李逸云，胡欣，武志昂（1.沈陽藥科大學(xué)工商管理學(xué)院，沈陽110016；2.北京醫(yī)院，北京100730；3.北京普瑞快思醫(yī)藥咨詢有限公司，北京 100026）

2009年發(fā)改委、原衛(wèi)生部等九部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見》，標志著國家基本藥物制度在我國正式啟動。同年，原衛(wèi)生部頒布了《國家基本藥物目錄·基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用部分》（2009年版）。2013年3月，《國家基本藥物目錄》（2012年版）[1]（下簡稱2012版基藥目錄）頒布實施；同年4月，北京市也隨之出臺了《北京市基本藥物（補充目錄）》（2012年版）[2]（下簡稱2012版北京基藥補充目錄）。2015年1月，全國衛(wèi)生計生工作會議在京舉行，會議將健全和完善藥品供應(yīng)保障體系、完善國家藥物政策體系作為2015年衛(wèi)生與計劃生育委員會的重點工作任務(wù)之一。為了解北京地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物使用情況，從而為進一步促進基本藥物的合理使用和完善國家藥物政策提供參考，筆者對2013－2014年上半年北京地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的基本藥物使用的相關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計和分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于2013－2014年上半年中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會“醫(yī)院處方分析合作項目”收集的全國六地區(qū)89家樣本醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的抽樣處方，從中篩選出北京地區(qū)各級綜合醫(yī)院20家，其中一級醫(yī)院2家、二級醫(yī)院6家、三級醫(yī)院12家?！搬t(yī)院處方分析合作項目”采用隨機抽樣的方法，從項目組各地區(qū)合作醫(yī)院的門診和急診（以下簡稱門急診）、病房中，每個季度隨機抽取10個工作日（去除法定節(jié)假日，在每月的上、中、下旬進行循環(huán)抽樣，如第1季度抽樣方法為1月隨機抽取上旬的3個工作日，2月隨機抽取中旬的3個工作日，3月隨機抽取下旬的4個工作日）的全部處方信息，整理處方中患者性別、年齡、診斷、就診科室及處方藥品名稱、用法用量、取藥數(shù)量和金額等信息。由于“醫(yī)院處方分析合作項目”目前僅對化學(xué)藥品和生物制品進行系統(tǒng)收錄和整理，故本文所稱的藥品均為化學(xué)藥品和生物制品，不包含中成藥和中藥飲片。本文所稱基本藥物指納入2012版基藥目錄或2012版北京基藥補充目錄的藥品。

1.2 統(tǒng)計和分析方法

使用Excel和Access軟件對處方數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，分析基藥使用比率（本文的基藥使用比率是指抽樣數(shù)據(jù)中基本藥物品種處方金額占全部藥品總處方金額的比率）隨時間變化的趨勢，并分別統(tǒng)計各級醫(yī)院、各科室及各類藥品的基藥使用比率。其中，科室名稱是根據(jù)各家醫(yī)院的科室設(shè)置作合并整理得出，如重癥加強護理病房（Intensive care unit，ICU）是由綜合性重癥監(jiān)護病房（General intensive care unit，GICU）、急診重癥監(jiān)護病房（Emergency intensive care unit，EICU）、呼吸重癥監(jiān)護病房（Respiration intensive care unit，RICU）等科室的數(shù)據(jù)合并而得。藥品類別是根據(jù)《新編藥物學(xué)》（第17版）及世界衛(wèi)生組織（WHO）的解剖學(xué)、治療學(xué)及化學(xué)分類系統(tǒng)（ATC）的編碼分類原則，結(jié)合“醫(yī)院處方分析合作項目”收集數(shù)據(jù)的實際情況，經(jīng)整理得出。

2 結(jié)果

2.1 各季度基藥使用比率

2013－2014年上半年（共6個季度）北京地區(qū)樣本醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)各季度門急診、病房及總體基藥使用比率詳見表1（注：Q代表季度，如13Q1指2013年第1季度）。由表1可知，2013－2014年上半年中，除2013年第4季度病房和總體基藥使用比率有小幅回升外，整體呈現(xiàn)小幅下降趨勢?？傮w基藥使用比率從26.74%降至23.71%，6個季度共降低了3個百分點。

2.2 各級醫(yī)院基藥使用比率

2013－2014年上半年北京地區(qū)樣本醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中各級醫(yī)院門急診、病房及總體基藥使用比率詳見表2。由表2可知，一級醫(yī)院基藥使用比率高于二、三級醫(yī)院，門急診基藥使用比率高于病房。其中，二級醫(yī)院總體基藥使用比率為32.41%，遠低于原衛(wèi)生部“二級醫(yī)院基本藥物使用金額比應(yīng)達到40%～50%”的要求；三級醫(yī)院總體基藥使用比率為23.82%，也未達到原衛(wèi)生部“三級醫(yī)院基本藥物銷售額要達到25%～30%”的要求[3]。這說明北京地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基藥使用比率較低。而三級醫(yī)院總體基藥使用比率基本接近原衛(wèi)生部的要求，也說明在三級醫(yī)院推進國家基本藥物制度具有可行性。

表2 2013－2014年上半年各級醫(yī)院基藥使用比率（%）Tab 2 Essential medicines use ratio in each level of hospitals from 2013 to the first half year of 2014（%）

2.3 各科室基藥使用比率

“醫(yī)院處方分析合作項目”根據(jù)樣本醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的科室設(shè)置合并整理得出90個科室，本文剔除其中無代表意義的財務(wù)科、關(guān)懷科、病案室、其他、醫(yī)院辦公室、未填科別、熱帶病研究所、外賓科、實驗中心9個科室，剩余81個科室中2013－2014年上半年基藥使用比率最高的5個科室為影像科、CT室、微創(chuàng)外科、透析室和發(fā)熱科，為69.54%～100%；基藥使用比率最低的5個科室為化療科、放療科、肝病外科、眼科和肝病內(nèi)科，分別為4.04%～7.54%。數(shù)據(jù)顯示，基藥使用比率在各科室間差異極大。

2013－2014年上半年北京地區(qū)樣本醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)處方金額占比前20位科室基藥使用比率詳見表3（注：各科室處方金額占比從高到低排序）。由表3可知，處方金額占比最高的心內(nèi)科基藥使用比率高達44.74%，但處方金額占比前20位科室中有13個科室的基藥使用比率不足25%，其中骨科和眼科的基藥使用比率甚至低于10%。進一步分析發(fā)現(xiàn)，各科室用藥存在差異的原因是各科室常用藥品中進入2012版基藥目錄和2012版北京基藥補充目錄的情況各不相同。某些科室的常用藥品并未進入2012版基藥目錄和2012版北京基藥補充目錄，因而導(dǎo)致其基藥使用比率較低，如基藥使用比率僅為9.87%的骨科所使用的825種藥品（以藥品通用名計數(shù)）中僅有276個品種為基本藥物，且該科室處方金額排序前30位的藥品中僅5個品種為基本藥物。

2.4 各類藥品基本藥物使用比率

“醫(yī)院處方分析合作項目”將所有藥品分為109個小類。2013－2014年上半年北京地區(qū)樣本醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中磺胺類藥物、重癥肌無力藥、抗利尿藥、其他抗寄生蟲藥和抗狂躁藥5類藥品基藥使用比率均高達100%，而有16類藥品的基藥使用比率不足0.1%。其中，處方金額占比相對較高的5類為擴容藥、肝病用藥、四環(huán)素類藥、外科用藥、升白細胞及血小板藥。數(shù)據(jù)顯示，基藥使用比率在各類藥品中呈現(xiàn)顯著差異。

2013－2014年上半年北京地區(qū)樣本醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)處方金額占比前20位藥品類別基藥使用比率詳見表4（注：各類藥品處方金額占比從高到低排序；品種數(shù)中A、B、C分別代表在該類藥品中北京地區(qū)樣本醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)使用的基藥品種數(shù)、基本藥物目錄包含的全部品種數(shù)和樣本醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)使用的全部藥品品種數(shù)；其他抗癌藥主要包括抗腫瘤靶向藥、化療藥、輔助藥；其他抗菌藥物主要包括林可霉素類、碳青霉烯類、氯霉素類、糖肽類抗菌藥物）。由表4可知，生物制品、維生素B屬藥物的基藥使用比率均不足1%；同為心血管系統(tǒng)藥物的抗高血壓藥物和降血脂藥物的基藥使用比率分別為49.47%和6.71%，兩者相差了7倍。進一步分析發(fā)現(xiàn)，各類藥品的基藥使用比率存在差異與各類藥品中常用品種進入2012版基藥目錄和2012版北京基藥補充目錄的情況不同有關(guān)。如基藥使用比率為6.71%的降血脂藥物，樣本醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)共有18種降脂藥，其中進入基藥目錄的辛伐他汀、非諾貝特、吉非貝齊、洛伐他汀在樣本醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的降脂藥中按處方金額占比排序僅分列第4、10、16、17位。同時，各類藥品的基藥使用比率存在差異也與樣本醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備的基本藥物品種數(shù)有關(guān)。如基藥使用比率為16.46%的解熱鎮(zhèn)痛藥，共有26種藥品進入2012版基藥目錄和2012版北京基藥補充目錄，但樣本醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)僅配備了其中的16種。

表3 2013－2014年上半年處方金額占比前20位科室基藥使用比率（%）Tab 3 Essential medicines use ratio in departments with top 20 prescription amount proportion from 2013 to the first half year of 2014（%）

3 討論與建議

通過對2013－2014年上半年北京地區(qū)樣本醫(yī)療機構(gòu)基藥使用比率的統(tǒng)計分析顯示，該地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)整體基藥使用比率較低，且基藥使用比率隨時間呈現(xiàn)小幅下降趨勢，需引起重視。建議國家制定基本藥物優(yōu)先使用辦法和相應(yīng)的考評機制，以規(guī)范和加強基本藥物的使用。北京地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的基藥使用比率在各科室之間、各類藥品之間存在很大差異，某些科室和某些藥品類別的基藥使用比率遠低于總體使用比率。而分析顯示，這與各科室或各類藥品中常用藥品進入2012版基藥目錄和2012版北京基藥補充目錄的情況不同有關(guān)，常用藥品進入目錄較多的某類藥品或某科室的基藥使用比率較高；反之則偏低。樣本醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2012版基藥目錄和2012版北京基藥補充目錄的遴選與臨床需求總體一致，但仍存在部分藥品的遴選與臨床實際用藥需求不一致的情況，致使無法滿足相應(yīng)科室的醫(yī)療需求，也影響了北京地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)國家基本藥物制度的貫徹落實，如降血脂藥物和骨科常用藥物的遴選，應(yīng)根據(jù)臨床實際需求進一步優(yōu)化。

表4 2013－2014年上半年處方金額占比前20位藥品類別基藥使用比率Tab 4 Essential medicines use ratio in medicines with top 20 prescription amount proportion from 2013 to the first half year of 2014

2010年原衛(wèi)生部開始將二、三級醫(yī)院納入國家基本藥物制度實施范圍，但有學(xué)者認為三級醫(yī)院主要承擔大病和疑難雜癥的診治任務(wù)，三級醫(yī)院醫(yī)師的處方行為和患者用藥習慣與基本藥物目錄存在差異，致使三級醫(yī)院配備使用基本藥物存在很多問題[4]。而通過對2013－2014年上半年北京地區(qū)樣本醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物使用情況的統(tǒng)計分析顯示，在三級醫(yī)院推進國家基本藥物制度具有可行性；但統(tǒng)計結(jié)果也同樣顯示出，三級醫(yī)院各科室基藥使用比率存在較大差異。其中，影像科的基藥使用比率最高，為100%，化療科最低，僅為4.04%，且處方金額占比排序前20位的科室中僅8個科室的基藥使用比率超過三級醫(yī)院總體基藥使用比率（23.82%）。這說明，三級醫(yī)院基本藥物的使用有待進一步優(yōu)化。鑒于三級醫(yī)院特殊的醫(yī)療地位，筆者建議從以下3個方面著手改善三級醫(yī)院基本藥物使用現(xiàn)狀：一是積極推廣《國家基本藥物處方集》和《國家基本藥物臨床用藥指南》，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員用藥行為，重點加強對基藥使用比率較低科室的處方審核和點評；二是加大宣傳力度，引導(dǎo)患者轉(zhuǎn)變用藥習慣[5]，促使基本藥物成為患者首選藥、優(yōu)選藥；三是推進支付方式改革與國家基本藥物制度的有機結(jié)合，通過統(tǒng)一的疾病診斷分類定額支付標準的制定從根本上解決醫(yī)師誘導(dǎo)性處方問題和改善患者長期以來偏好使用進口藥、高價藥的習慣[4]。

綜上所述，應(yīng)促進北京地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物的合理使用，優(yōu)化各科室基本藥物使用，同時加強基本藥物使用宣傳，規(guī)范醫(yī)師處方行為，建立國家基本藥物優(yōu)先使用辦法和相應(yīng)的考評機制，以進一步提高北京地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基藥使用比率，使患者得到更經(jīng)濟、合理的藥物治療，讓基本藥物充分服務(wù)于廣大患者。

[1]國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.國家基本藥物目錄：2012年版[S].2013.

[2]北京市衛(wèi)生和計劃生育委員會.北京市基本藥物：補充目錄：2012年版[S].2013.

[3]國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)2013年全國衛(wèi)生工作會議文件的通知[EB/OL].（2013-01-30）[2015-03-01].http：//www.moh.gov.cn/zwgkzt/pzcfg1/201-302/8c7d17426a754bb78dd33757a9d3892a.shtml.

[4]李奕璋，趙越.北京市三級公立醫(yī)療機構(gòu)實施基本藥物制度存在問題及對策：基于2012版《國家基本藥物目錄》的比較研究[J].中國處方藥，2013，11（2）：47.

[5]沈江華，陳冰，趙程程，等.2012年版《國家基本藥物目錄》品種在部分省市二、三級綜合性醫(yī)院的使用現(xiàn)狀分析[J].中國藥房，2014，25（32）：332.