安琳娜，曹紅，林筱琦（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，烏魯木齊830054）

華法林為口服抗凝藥，可廣泛用于血栓栓塞性疾病。大量研究表明，CYP2C9和VKORC1基因多態(tài)性是影響華法林維持劑量的主要遺傳因素[1]。CYP2C9是人體重要的代謝酶，攜帶CYP2C9*2或CYP2C9*3突變基因的患者比攜帶CYP2C9*1的患者應(yīng)給予更低的華法林維持劑量[2-3]。VKORC1是維生素K依賴性凝血因子生成過程的限速酶，華法林可通過抑制該酶而產(chǎn)生抗凝作用。研究表明，該基因與華法林的劑量相關(guān)，CYP2C9和VKORC1的基因變異頻率在不同人群中差異較大[1]。在本研究中筆者對新疆維吾爾族患者CYP2C9和VKORC1的基因多態(tài)性進(jìn)行了研究，以為建立適合此類患者的華法林個體化給藥模型提供研究基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2011年7月－2014年6月我院住院的無血緣關(guān)系的維吾爾族患者200例，入院后開始服用華法林。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝、腎血清白蛋白水平異常；充血性心力衰竭；服用阿司匹林、氯吡格雷及維生素K等影響國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）的藥物；入組前3周服用過利福平；進(jìn)食不佳；妊娠期或哺乳期婦女。本研究方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 藥品與儀器

華法林鈉片，規(guī)格：2.5 mg/片，生產(chǎn)廠家：上海信誼九福藥業(yè)；血液基因組DNA提取試劑盒、華法林敏感性基因檢測試劑盒、聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)擴(kuò)增儀、e-Hyb全自動雜交儀、BE-2.0生物芯片識讀儀均由上海百傲科技股份有限公司提供。

1.3 研究方法

1.3.1 DNA提取方法 采集所有患者術(shù)前2 d外周靜脈血2 ml，加入乙二胺四乙酸-k2抗凝，置－20℃冰箱保存。使用血液基因組DNA提取試劑盒快速提取基因組DNA，置－20℃保存。采用基因芯片法檢測CYP2C9基因和VKORC1基因的基因型。

1.3.2 用藥方法 所有患者于每日16：00時口服華法林，起始劑量為2.5 mg/d，3 d后根據(jù)INR調(diào)整用藥劑量。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察患者CYP2C9和VKORC1基因型及等位基因頻率分布、不同種族人群基因型及等位基因頻率分布。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。采用頻數(shù)計數(shù)法計算各基因型及等位基因頻率。采用R×C列表的χ2檢驗比較不同種族間基因型頻率及基因頻率之間的差異。所有統(tǒng)計檢驗均為雙側(cè)概率檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料

本研究共納入患者200例，其中男性89例，女性111例；年齡19～77歲，平均44.02歲；身高147～185 cm，平均167.27 cm；體質(zhì)量47～88 kg，平均66.23 kg。

2.2 CYP2C9基因型及等位基因頻率分布

200例患者中，CYP2C9基因型以*1/*1最為多見，*3/*3基因型頻率較低，未發(fā)現(xiàn)*2/*2和*2/*3突變型，結(jié)果詳見表1。

表1 CYP2C9基因型及等位基因頻率分布Tab 1 Distribution of frequencies of genotypes and alleles of CYP2C9

2.3 VKORC1基因型及等位基因頻率分布

200例患者中，VKORC1-1639G＞A基因型以AA型較為多見，GG型較少；VKORC1-1173C＞T基因型以TT型較為多見，CC型較少，-1639G＞A與-1173C＞T兩個多態(tài)性位點呈現(xiàn)完全連鎖不平衡，結(jié)果詳見表2。

表2 VKORC1基因型及等位基因頻率分布Tab 2 Distribution of frequencies of genotypes and alleles of VKORC1

2.4 不同種族CYP2C9基因型及等位基因頻率分布

新疆維吾爾族*1/*1基因型頻率低于中國漢族、日本、韓國、美國，高于土耳其（P＜0.05），與瑞典、英國比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；*1/*2雜合突變型頻率低于土耳其、瑞典、英國，高于中國漢族、日本、韓國（P＜0.05），與美國比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；*1/*3雜合突變型頻率高于中國漢族、日本、韓國、英國、美國（P＜0.05），與土耳其、瑞典比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；未檢出*2/*2、*2/*3基因型；*3/*3基因頻率高于上述人群（P＜0.05）。新疆維吾爾族*1等位基因頻率明顯低于中國漢族、日本、韓國、美國，高于土耳其（P＜0.05），與瑞典、英國比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；*2等位基因高于中國漢族、日本、韓國，低于土耳其、瑞典、英國（P＜0.05），與美國比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；*3等位基因高于中國漢族、日本、韓國、瑞典、英國和美國（P＜0.05），與土耳其比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)果詳見表3。

2.5 不同種族VKORC1基因型及等位基因頻率分布

表3 不同種族CYP2C9基因型及等位基因頻率分布（%）Tab 3 Distribution of frequencies of genotypes and alleles of CYP2C9 in different ethnic populations（%）

新疆維吾爾族AA基因型頻率高于美國、瑞典、英國，低于中國漢族、中國臺灣、日本、新加坡；AG型頻率明顯高于中國漢族、中國臺灣、日本、新加坡，與美國、瑞典、英國比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；GG型頻率高于中國漢族、中國臺灣、日本、新加坡，低于美國、瑞典、英國；新疆維吾爾族A型等位基因低于中國漢族、中國臺灣、日本、新加坡，高于美國、瑞典、英國；G型等位基因高于中國漢族、中國臺灣、日本、新加坡，明顯低于美國、瑞典、英國（P＜0.05），詳見表4。

表4 不同種族VKORC1基因型及等位基因頻率分布（%）Tab 4 Distribution of frequencies of genotypes and alleles of VKORC1 in different ethnic populations（%）

3 討論

華法林已被廣泛用于血栓栓塞性疾病或有血栓栓塞高危的患者，目前臨床尚無其他抗凝藥物可代替華法林。由于華法林治療窗窄，其治療劑量非常接近發(fā)生抗凝過量的劑量，但維持劑量個體間差異大，其劑量范圍可能為0.5～10 mg/d。華法林藥物基因組學(xué)的研究解釋了華法林個體差異存在的原因，與華法林作用通路相關(guān)的基因變異都可能會影響華法林的穩(wěn)定維持劑量，CYP2C9和VKORC1基因的多態(tài)性是影響華法林維持劑量的主要遺傳因素。

本研究結(jié)果顯示，CYP2C9基因型以*1*1最為多見，*3/3基因型頻率較低，未發(fā)現(xiàn)*2/*2和*2/*3突變型；與世界其他地區(qū)人群相比，*1/*2雜合突變型頻率低于土耳其、瑞典、英國，高于中國漢族、日本、韓國；*1/*3雜合突變型頻率高于中國漢族、日本、韓國、英國、美國。這表明，CYP2C9基因多態(tài)性分布具有顯著的地區(qū)和種族差異，攜帶CYP2C9*2或CYP2C9*3突變等位基因的患者需要降低華法林維持劑量。因此，如果不考慮其他基因因素，僅考慮CYP2C9基因型，新疆維吾爾族患者服用華法林時，可能需要比亞洲其他地區(qū)人群更低的給藥劑量。

本研究結(jié)果還顯示，VKORC1-1639A/G的AA、AG、GG基因型頻率與VKORC1-1173T/C的TT、TC、CC基因型頻率完全一致。這表明，在今后的研究中，只需對其中一個位點進(jìn)行檢測。此外，新疆維吾爾族AA型頻率高于美國、瑞典、英國，低于中國漢族、中國臺灣、日本、新加坡；AG型頻率高于中國漢族、中國臺灣、日本、新加坡；GG型頻率高于中國漢族、中國臺灣、日本、新加坡，低于美國、瑞典、英國。有研究表明，在不考慮其他變異基因的影響下，GG基因型患者所需華法林劑量最高，AG基因型劑量次之，AA基因型最低[13]。因此，如果不考慮其他基因因素，僅考慮VKORC1基因型，新疆維吾爾族患者服用華法林時，可能需要比亞洲其他人群更高的給藥劑量。

綜上所述，建議臨床有必要在探討CYP2C9和VKORC1基因?qū)θA法林維持劑量和抗凝治療效果影響的同時，考慮藥物基因組學(xué)、人口學(xué)特征和臨床資料等因素，建立新疆維吾爾族患者華法林個體劑量預(yù)測模型，以更精確地評估不同患者的用藥劑量，減少華法林劑量調(diào)整時間，降低治療初始階段因華法林過量而導(dǎo)致的嚴(yán)重出血風(fēng)險。

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