李大鵬，王永清，張永軍，呂春雷，鄭文哲

創(chuàng)傷性失血性休克 （traumatic hemorrhagic shock，THS）是院前急救中常見的急危重癥，為探討THS發(fā)生過(guò)程中有效循環(huán)血量變化與組織細(xì)胞供氧相關(guān)性，筆者以快速失血建立收縮壓下降曲線方式形成THS模型，以反映組織血液灌注及休克嚴(yán)重程度敏感指標(biāo)的血乳酸（lactate，LA）為動(dòng)態(tài)檢測(cè)指標(biāo)［1－3］，探討組織血流灌注及組織供氧與 THS 發(fā)展過(guò)程相關(guān)性。

1 材料和方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物選擇 選擇 0.3～0.4 kg的健康雄性Wistar大鼠 （n＝19），無(wú)特定病原體動(dòng)物（specific pathogen free animal，SPF），購(gòu)于山東省魯抗醫(yī)藥股份有限公司 （實(shí)驗(yàn)動(dòng)物生產(chǎn)許可證：SCXK （魯）2013－0001）。十萬(wàn)級(jí)亞屏障環(huán)境中恒溫、恒濕條件下適應(yīng)性飼養(yǎng)4 d以上。實(shí)驗(yàn)前禁食12 h，自由飲水。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及模型 大鼠稱重及10%水合氯醛麻醉穩(wěn)定后固定在解剖臺(tái)上，消毒后仔細(xì)解剖出其股動(dòng)脈，分離完畢后對(duì)血管進(jìn)行PE套管插管，并與生理記錄儀（美國(guó)Biopac公司）相連，連接完畢打開三通監(jiān)測(cè)大鼠收縮壓、心率等變化。選擇以上消毒方式，解剖出大鼠頸動(dòng)脈，經(jīng)頸動(dòng)脈插入PE套管并與消毒的定量收集管相連，放血及留取檢測(cè)血標(biāo)本。實(shí)驗(yàn)前插管進(jìn)行肝素化抗凝。

實(shí)驗(yàn)操作前穩(wěn)定大鼠30 min，檢測(cè)及記錄相關(guān)生理功能指標(biāo)基礎(chǔ)值（T1）。選擇頸動(dòng)脈放血管路放血，大鼠收縮壓隨其放血量增加而快速下降，形成收縮壓下降曲線，達(dá)到相應(yīng)位置可封閉放血管路，維持并觀察THS情況。選擇帶刻度EP收集管，標(biāo)明 A、B、C、D、E， 分別收集收縮壓降至基礎(chǔ)值 3/4（T2）和由 3/4 至 1/2（T3）、1/2 至 2/5（T4）、2/5 至 1/5（T5）、1/5 至 10 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）（T6）共5個(gè)時(shí)間點(diǎn)的放出血液，留取檢測(cè)血樣并常規(guī)分離后，－80℃超低溫冰箱保存待檢。

1.2.2 血乳酸含量水平檢測(cè) 選擇722型光柵分光光度計(jì) （上海第三分析儀器廠、波長(zhǎng)550 nm）及5415R臺(tái)式冷凍小型離心機(jī)、5810R臺(tái)式冷凍高速離心機(jī)（德國(guó)Eppendorf公司）等儀器設(shè)備。大鼠LA檢測(cè)試劑盒購(gòu)自南京建成生物工程研究所，使用NBT檢測(cè)法。嚴(yán)格按試劑盒操作說(shuō)明書要求進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)品處理和實(shí)驗(yàn)操作，530 nm波長(zhǎng)測(cè)各孔吸光度A。 檢測(cè)范圍為 0.05～0.35 mmol/L。

1.3 檢測(cè)數(shù)據(jù)分組 19只實(shí)驗(yàn)大鼠在T2～T65個(gè)位置，分別使用A、B、C、D、E管分別留取血樣，LA含量數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，按 A～E 分組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 選擇SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用Shapiro－Wilk檢驗(yàn)、F檢驗(yàn)等進(jìn)行相關(guān)分析，P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié) 果

2.1 大鼠體質(zhì)量為（0.366±0.032） kg，收縮壓基礎(chǔ)值 T1 為（100.278±6.746） mmHg，A～E 各組 LA 含量水平見表1。

2.2 對(duì)各組進(jìn)行Shapiro－Wilk檢驗(yàn) 見表2。各組LA 含量水平均服從正態(tài)分布 （P＞0.05）； 應(yīng)用Levene檢驗(yàn)各組數(shù)據(jù)的方差齊性，結(jié)果表明各組數(shù)據(jù)方差齊性（P＞0.05）。

表1 各組 LA 含量水平（x±s，ng/ml）

表2 Shapiro－Wilk檢驗(yàn)結(jié)果

2.3 實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)資料 為重復(fù)測(cè)量資料，時(shí)間因素為檢驗(yàn)的唯一影響因素，故對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行球型檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果為 W＝0.152，P＜0.001，拒絕球形假設(shè)。引用單變量檢驗(yàn)方法需ε校正系數(shù)對(duì)自由度進(jìn)行校正（選用Greenhouse－Geisser校正系數(shù)），F(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果為F＝12.491，P＜0.001，重復(fù)因素（時(shí)間）在 5 個(gè)狀態(tài)間差異具有顯著性意義。見表3。

表3 球型檢驗(yàn)結(jié)果

2.4 采用LSD法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行多重比較 結(jié)果見表4，表明時(shí)間組A分別與時(shí)間組D、E間LA含量存在顯著性差異（P＜0.05），時(shí)間組 B 分別與 D、E 間的LA 含量存在顯著性差異（P＜0.05），時(shí)間組 C 分別與 D、E 間的 LA 含量存在顯著性差異 （P＜0.05），其余各時(shí)間組間均無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

表4 不同時(shí)間狀態(tài)下LSD多重比較結(jié)果

綜上所述，在α＝0.05的置信水平下，組A與D間存在顯著性差異，與E間存在顯著性差異；組B與D間存在顯著性差異，與E間存在顯著性差異；組C與D間存在顯著性差異，與E間存在顯著性差異，其余組間均無(wú)顯著性差異。表明T2～T5及T2～T6、T3～T5及 T3～T6、T4～T5及 T4～T6時(shí)間段組內(nèi) LA 含量顯著性升高，而 T2～T3、T3～T4、T5～T6時(shí)間段組內(nèi)LA含量無(wú)顯著性變化。

3 討 論

選擇大鼠頸動(dòng)脈插入PE套管手段致動(dòng)脈損傷，使用大量放血致快速失血引起休克方式建立THS模型，造模及實(shí)驗(yàn)方式簡(jiǎn)單、可靠、易行，易于觀察。

失血性低血容量休克主要病理生理改變是有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致組織低灌注、無(wú)氧代謝增加、再灌注損傷等，組織氧供及氧需之間失衡，伴有靜脈血氧含量下降和代謝性酸中毒［3，4］。LA是機(jī)體無(wú)氧代謝的產(chǎn)物，產(chǎn)生于骨骼、肌肉、腦、紅細(xì)胞中，經(jīng)肝代謝及由腎分泌排出，其水平高低可直接反映組織氧合狀況及休克嚴(yán)重程度。危重病患者組織細(xì)胞功能障礙，導(dǎo)致血液灌注不良和組織缺血缺氧，無(wú)氧酵解增加致LA水平升高，LA水平及早期清除率與創(chuàng)傷患者嚴(yán)重程度及預(yù)后關(guān)系密切，可作為獨(dú)立因素預(yù)測(cè)伴有休克等疾病的嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸，對(duì)于 THS 及預(yù)后評(píng)價(jià)具有重要意義［5－7］。

本實(shí)驗(yàn)表明：T2～T5及 T2～T6、T3～T5及 T3～T6、T4～T5及 T4～T6時(shí)間段組內(nèi) LA含量顯著性升高 （P＜0.05），而 T2～T3、T3～T4、T5～T6時(shí)間段組內(nèi) LA 含量無(wú)顯著性變化（P＞0.05），提示收縮壓降至基礎(chǔ)值 3/4時(shí)LA含量為基礎(chǔ)值，分別與降至1/2及2/5間LA比較無(wú)顯著性差異，可能與短時(shí)間迅速失血相關(guān)；降至 2/5時(shí) LA含量分別與降至 1/5、10 mmHg間LA比較則顯著性升高，提示因大量失血持續(xù)存在致血液灌流過(guò)低，組織細(xì)胞得不到充分氧供，造成LA轉(zhuǎn)化生成丙酮酸過(guò)程受阻等，過(guò)量LA從組織釋放到血液中，形成LA含量水平顯著性升高并維持。THS發(fā)展過(guò)程中，收縮壓降至基礎(chǔ)值2/5前應(yīng)盡快手術(shù)止血及充分輸血輸液復(fù)蘇治療，以恢復(fù)血容量及改善低灌注狀態(tài)，提高LA早期清除率。

LA含量檢測(cè)及在臨床醫(yī)學(xué)中應(yīng)用是當(dāng)前重要研究課題，體現(xiàn)于休克注重組織灌注及氧代謝指標(biāo)監(jiān)測(cè)，提高LA早期清除率的治療方式，以及24 h內(nèi)使LA、堿缺失等反映組織灌注指標(biāo)恢復(fù)正常的復(fù)蘇目標(biāo)［5－9］。 本文以收縮壓曲線結(jié)合常規(guī)經(jīng)典ELISA方法，進(jìn)行THS發(fā)展過(guò)程中LA含量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，體現(xiàn)組織灌注及氧代謝狀況，其水平可作為體現(xiàn)THS發(fā)展過(guò)程中LA產(chǎn)生與清除及酸堿代謝平衡調(diào)節(jié)的重要指標(biāo)，為指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療及判斷預(yù)后提供了實(shí)驗(yàn)依據(jù)［10－12］。

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