曾德理　龐麗麗　曾惠瓊　周文娟　黃梅香

[摘 要] 目的：探討產(chǎn)后大出血短期內大量輸血中、后患者血清電解質濃度變化，以提高輸血療效。方法：對32例產(chǎn)后大出血24h內輸注紅細胞懸液在10U或以上的大量輸血產(chǎn)婦輸血前、中、后血清電解質濃度進行檢測分析。結果：輸血中血清鉀平均值低于輸血前，差異有統(tǒng)計學意義。32例患者輸血中22例（68.75%）血清鉀濃度較輸血前低，P<0.05，其中9例低于正常參考值（3.5 mmol/L -5.5 mmol/L）；18例（56.25%）輸注中、輸注后均較輸血前降低，P<0.05，其中6例低于正常參考值；11例（34.38%）輸血后血清鉀濃度較輸血前高，P﹥0.05，1例血清鉀濃度高于正常參考值。輸血中、輸血后低血鈣病例增多；鎂、鈉、氯離子濃度無明顯變化。結論：產(chǎn)婦大出血后大量輸血應注意監(jiān)測血清鉀、鈣離子濃度的變化，及時調整治療措施，以提高輸血效果。

[關鍵詞] 產(chǎn)后大出血；大量輸血；血清電解質

中圖分類號：R457.1 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2015）02-050-03

DOI：10.11876/mimt201502019

胎兒娩出后24h內陰道出血量超過1500 mL者，為產(chǎn)后大出血（postpartum hemorrhage）[1]，產(chǎn)后大出血是導致我國產(chǎn)婦死亡的首要原因[2-3]。大量輸血系指12h（或24h）輸注的血液總量等于或超過病人有效循環(huán)血量，或一次連續(xù)性輸血超過病人總血容量1.5倍或3h內輸入血液量相當于自身血容量50%[4-5]。文獻報道短期大量輸入庫血，常出現(xiàn)電解質紊亂，如高鉀血癥或低鉀血癥和低鈣血癥等[6-10]?，F(xiàn)將我院32例產(chǎn)后24h內出血量為2000～9500mL短期內大量輸注紅細胞懸液達10U或以上患者血清電解質變化的資料統(tǒng)計分析如下。

1 對象與方法

1.1 對象

2010年1月至2011年4月我院產(chǎn)后大出血，輸注紅細胞懸液≥10U和同時輸注血漿1000mL以上產(chǎn)婦共32例。年齡24～41歲，平均31.8歲。平均失血量5730mL，平均輸注紅細胞15.5U，血小板1.25人份、冷沉淀16U、血漿2056.67mL。血液成分來源：廣西南寧市中心血站采供，血液制品均在有效期內。經(jīng)同型鹽水配血及微柱凝膠法或聚凝胺法配血相合后輸注，輸注過程無不良反應。

1.2 方法

抽取患者輸血前、輸血中（取多次檢測均值）與輸血后（停止輸血24h內）的靜脈血標本，以奧林帕斯貝克曼Au2700全自動生化分析儀進行分析，電極間接法檢測電解質，允許誤差2.5%。

1.3 統(tǒng)計學處理

PEMS 3.1軟件包兩樣品均數(shù)及兩樣本率兩兩比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

輸血前17例為低鈣血癥，輸血中25例發(fā)生低鈣血癥，輸血后26例發(fā)生低鈣血癥，輸血中血鉀平均值低于輸血前，差異有統(tǒng)計學意義。其余電解質比較差異無統(tǒng)計學意義，輸血前后血清電解質濃度比較見表1。與輸血前比較輸血中、輸血后血清鉀濃度（mmol/L）上升病例和下降病例見表2。32例產(chǎn)婦輸血中6例正常血鉀產(chǎn)婦發(fā)生低鉀血癥，32例產(chǎn)婦中共22例發(fā)生血鉀下降。6例血鉀上升，1例原血鉀偏高產(chǎn)婦（5.6mmol/L）輸血后血鉀為6.3mmol/L，明顯高于正常參考值。輸血后11例血鉀下降，18例血鉀上升。

3 討論

大量輸血是搶救產(chǎn)后大出血休克患者不可缺少的手段，但大量輸血后可能導致嚴重的輸血不良反應，如低體溫、循環(huán)系統(tǒng)超負荷、凝血功能障礙、電解質紊亂和酸中毒等并發(fā)癥。本文主要討論產(chǎn)后大出血大量輸血后對電解質的影響。電解質的功能主要是維持體液滲透壓和酸堿平衡；維持紅細胞靜息電位，參與動作電位形成；參與新陳代謝和生理功能活動。電解質代謝紊亂，可使全身各器官系統(tǒng)特別是心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的生理功能和機體物質代謝發(fā)生障礙，嚴重時可導致死亡[11]。

3.1 血鉀變化

高鉀血癥與低鉀血癥，均為鉀代謝紊亂，血清鉀濃度高于5.5mmol/L稱為高鉀血癥（hyperkalemia），低于3.5mmol/L稱為低鉀血癥（hypokalemia）[12]。傳統(tǒng)認為，短期大量輸注庫存血可導致血清鉀濃度升高，本組輸血中、輸血后分別有18.75%（6/32）、34.38%（11/32）病例血清鉀濃度較輸血前高，但上升幅度低，差異無統(tǒng)計學意義。引起血鉀升高主要原因[13-14]是由于細胞內鉀離子濃度是細胞外的30倍，紅細胞制品在經(jīng)過采集、制備、保存、運輸過程中會造成一定數(shù)量的紅細胞破壞，紅細胞內鉀離子轉移到血液中。另庫血在（4±2）℃保存期間，血漿鉀離子濃度及酸性產(chǎn)物隨保存時間延長而增加。潘曉紅等[15-17]認為大量輸血后發(fā)生高鉀血癥與大量輸血無相關性。本組病例輸血中、輸血后血清鉀濃度整體上均較輸血前低，以輸血中時濃度最低，P<0.05，有統(tǒng)計學意義。本組病例輸血中有68.75%（22/32）病例血鉀濃度下降、輸血后有56.25%（18/32）病例血鉀較輸血前降低，由此可見大量輸血后病人血鉀下降較多見。低鉀血癥或血鉀降低與下列因素有關：（1）血液稀釋：大量輸血多同時輸入大量液體，血漿使血液明顯稀釋，因此雖然輸入大量高鉀庫血，一經(jīng)稀釋仍可低于正常值；（2）鉀的內轉移：機體的代謝能力很強，當庫存血輸入體內，血液溫度升高，K+-Na+ 泵激活，丟失鉀的紅細胞重新吸鉀排鈉，血漿中鉀離子大量移入紅細胞內，因而血鉀降低；（3）枸櫞酸鈉在肝臟代謝：由于庫存血中含有大量抗凝劑枸櫞酸鹽，其輸入人體后在代謝中產(chǎn)生碳酸氫鈉，使血液pH值升高，引起代謝性堿中毒，鉀離子一方面進入紅細胞內以換取氫離子，一方面代替氫離子經(jīng)腎臟排出，血鉀降低；（4）應激性激素的分泌：機體嚴重創(chuàng)傷、出血及手術均可導致機體的應激發(fā)生反應增強，腎上腺素分泌增多，同時腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)被激活，醛固酮分泌增加，使腎保鈉排鉀作用增強，鉀隨尿液大量排出，本組病例中剖宮產(chǎn)21例、5例次全子宮切除術、2例全宮切除術；另發(fā)生低血鉀可能與病人輸血前存在低鎂血癥有關：本文輸血后6例由正常血鉀變?yōu)榈外浹Y的產(chǎn)婦，有5例輸血前為低鎂血癥（濃度<0.67mmol/L）。低鎂血癥可干擾甲狀旁腺的效應，導致低鈣血癥，亦引起低鉀血癥[11]。鎂缺失常常引起低鉀血癥，髓袢升支的鉀重吸收有賴于腎小管上皮細胞中的Na+-K+-ATR酶，而這種酶又需Mg2+的激活，缺鎂時，可能因為細胞內Mg2+缺失而使此酶失活，因而該處鉀重吸收發(fā)生障礙而致失鉀。

3.2 血鈣變化

本研究53.13%（17/32）產(chǎn)婦在輸血前血鈣低于正常參考值（2.03-2.45 mmol/L），即低血鈣，輸血后有81.25%（26/32）低血鈣。本組病例，輸血中、輸血后，血清鈣濃度較輸血前下降，但下降幅度不明顯，P﹥0.05，可發(fā)現(xiàn)低血鈣病人有增多趨勢，與輸血前相比，P<0.05。這可能是病人在輸血前血鈣就普遍偏低，輸入體內的枸櫞酸很快進入三羧酸循環(huán)代謝，最終產(chǎn)生碳酸氫鈉，加上病人出血性休克，肝臟缺血缺氧，功能進一步降低，輸入庫血過多引起三羧酸循環(huán)超負荷，多余的枸櫞酸根離子在體內積存與血中游離鈣結合，形成“可溶性絡合物”，使血鈣降低，另本組病例輸血中、輸血后血清鉀濃度普遍較輸血前低，也有相當比例（37.5%）病人有輸血前就是低血鎂，這也是引起血鈣降低的原因。

3.3 血鎂的改變

本組病例妊高癥21例，發(fā)生率相對高，妊高癥常使血鈣血鎂降低[18]，本組產(chǎn)婦輸血前就有37.5%（12/32）血鎂低于正常參考值（0.67-1.04mmol/L），輸血后有34.38%（11/32）。但經(jīng)統(tǒng)計學分析本組病例血鎂輸血前、輸血后改變不明顯，因此大量輸血對血鎂影響不大。

綜上所述，產(chǎn)婦大出血大量輸血中、后應加強血清鉀、鈣離子濃度檢測，及時調整治療方案，以提高搶救成功率和輸血效果。

參 考 文 獻

[1] 顧月君，邊秀珍，裘文華.急診動脈栓塞救治產(chǎn)后子宮大出血18例臨床護理[J].中國中醫(yī)急癥.2010，19（1）：171-172.

[2] 張素霞.產(chǎn)后大出血的危險因素及護理配合[J].中國實用醫(yī)藥，2011，6（2）：186-187.

[3] 李英女，王婉婷.產(chǎn)后大出血的臨床急救與護理[J].中國實用護理雜志，2010，26（11）：33-34.

[4] 劉景漢.大劑量輸血新認識與進展[C].中國醫(yī)師協(xié)會輸血分會2009年，第三屆輸血學術年會論文集，2009，5（6）：2.

[5] 馮軍， 陳歡平.28例臨床緊急大量輸血情況回顧分析[J].中國實用醫(yī)學，2012，7（16）：247-248.

[6] 吳爭勝， 楊茜. 不同量紅細胞輸注血液學指標的監(jiān)測與探討[J]. 實用醫(yī)學雜志， 2009，25（16）：2679-2681.

[7] 盧春生，林列坤，曹文平，等.大量輸血引起的血清電解質及凝血功能變化的研究[J].檢驗醫(yī)學與臨床，2013，10（3）：291-292.

[8] 劉建萍，武云飛，王金霞，等.大量輸血并發(fā)癥的臨床分析[J].中國中醫(yī)藥咨訊，2011，3（5）：147.

[9] 張文莉 杜彥懿 趙東曉.淺談大量輸血后電解質和酸堿平衡的改變[J].內蒙古中醫(yī)藥，2010，29（20）：3.

[10] 楊漢華.大量輸血后患者血清電解質的變化[J].中外醫(yī)療.2009，28（36）：42-44.

[11] 付紅敏，匡鳳梧.威脅兒童生命的電解紊亂[J].實用兒科臨床雜志.2011，26（9）：1460-1463.

[12] 胡亞美，江載芳主編，諸福棠實用兒科學[M].北京.人民衛(wèi)生出版社.2002：386-387.

[13] 吳桂霞，黃惠英，洪天佑.警惕大量輸血后引起的低鉀血癥[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報.2007，13（14）：53-54.

[14] 伍玉容.大量輸血導致血鉀變化的相關分析[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志.2012，11（2）：109-110.

[15] 潘曉紅.大量輸血前后血清鉀的變化和輸血后高鉀血癥發(fā)生的影響因素探討[J].中國實用醫(yī)學.2013，8（1）：103-104.

[16] 陳愛蓉，戴芳，黃毅.外傷患者大量輸血后血鉀的變化及其的影響因素[J].實用醫(yī)學雜志.2011，27（13）：2374-2375.

[17] 劉新君.大量輸血前后血鉀濃度的變化及其輸血后高鉀血癥發(fā)生的影響因素分析[J].當代醫(yī)學.2013，27（13）：107-108.

[18] 劉淑琴.妊高癥孕婦血清鈣離子和鎂離子測定的分析[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè).2012，9：108-108.