藏時(shí)，無法進(jìn)行神經(jīng)修復(fù)[9]。（5）容易誤診或誤傷：在治療過程中，部分醫(yī)師往往只重視前臂背側(cè)肌肉損傷，對(duì)于骨間背神經(jīng)損傷缺乏充分認(rèn)識(shí)，往往在肌肉損傷恢復(fù)后因伸指或者伸拇指功能障礙而檢查出神經(jīng)損傷[10]?；蛘邔?duì)前臂背側(cè)解剖特點(diǎn)掌握不足，在尺骨與橈骨雙骨折臨床處理過程中，經(jīng)前臂背側(cè)正中行手術(shù)切口，或者粗暴分離肌肉，導(dǎo)致骨間背神經(jīng)主干或者肌支受到嚴(yán)重?fù)p傷，在手術(shù)后導(dǎo)致神經(jīng)與周圍組織發(fā)生廣泛性粘連，重則甚至無法修復(fù)神經(jīng)，應(yīng)引起高度重視[11]。

3.3 骨間背神經(jīng)肌支損傷診療要點(diǎn)分析

臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)前臂背側(cè)解剖關(guān)系認(rèn)識(shí)，警惕骨間背神經(jīng)肌支損傷。對(duì)于前壁背側(cè)發(fā)生銳性損傷時(shí)，應(yīng)提高警惕，強(qiáng)化手部運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)檢查，尤其是合并手部運(yùn)動(dòng)功能障礙者，無論其創(chuàng)面大小，均應(yīng)在臂叢麻醉下進(jìn)行清創(chuàng)處理，以充分顯露創(chuàng)部情況，以明確是否存在骨間背側(cè)神經(jīng)損傷。如為陳舊性骨間背神經(jīng)損傷，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行神經(jīng)肌電圖檢查，以明確損傷部位[12]。骨間背神經(jīng)肌支損傷治療應(yīng)遵循以下原則：（1）完善術(shù)前檢查：手術(shù)前進(jìn)行詳細(xì)查體，尤其是伸指、伸拇指以及伸腕功能，并以此指導(dǎo)術(shù)中檢查。對(duì)于五指均無法伸者，則應(yīng)重點(diǎn)探查骨間背側(cè)神經(jīng)長度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)多重?fù)p傷。（2）應(yīng)用顯微外科技術(shù)：在神經(jīng)修復(fù)過程中，應(yīng)嚴(yán)格遵循無創(chuàng)、微創(chuàng)原則，操作過程中盡量輕柔、精細(xì)，最大限度地降低周圍組織損傷，以免張力狀態(tài)下進(jìn)行神經(jīng)吻合，以免神經(jīng)斷端牽拉而產(chǎn)生間隙，導(dǎo)致纖維組織長入間隙內(nèi)，影響神經(jīng)再生以及連續(xù)性。同時(shí)，神經(jīng)存在張力時(shí)也將導(dǎo)致內(nèi)部血管牽拉，影響神經(jīng)血供，影響神經(jīng)再生[13]。故對(duì)于神經(jīng)損傷較小者，即損傷<5mm，本研究中應(yīng)用靜脈橋接縫合術(shù)治療，而對(duì)于損傷>5mm者，則在顯微鏡或者放大鏡下應(yīng)用神經(jīng)移植修復(fù)術(shù)進(jìn)行治療。完成神經(jīng)吻合后將其置于血運(yùn)條件較好基床內(nèi)，并以小靜脈包裹，以免發(fā)生吻合口粘連。（3）準(zhǔn)確定位神經(jīng)端：術(shù)中應(yīng)盡量尋找到受損神經(jīng)近端和遠(yuǎn)端，如無法找到遠(yuǎn)端或者發(fā)生神經(jīng)撕脫性損傷患者，可在急性期進(jìn)行肌肉直接修復(fù)術(shù)，并視術(shù)后伸指以及伸拇指功能障礙情況實(shí)施二期功能重建術(shù)。而對(duì)于陳舊性損傷（病程>3周）者，則應(yīng)根據(jù)功能缺失情況直接實(shí)施功能重建術(shù)，多可獲得良好療效[14]。本組34例患者遵循上述原則進(jìn)行顯微外科手術(shù)治療，均獲得成功，術(shù)后主動(dòng)伸指或者伸拇指功能恢復(fù)良好，提示上述療法安全有效。

綜上所述，骨間背神經(jīng)肌支損傷解剖結(jié)構(gòu)特殊、臨床特點(diǎn)復(fù)雜，早期準(zhǔn)確診斷并實(shí)施顯微外科手術(shù)治療安全有效，值得推廣。

參 考 文 獻(xiàn)

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