楊艷梅，李紅影，王丹丹

隨著微創(chuàng)和內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）檢查已逐漸成為普外科或消化科醫(yī)師處理結(jié)石或腫瘤引起肝膽道梗阻問題比較成熟的一項技術(shù)。但在操作過程患者痛苦大，加之體位影響，常使患者難以忍受；再者，大部分患者術(shù)中咽反射嚴(yán)重，影響手術(shù)進(jìn)行，因此需要麻醉合作。筆者所在醫(yī)院于2012—2013年觀察了三種不同麻醉方法用于ERCP的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 60例疑有胰膽疾病行ERCP診療術(shù)的患者，ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡 35～73 歲，體重 45～75 kg，采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分為鼻導(dǎo)管組（Ⅰ組），內(nèi)鏡面罩組（Ⅱ組）、氣管插管組（Ⅲ組）3組，每組20例。

1．2 麻醉方法 麻醉前 30 min肌肉注射阿托品 0．5 mg，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，入室后開放靜脈通道，患者俯臥位，頭偏向右側(cè)，監(jiān)測心電（ECG）、血壓（NBP）、脈搏血氧飽和度（SPO2）和腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）。Ⅰ組雙腔鼻塞管吸氧，Ⅱ組內(nèi)鏡面罩吸氧，氧流量均為 3 L／min，靜脈注射芬太尼 0．5～1．0 μg／kg，丙泊酚 1．0～2．0 mg／kg 行麻醉誘導(dǎo)，患者意識消失（睫毛反射消失）后，開始 ERCP 診療操作，術(shù)中泵入丙泊酚 4．0～8．0 mg／kg·h以維持麻醉，發(fā)生低氧血癥時，托起下頜并加大吸氧流量，必要時行輔助呼吸，ERCP操作結(jié)束后停止泵入丙泊酚。Ⅲ組靜脈注射芬太尼 3 μg／kg，丙泊酚 2．0 mg／kg，維庫溴銨0．1 mg／kg行麻醉誘導(dǎo)，待下頜松弛后行氣管插管機(jī)械通氣，泵入丙泊酚 6．0～10 mg／kg·h 以維持麻醉，ERCP 操作結(jié)束后停止泵入丙泊酚，待患者意識清醒，吞咽反射恢復(fù)，自主呼吸恢復(fù)正常，拔除氣管導(dǎo)管。所有患者均等清醒且生命體征平穩(wěn)后送回病房。

1．3 監(jiān)測項目 術(shù)中監(jiān)測心電（ECG）、無創(chuàng)血壓（BP）、脈搏血氧飽和度（SPO2）和腦電雙頻譜指數(shù)（BIS），記錄丙泊酚用量、操作時間（開始置入胃鏡至退出胃鏡時間）、蘇醒時間（操作結(jié)束至呼之睜眼時間）。記錄術(shù)中體動反應(yīng)、低血壓（SP＜基礎(chǔ)值的 30%）、高血壓（SP＞基礎(chǔ)值的 30%）、心動過緩（HR＜60 次 ／min）、心動過速（HR＞100 次 ／min）、低氧血癥（SPO2＜90%）的發(fā)生情況。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13．0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （±s），組間比較采用 t檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 三組患者一般情況 三組患者年齡、性別構(gòu)成比、體重比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。見表1。

表1 三組患者一般情況

2．2 三組患者操作及蘇醒時間、麻醉用量及BIS值比 三組患者操作時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），與Ⅰ組相比，Ⅱ組蘇醒時間、丙泊酚用量及BIS值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），Ⅲ組蘇醒時間延長、丙泊酚用量增加、BIS 值降低（P＜0．05）。見表2。

表2 三組患者操作時間、蘇醒時間、丙泊酚用量和 BIS 值（±s）

表2 三組患者操作時間、蘇醒時間、丙泊酚用量和 BIS 值（±s）

注：與Ⅰ組相比，＊P＜0．05

34．2±13．4 8±3 184±35 52．3±2．5 31．5±15．6 7±5 179±41 54．1±3．8 33．7±14．8 21±11＊ 312±76＊ 41．2±4．6＊組別 nⅠ組 20Ⅱ組 20Ⅲ組 20操作時間（min）蘇醒時間（min）丙泊酚用量（mg） BIS 值

2．3 不良反應(yīng)發(fā)生情況 三組患者術(shù)中均無明顯體動反應(yīng)（體動明顯并嗆咳反應(yīng)，影響操作）。Ⅰ組9例發(fā)生低氧血癥（SPO2＜90%），加大吸氧流量，其中3例需退出內(nèi)鏡暫停操作給予面罩加壓輔助呼吸，Ⅲ組在氣管插管和拔管時15例發(fā)生高血壓，16例出現(xiàn)心動過速。術(shù)中低血壓發(fā)生情況：Ⅰ組2例，Ⅱ組1例，Ⅲ組1例。心動過緩發(fā)生情況：Ⅰ組3例，Ⅱ組2例，Ⅲ組2例。

3 討 論

無痛 ERCP 目前大多采用靜脈復(fù)合麻醉［1－3］，解決了患者痛苦問題，提高了患者的耐受性，診療過程中患者舒適，檢查結(jié)束后擁有愉快的心情，減少了因緊張和不合作而產(chǎn)生的并發(fā)癥如心腦血管意外、十二指腸出血、穿孔以及半途終止等。內(nèi)鏡醫(yī)師可不受患者痛苦呻吟的干擾，手術(shù)環(huán)境安靜，且全麻情況下腸腔松弛、腸蠕動減慢、視野清晰、穩(wěn)定，從而提高手術(shù)質(zhì)量。本文中三組患者均取得了滿意的麻醉效果，術(shù)中應(yīng)用微量泵靜脈注射技術(shù)，盡量維持麻醉平穩(wěn)、安全，并行BIS監(jiān)測，可以預(yù)防麻醉藥用量不足或逾量，避免術(shù)中知曉，盡管個別患者在操作時有不自主體動，但不影響手術(shù)進(jìn)行，術(shù)者操作順利，術(shù)后患者均不能回憶術(shù)中過程，達(dá)到了無痛要求。

由于ERCP操作時間長又是俯臥位，因此麻醉藥引起的循環(huán)、呼吸抑制應(yīng)當(dāng)重視。芬太尼對呼吸有抑制作用，表現(xiàn)為呼吸頻率減慢，而對循環(huán)功能影響較小。丙泊酚對呼吸系統(tǒng)的影響表現(xiàn)為呼吸頻率減慢、低氧血癥和呼吸抑制，對心血管系統(tǒng)的影響主要是心肌收縮力減弱和外周血管擴(kuò)張導(dǎo)致的血壓下降，另外丙泊酚還有松弛下頜的作用，可使舌根后墜導(dǎo)致呼吸道不通暢。兩者合用時呼吸抑制作用加重。本文Ⅰ組9例發(fā)生低氧血癥（SPO2＜90%），其中6例持續(xù)時間短，托起下頜并加大吸氧流量后自行恢復(fù)，3例持續(xù)時間較長，下降幅度大，需退出內(nèi)鏡暫停操作給予面罩加壓輔助呼吸，5 min后恢復(fù)繼續(xù)手術(shù)。Ⅲ組在ERCP診療術(shù)中采用氣管插管機(jī)械通氣的方法，雖能避免缺氧風(fēng)險，但氣管插管和拔管反應(yīng)常可引起血壓升高和心率加快，甚至引起嚴(yán)重意外［4，5］，本文該組就有15例發(fā)生高血壓，16例出現(xiàn)心動過速，持續(xù)時間短，氣管插管和拔管結(jié)束后很快恢復(fù)，為了達(dá)到足夠的麻醉深度以耐受氣管導(dǎo)管，該組BIS值降低，麻醉藥用量增加，蘇醒時間明顯延長，且麻醉操作復(fù)雜，費(fèi)用昂貴。

無痛ERCP如不做氣管插管控制呼吸，而檢查必須經(jīng)口進(jìn)行，因此檢查中患者的呼吸較難管理，使檢查操作中患者發(fā)生低氧血癥的風(fēng)險大大增加，甚至在一定程度上限制了無痛ERCP的開展。內(nèi)鏡面罩是一種新型吸氧面罩，可通過旁側(cè)孔與簡易呼吸器或麻醉機(jī)相連，進(jìn)行加壓給氧，輔助呼吸，中央孔可用于插入內(nèi)窺鏡進(jìn)行胃腸道檢查，實(shí)現(xiàn)內(nèi)鏡檢查與加壓給氧同步化［6］，為實(shí)施靜脈復(fù)合麻醉下的無痛ERCP提供了條件，提高了檢查安全性，本文Ⅱ組（內(nèi)鏡面罩組）無一例出現(xiàn)低氧血癥，這主要是面罩給氧比鼻導(dǎo)管給氧更能提高吸入氧氣濃度，給予足夠的氧儲備。

綜上所述，使用內(nèi)鏡面罩給氧技術(shù)行無痛ERCP，解決了內(nèi)鏡檢查操作與同時進(jìn)行加壓給氧的矛盾，提高了供氧效率，有效避免了麻醉狀態(tài)下呼吸抑制的風(fēng)險，提高檢查安全性，操作簡單，患者舒適，有助于無痛ERCP的普及和診療水平的提高。

［1］沙 瑾．丙泊酚聯(lián)合芬太尼靜脈麻醉在小兒ERCP術(shù)中的應(yīng)用［J］．現(xiàn)代消化及介入治療，2013，18（1）：30－31．

［2］熊江琴，陳世彪，劉添銀，等．丙泊酚復(fù)合不同鎮(zhèn)痛藥用于內(nèi)鏡下經(jīng)胰膽管造影術(shù)的臨床研究［J］．臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28（2）：125－127．

［3］鄭 艇，鄭春英，吳曉平，等．右美托咪定在逆行胰膽管造影中的應(yīng)用［J］．臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27（3）：272－274．

［4］石碧明，任永功，張雪萍，等．不同處理方法對全麻手術(shù)病人氣管拔管應(yīng)激反應(yīng)的影響［J］．中華麻醉學(xué)雜志，2005，25（7）：501－504．

［5］張 衛(wèi)，王忠玉，慶淑梅，等．不同速率輸注瑞芬太尼對老年人患者氣管插管應(yīng)激反應(yīng)的影響［J］．中華麻醉學(xué)雜志，2006，26（2）：114－117．

［6］高寶來，余劍波．內(nèi)鏡面罩在無痛ERCP中的應(yīng)用［J］．中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2009，15（1）：60－62．