呂新海，蔣 磊，宋福順，易伶伶

阻生牙是由于各種原因造成的不全萌出或部分萌出的牙，以下頜智齒或第三磨牙最為常見(jiàn)，其中下頜低位近中阻生智齒是其中最常見(jiàn)的一種類型，容易引起冠周炎、齲病、顳下頜關(guān)節(jié)病等并發(fā)癥［1，2］。由于解剖位置比較特殊，與臨牙關(guān)系緊密，術(shù)野較差，拔除阻生智齒是口腔頜面外科門診中復(fù)雜的手術(shù)之一。傳統(tǒng)的錘鑿劈冠法手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥較為明顯，同時(shí)頻繁的錘鑿劈冠也給術(shù)者帶來(lái)很大的心理恐懼感。隨著微創(chuàng)拔牙理念的引入，筆者所在門診研究采用高速渦輪機(jī)與錘鑿劈冠聯(lián)合法與傳統(tǒng)的錘鑿劈冠法在拔除下頜低位近中阻生智齒方法對(duì)比。前者可縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥。

1 資料與方法

1．1 一般資料 對(duì)2011年6月—2013年6月來(lái)筆者所在門診需要拔除下頜智齒的患者進(jìn)行篩選，共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的下頜低位近中阻生智齒280例。男158例，女122例；年齡16～46歲。

1．2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合拔牙適應(yīng)證；②下頜第三磨牙經(jīng)X線攝片檢查為低位近中阻生，需切開(kāi)翻瓣拔除；③智齒冠周無(wú)急性炎癥、張口度正常；④無(wú)拔牙禁忌證。必須同時(shí)滿足以上4個(gè)條件。

1．3 分組 按奇偶性隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各140例，將符合上述標(biāo)準(zhǔn)的280例下頜低位近中阻生智齒按就診次序分別納入兩組中。試驗(yàn)組用高速渦輪機(jī)與錘鑿劈冠聯(lián)合法，對(duì)照組用傳統(tǒng)錘鑿劈冠法。為避免患者性別、年齡因素對(duì)本研究的影響，對(duì)兩組樣本進(jìn)行均衡性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．4 術(shù)前處理 所有患者術(shù)前以生理鹽水漱口，采用2%利多卡因＋1／200 000腎上腺素行下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉＋冠周局部浸潤(rùn)麻醉按常規(guī)麻醉。

1．5 拔牙方法

1．5．1 試驗(yàn)組 ①翻瓣：采用下頜第三磨牙遠(yuǎn)中切口聯(lián)合下頜第二磨牙頰側(cè)遠(yuǎn)中切口，完整翻開(kāi)黏骨膜瓣，暴露患牙及骨面；②去骨：用骨鑿去除覆蓋在智齒近頰處骨質(zhì)，以牙挺輕輕楔入頰側(cè)及遠(yuǎn)中牙周膜，增大牙周間隙；③截冠：用高速渦輪機(jī)加長(zhǎng)裂鉆在阻生智齒近牙頸部按一方向?qū)⒐诟鶛M行截?cái)?；④分塊挺出：將牙挺沿已擴(kuò)大的牙周間隙楔入，并配以適當(dāng)旋轉(zhuǎn)扭力，把牙根挺松取出；若智齒多根，分叉大者，用鉆分根各個(gè)取出；⑤拔牙創(chuàng)處理：刮除拔牙窩內(nèi)牙體碎片及骨屑，讓血液填滿拔牙創(chuàng)，嚴(yán)密縫合創(chuàng)口并壓迫止血。

1．5．2 對(duì)照組 翻瓣去骨過(guò)程同試驗(yàn)組，繼而用鑿子去除牙四周骨質(zhì)，用劈冠器把智齒劈成幾段后分塊取出，清理拔牙窩后嚴(yán)密縫合創(chuàng)口并壓迫止血。拔牙的整個(gè)過(guò)程不用高速渦輪機(jī)鉆協(xié)助。

1．6 術(shù)后處理 按常規(guī)量口服替硝唑及阿莫西林3 d預(yù)防感染。

1．7 術(shù)后復(fù)查 患者拔牙術(shù)后7 d復(fù)診拆線，術(shù)者不參與復(fù)查。詳細(xì)記錄拔牙后腫脹（拔牙創(chuàng)及腮腺咬肌區(qū)軟組織腫脹），張口受限（張口度＜2 cm），術(shù)后出血及感染等并發(fā)癥。

1．8 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS16．0對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 兩組手術(shù)耗時(shí) 試驗(yàn)組手術(shù)平均用時(shí)為（22．8±4．1）min，對(duì)照組手術(shù)平均用時(shí)為（42．3±7．4） min。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

2．2 兩組術(shù)后并發(fā)癥 試驗(yàn)組術(shù)后腫脹、張口受限、出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0．05），見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥

3 討 論

下頜阻生智齒拔除術(shù)是口腔頜面外科門診最常見(jiàn)的手術(shù)之一。低位近中阻生作為其中比較多見(jiàn)的一種阻生類型，其拔除中的主要阻力來(lái)源于冠部的骨阻力［3］。采用傳統(tǒng)的鑿骨劈冠法需要較高的技巧，在拔牙過(guò)程中存在一定的偶然因素和不確定因素，可能把智齒遠(yuǎn)中冠劈掉而喪失力支點(diǎn)，從而增加拔牙的困難或造成更大的拔牙創(chuàng)傷，加重術(shù)后并發(fā)癥。該法對(duì)術(shù)者要求較高，需要較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，因而不利于標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，初學(xué)者可能需要較長(zhǎng)的時(shí)間來(lái)掌握。而采用高速渦輪機(jī)與錘鑿劈冠聯(lián)合法則較之傳統(tǒng)法有諸多優(yōu)勢(shì)：專用的拔牙手機(jī)及長(zhǎng)型裂鉆更加適合口腔深部的操作，可用于截?cái)嘧枭X，也可去骨。由于其震動(dòng)輕創(chuàng)傷小，可有效減輕患者的恐懼感和術(shù)后并發(fā)癥，避免對(duì)顳頜關(guān)節(jié)和鄰牙造成醫(yī)源性的損傷。該法體現(xiàn)了微創(chuàng)拔牙的先進(jìn)理念，也有利于臨床標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)。

本文結(jié)果顯示，采用高速渦輪機(jī)與錘鑿劈冠聯(lián)合法可以明顯縮短拔牙時(shí)間，主要是因?yàn)殄N鑿劈冠法拔牙用時(shí)除與智齒阻生情況有關(guān)外，還與劈冠時(shí)鑿子施力的方向和大小有關(guān)，如若力的大小和方向控制合適，則拔牙較快，反之則需花費(fèi)的時(shí)間較長(zhǎng)。而高速渦輪機(jī)與錘鑿劈冠聯(lián)合法專用的拔牙手機(jī)在切磨力量的大小和方向均可以精確控制，拔牙用時(shí)主要取決于牙齒的自身的阻生情況［4，5］。

在術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況方面，高速渦輪機(jī)與錘鑿劈冠聯(lián)合法也明顯優(yōu)于傳統(tǒng)法。這是由兩種拔牙方式的特點(diǎn)決定的，單純鑿骨劈冠法是采用暴力來(lái)去除各種拔牙阻力，施力大小和方向失控后易造成鄰牙損傷，軟組織損傷，牙槽骨骨折，斷根穿通上頜竇、下頜神經(jīng)管，顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病等，甚至發(fā)生下頜骨骨折［6］。另外錘子、鑿子等工具的使用易造成患者精神創(chuàng)傷，誘發(fā)牙科恐懼癥。高速渦輪機(jī)與錘鑿劈冠聯(lián)合法使用專用的手機(jī)、精確掌控旋轉(zhuǎn)切割力的大小和方向，避免暴力和偶然性，必然顯著減小術(shù)區(qū)創(chuàng)傷，且不會(huì)因拔牙暴力傳導(dǎo)而引起顳下頜關(guān)節(jié)損傷，因此，可明顯減輕術(shù)后的并發(fā)癥及患者的恐懼感。

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