孫學(xué)軍，劉海濤，韓 剛，王樹(shù)坤，李林卿

切口疝是腹部手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生將會(huì)逐漸加重，給患者帶來(lái)很大痛苦，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。傳統(tǒng)手術(shù)方法復(fù)發(fā)率高達(dá)30%～67%［1］。自2002年10月—2013年5月，筆者所在醫(yī)院普外科對(duì)22例腹壁巨大切口疝采用大網(wǎng)膜聯(lián)合聚丙烯網(wǎng)片修補(bǔ)術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組22例。男8例，女14例；年齡48～72歲，平均61.2歲；病史10個(gè)月至3年。其中肝部分切除2例，膽道手術(shù)4例，剖腹探查術(shù)6例，結(jié)直腸癌根治術(shù)8例，腹壁腫瘤切除1例，腎腫瘤切除1例。腹直肌切口14例，下腹部正中切口5例；旁正中切口3例。初發(fā)切口疝20例，復(fù)發(fā)切口疝 2例。合并肥胖4例，糖尿病2例，前列腺肥大2例，慢性支氣管炎1例，慢性便秘1例，心血管疾病2例。疝環(huán)直徑10～21 cm，平均16.5 cm。按照2003年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組對(duì)切口疝的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)均符合巨大切口疝。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 ①術(shù)前準(zhǔn)備要充分，包括慢性病的治療等，待患者的心肺功能改善后進(jìn)行手術(shù)治療；②所有患者均還原疝內(nèi)容物后腹帶包扎，準(zhǔn)備2周以上，無(wú)明顯的呼吸困難后方可手術(shù)治療；③術(shù)前常規(guī)清潔腸道，置導(dǎo)尿管和胃管，手術(shù)前應(yīng)用抗生素。

1.3 手術(shù)方法 采用氣管插管全身麻醉，梭形切除原切口瘢痕及疝囊表面變薄的皮膚，進(jìn)入腹腔后分離疝囊下的粘連，測(cè)量腹壁缺損大小（圖1），切除疝環(huán)周?chē)：劢M織，首先將裁剪的與腹壁缺損面積基本相同的帶血管蒂的大網(wǎng)膜（圖2），牽至腹壁缺損處并與周?chē)鷼埓娴母鼓たp合固定，以封閉腹腔（圖3）；然后再用聚丙烯補(bǔ)片修補(bǔ)腹壁缺損，其補(bǔ)片的大小應(yīng)以補(bǔ)片邊緣超過(guò)腹壁缺損邊緣3～5 cm為宜，將補(bǔ)片平鋪在大網(wǎng)膜表面，并用縫線(xiàn)將其與周?chē)贡诩∪夂碗炷たp合固定（圖4）。仔細(xì)止血后，皮下放置引流管，逐層縫合腹壁。選擇合適的腹帶包扎固定。

圖1 腹壁缺損

圖2 裁剪大網(wǎng)膜

圖3 將大網(wǎng)膜縫合于腹壁缺損腹膜

圖4 聚丙烯網(wǎng)片修補(bǔ)腹壁缺損

1.4 術(shù)后處理 ①置胃管持續(xù)胃腸減壓至肛門(mén)排氣；②密切監(jiān)測(cè)呼吸功能；③術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用有效抗生素，預(yù)防感染；④引流管待引流量＜10 ml/d后拔除；⑤腹部持續(xù)加壓包扎3個(gè)月以上。

2 結(jié) 果

22例手術(shù)均順利完成，補(bǔ)片采用肌鞘前修補(bǔ)方法，無(wú)皮下積液和切口感染等近期并發(fā)癥。術(shù)后隨訪(fǎng)0.5～4.0年，平均隨訪(fǎng)2.3年，無(wú)疝復(fù)發(fā)，無(wú)腸梗阻和腸瘺發(fā)生。

3 結(jié) 論

腹壁切口疝臨床比較常見(jiàn)，發(fā)生率為 2%～11%［2］，發(fā)病原因是綜合性的，與切口類(lèi)型、縫合技術(shù)、切口感染、低蛋白血癥和老年慢性病等有密切關(guān)系。巨大切口疝 （疝環(huán)最大徑≥10 cm）臨床處理非常困難，而且復(fù)發(fā)率較高。近年來(lái)，用人工合成材料行無(wú)張力修補(bǔ)治療腹壁切口疝已成為國(guó)內(nèi)外醫(yī)師的首選［3］。術(shù)后復(fù)發(fā)率降至 0～10%［4］。臨床最常用的是聚丙烯網(wǎng)片和聚四氟乙烯復(fù)合補(bǔ)片，后者可以和腹腔臟器直接接觸，其固有的優(yōu)勢(shì)，如防粘連作用、固定性好及抗張力等，但這種材料價(jià)格昂貴，而且抗感染能力較其他材料差，一旦感染，大部分補(bǔ)片必須從切口取出。近年來(lái)，聚丙烯網(wǎng)片已經(jīng)在臨床廣泛應(yīng)用，其直接接觸腹腔臟器引起的損害也逐漸被大家所認(rèn)知，如接觸腸管可引起腸瘺［5］，因此，應(yīng)用聚丙烯網(wǎng)片行腹壁疝修補(bǔ)時(shí)，在網(wǎng)片與腹腔臟器之間需要一層自體組織將其隔開(kāi)，以防止網(wǎng)片與臟器發(fā)生粘連。但一部分巨大切口疝腹膜及腹膜前的鞘膜組織缺損較多，難以縫合，無(wú)法在網(wǎng)片與臟器之間形成隔離層。帶蒂大網(wǎng)膜血運(yùn)及淋巴組織豐富，再生能力及吸收能力強(qiáng)大，而且具有修復(fù)和抗感染能力，目前已經(jīng)應(yīng)用于外科各領(lǐng)域。使用大網(wǎng)膜作為網(wǎng)片與臟器隔離層的優(yōu)點(diǎn)：①大網(wǎng)膜血運(yùn)豐富側(cè)支循環(huán)多，易于裁剪和延伸到缺損部位；②可以預(yù)防粘連，無(wú)腸梗阻和腸瘺發(fā)生［6］；③大網(wǎng)膜緊貼網(wǎng)片具有吸收積液作用，防止皮下積液和切口感染；④大網(wǎng)膜極易與修補(bǔ)網(wǎng)片發(fā)生粘連，與網(wǎng)片融為一體，增加了腹壁抗張力強(qiáng)度［7］。本組22例術(shù)后無(wú)腸梗阻和腸瘺發(fā)生，均采用肌鞘前修補(bǔ)方法即用聚丙烯網(wǎng)片材料在腹壁脂肪與腹直肌鞘之間進(jìn)行修補(bǔ)，隨訪(fǎng)0.5～4.0年，未見(jiàn)復(fù)發(fā)和切口感染。大網(wǎng)膜聯(lián)合聚丙烯網(wǎng)片修補(bǔ)腹壁巨大切口疝是安全的，值得推廣，尤其適用于基層醫(yī)院和經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)院使用。

注意事項(xiàng)：①術(shù)前嚴(yán)格控制血壓、血糖，注意伴隨疾病的治療；②圍手術(shù)期的良好處理可以提高修補(bǔ)手術(shù)的成功率：特別是術(shù)前注重患者的呼吸功能的檢測(cè)和準(zhǔn)備，因?yàn)殚L(zhǎng)期的腹腔內(nèi)容物突入疝囊，形成第二腹腔，常導(dǎo)致腹腔容量明顯降低，當(dāng)疝內(nèi)容物還納腹腔后，極易導(dǎo)致呼吸困難，甚至引起腹部間隙綜合征；③注重外科無(wú)菌原則：放入補(bǔ)片發(fā)生感染給患者帶來(lái)比較嚴(yán)重的后果，因此遇到小腸與疝囊粘連時(shí)，要仔細(xì)分離，盡量避免小腸破裂，一旦分破小腸立即對(duì)切口進(jìn)行保護(hù)；④裁剪大網(wǎng)膜無(wú)張力、不扭轉(zhuǎn)，保證帶蒂大網(wǎng)膜血運(yùn)良好；⑤聚丙烯網(wǎng)片需要平鋪，補(bǔ)片邊緣應(yīng)超出缺損邊緣3～5 cm以上；⑥對(duì)于大網(wǎng)膜已被切除或大網(wǎng)膜粘連縮短難以游離并牽至缺損部位的患者只能選擇復(fù)合補(bǔ)片來(lái)修補(bǔ)腹壁缺損。

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