郝曉曄，唐纓（天津市第一中心醫(yī)院超聲科，天津 300192）

肝移植手術(shù)是目前治療終末期肝病的最有效手段，肝硬化失代償期的終末期肝病是肝移植手術(shù)最主要的適應證。肝硬化失代償期可引起全身各器官功能的改變，肝硬化性心肌結(jié)構(gòu)和功能損傷是肝硬化的重要并發(fā)癥［1］，這類心肌損害在靜息狀態(tài)下并不明顯，但在應激時（如肝移植手術(shù)等）就會表現(xiàn)出來。因此，肝移植術(shù)前評價由于肝硬化所導致的心臟功能改變及其儲備能力是保證肝移植手術(shù)成功與否的重要環(huán)節(jié)。超聲心動圖可用來評價腎移植術(shù)后患者的左心結(jié)構(gòu)及功能［2］。本科應用彩色多普勒超聲心動圖對原位肝移植（OLT）術(shù)前的肝硬化患者進行心臟超聲檢查，并以Tei指數(shù)評價左、右心功能，旨在對OLT患者的手術(shù)風險做出更好評估，為臨床診治提供幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對象：選擇2014年5月至9月天津市第一中心醫(yī)院收治的OLT術(shù)前肝硬化患者38例作為肝硬化組，其中男性25例，女性13例，年齡33～73歲，平均（51.5±9.9）歲。病種包括慢性乙型肝炎肝硬化25例，慢性丙型肝炎肝硬化6例，酒精性肝硬化2例，自身免疫性肝硬化1例，藥物性肝硬化1例，原發(fā)性膽汁性肝硬化1例，隱源性肝硬化2例。按Child-Pugh分級B級20例，C級18例。38例患者中無腹腔積液8例，合并少量腹腔積液12例，中量腹腔積液11例，大量腹腔積液7例。所有患者根據(jù)臨床癥狀、查體及輔助檢查明確診斷。選擇27例年齡、心率相匹配的正常人作為正常對照組，其中男性16例，女性11例，年齡36～70歲，平均（51.4±9.5）歲。排除先天性心臟病、高血壓、瓣膜病、嚴重肺部疾病及腎臟疾病等。

1.2 儀器與方法：應用HP SONO 5500、Acuson Sequoia 512彩色多普勒超聲儀，頻率3～4 MHz。患者取左側(cè)臥位，平穩(wěn)呼吸，連接同步心電圖。應用常規(guī)超聲心動圖及脈沖多普勒測量以下指標：① 左心室舒張末期內(nèi)徑（LVDd）和左心房收縮末期內(nèi)徑（LADs），右心室舒張末期內(nèi)徑（RVDd）和右心房收縮末期內(nèi)徑（RADs）。② 雙平面Simpson法測量左、右心室舒張末期容積和收縮末期容積，計算左、右心室射血分數(shù)（EF）。EF＝（心室舒張末期容積-心室收縮末期容積）/心室舒張末期容積（主要反映心室收縮功能）。③ 舒張期二、三尖瓣口血流頻譜E峰、A峰及E/A比值（主要反映心室舒張功能）。④ A峰終止處至下一個心動周期E峰開始處的時間（a），主動脈瓣、肺動脈瓣收縮期射血時間（b）（ET），計算Tei指數(shù)。Tei指數(shù)＝（a-b）/b＝（ICT+IRT）/ET，其中a-b為ICT與IRT之和，ICT為心室等容收縮時間，IRT為心室等容舒張時間，ET為心室射血時間（主要反映心室整體功能）。連續(xù)測量3個心動周期，取平均值。

1.3 統(tǒng)計學方法：采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，各項計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間均數(shù)比較采用獨立樣本的t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組心臟結(jié)構(gòu)的比較（表1）：肝硬化組患者LVDd、LADs、RVDd、RADs與正常對照組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明其左、右房室大小與正常對照組比較差異無統(tǒng)計學意義。

表1 兩組心臟結(jié)構(gòu)的比較（±s，mm）

表1 兩組心臟結(jié)構(gòu)的比較（±s，mm）

組別 例數(shù)（例） LVDd LADs RVDd RADs正常對照組 27 47.35±4.36 36.50±2.73 20.63±3.50 36.38±3.25肝硬化組 38 48.47±4.50 35.05±3.88 20.50±3.25 33.88±1.64

2.2 兩組心肺功能的比較（表2）：代表心室收縮功能、舒張功能的傳統(tǒng)指標左心室射血分數(shù)（LVEF）、右心室射血分數(shù)（LVEF）、E/A比值兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；代表心室整體功能的左心室及右心室Tei指數(shù)在肝硬化組均較正常對照組增高，差異均具有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

3 討 論

肝移植術(shù)前肝硬化患者存在明顯的高動力循環(huán)，即肝硬化性心肌?。╟irrhotic cardiomyopathy，CCM）［3-4］，這是一種在高動力循環(huán)基礎(chǔ)上出現(xiàn)的心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變，表現(xiàn)為特殊的血流動力學異常，體循環(huán)高動力、血容量異常分布，神經(jīng)體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)異常，某些血管活性物質(zhì)水平升高，內(nèi)臟血管舒張使周圍血管阻力下降，血容量增加促使心排血量持續(xù)性增加，結(jié)果造成心肌超負荷和心肌收縮力下降，心肌收縮和舒張功能的損傷［5］。1953年kowalski等［6］首次報道肝硬化患者QT間期延長，存在心血管功能異常。近年來，Ma等［7］發(fā)現(xiàn)，有許多肝硬化患者最終死亡是由于肝硬化所導致的心臟損傷，而非肝硬化本身所導致的疾病。本研究評價OLT術(shù)前失代償期肝硬化患者的心臟功能改變及儲備能力，以期完善患者的術(shù)前評估，更加客觀準確地進行術(shù)后監(jiān)測。

表2 兩組心臟功能的比較

傳統(tǒng)評價心功能的超聲心動圖指標中，心室收縮功能常采用EF評價，心室舒張功能常采用E/A比值評價。這些指標受很多因素的影響，包括年齡、性別、心率、心臟前后負荷、瓣膜反流及心排血量等，誤差較大，有一定的局限性，很難早期檢測到亞臨床的心肌損害。Tei指數(shù)是心室等容收縮時間（ICT）與等容舒張時間（IRT）之和與心室射血時間（ET）的比值［8］。其不受年齡、心率、心室?guī)缀涡螒B(tài)、心室收縮壓和舒張壓的影響，是定量評估心室整體功能可靠而敏感的指標［9-11］。

以往研究表明，肝硬化患者左心室整體功能狀態(tài)與正常人相比存在異常，但右心室功能變化不明顯，雖然肝硬化患者右心室Tei指數(shù)與正常對照組相比較略有升高，但兩者之間差異無統(tǒng)計學意義［12］。本研究應用脈沖多普勒Tei指數(shù)評價OLT術(shù)前肝硬化患者的左、右心功能發(fā)現(xiàn)，肝硬化組左、右心室Tei指數(shù)均高于正常對照組，差異有統(tǒng)計學意義，說明OLT術(shù)前失代償期肝硬化患者的左、右心整體功能與正常人比較均存在異常。分析其原因，可能與研究對象Child分級、合并腹腔積液量的不同有關(guān)，尚需進一步研究。另一方面，代表心臟收縮和舒張功能的傳統(tǒng)指標EF值、E/A比值，肝硬化組與正常對照組比較差異無統(tǒng)計學意義，說明脈沖多普勒Tei指數(shù)評價心臟功能較傳統(tǒng)超聲心動圖更準確、更靈敏。

綜上所述，脈沖多普勒測量Tei指數(shù)是評估心功能的一種簡便易行的可靠方法，可評價OLT術(shù)前肝硬化患者的心臟整體收縮和舒張功能，為臨床提供診療指導。