肖 紅，續(xù) 靜，宋學(xué)文，陳小余，周開渝

近年來缺血性腦血管病的發(fā)病率不斷上升，隨著128層螺旋CT血管成像技術(shù) （CT angiography，CTA）的廣泛應(yīng)用，由腦血管先天變異引發(fā)的缺血性腦血管病，也越來越受到臨床的重視。筆者收集整理了所在醫(yī)院臨床診斷為后循環(huán)缺血（psterior circulation ischemia，PCI）， 而且進行了128層CTA檢查，確診為椎動脈路徑先天變異患者的影像資料127例，回顧性統(tǒng)計分析了椎動脈路徑的變異部位、形態(tài)及數(shù)目等，探討誘發(fā)后循環(huán)缺血（PCI）發(fā)病的影響因素與椎動脈路徑的先天變異的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年12月—2014年11月間經(jīng)筆者所在醫(yī)院臨床診斷后循環(huán)缺血的患者并行128層CTA檢查診斷為椎動脈路徑先天變異的影像資料。其中男77例，女50例；年齡28～76歲，平均52歲?；颊卟煌潭鹊难?、頭痛頭暈及肢體麻木等是其主要臨床癥狀。

1.2 設(shè)備與方法 本組資料采用的是西門子Somatom Sensation 128層64排螺旋CT機，掃描參數(shù)為管電壓 120 KV，管電流 250 mA；螺距 1.375∶1，采集矩陣512×512。使用Medrad Stellant雙筒高壓注射器，注射部位及方法：經(jīng)肘正中靜脈注入非離子型造影劑碘海醇 350 mgI/ml為 60～80 ml，注射速度為 4.0～5.0 ml/s。 自動觸發(fā)掃描，掃描自主動脈弓下方約1 cm至顱頂水平；將監(jiān)測點放在升主動脈根部處，并設(shè)閾值為100 Hu。

1.3 圖像后處理 使用Siemens SYNGO.VIA工作站處理采集的數(shù)據(jù)，掃描層厚為0.625 mm，重建層厚0.625 mm；主要利用的后處理技術(shù)為最大密度投影（MIP）、容積再現(xiàn)（VR）、曲面重建（CPR）及多平面重建（MPR），并結(jié)合原始橫斷位圖像，通過3D立體旋轉(zhuǎn)和縮放調(diào)整觀察角度，觀察雙側(cè)椎動脈路徑、起源等的改變。

2 結(jié) 果

2.1 影像學(xué)檢查 選取的127例椎動脈路徑先天變異的PCI患者中，單純椎動脈路徑變異32例（25.19%）；椎動脈窗式變異 15 例（11.81%）； 單干椎動脈形成基底動脈10例（7.87%）；單純椎動脈起源變異 12例 （9.49%）； 椎動脈數(shù)目異常 3例（2.36%），路徑變異合并起源變異 21 例（16.54%）；路徑變異合并其他變異34例（26.77%）。根據(jù)它們先天變異的部位、形態(tài)及數(shù)量等不同的變異表現(xiàn)進行分類統(tǒng)計。

2.2 椎動脈路徑的變異部位及分布 單純椎動脈路徑變異主要表現(xiàn)為椎動脈并非從正常的頸6橫突孔進入，而是向上分別從頸5到頸3異位進入橫突孔。本組椎動脈路徑變異127例共126根，左側(cè)椎動脈異位進入頸椎橫突孔的80根，右側(cè)椎動脈異位進入頸椎橫突孔的46根。其中單側(cè)的椎動脈路徑變異72例，雙側(cè)椎動脈路徑變異31例。從下往上，其中從頸5異位進入左側(cè)橫突孔的最多見（圖1），共有61根，其次是有32根從頸5異位進入右側(cè)橫突孔上行。而從頸3異位進入橫突孔的最少見，僅有3根從頸3右側(cè)異位進入橫突孔上行（圖2）；本組未見從頸3左側(cè)異位進入橫突孔的椎動脈先天變異。從頸4左側(cè)異位進入橫突孔上行的共有19根，從頸4右側(cè)的異位進入橫突孔并上行的有11根。

圖1 左側(cè)椎動脈從頸5異位入橫突孔

圖2 右側(cè)椎動脈從頸3異位入橫突孔

本組共有椎動脈窗式變異15例（共15根），均發(fā)生在單側(cè)，無雙側(cè)出現(xiàn)。有12例窗式變異發(fā)生在側(cè)椎動脈的顱內(nèi)段，其中8例窗式變異發(fā)生在左側(cè)椎動脈，4例窗式變異出現(xiàn)在右側(cè)椎動脈。除此之外，還有3例發(fā)生于椎動脈的寰樞椎段，其中2例在右側(cè)的椎動脈寰樞椎段，另1例在左側(cè)椎動脈的寰樞椎段。合并椎動脈起源變異12例（12根），其中9例左椎動脈起源于左頸總動脈與左鎖骨下動脈之間，也就是位于主動脈弓凸面，還有3例左側(cè)椎動脈起源于左側(cè)頸內(nèi)動脈。

本組共有10例單干椎動脈形成基底動脈，均為一側(cè)椎動脈的先天發(fā)育不良，造成對側(cè)的椎動脈先天變異，直接延續(xù)形成基底動脈。本組10例單干椎動脈形成基底動脈中，左側(cè)椎動脈發(fā)育不良造成的右側(cè)椎動脈直接延續(xù)為基底動脈較多見。本組有7例為左側(cè)椎動脈發(fā)育不良，3例為右側(cè)椎動脈發(fā)育不良，均造成對側(cè)的椎動脈直接延續(xù)形成基底動脈。本組數(shù)目變異的有2例，都是在頸5椎橫突孔下方匯合形成同側(cè)雙椎動脈。合并其他血管異常中，路徑變異合并口徑異常及椎動脈延長扭曲最為多見，分別為合并椎動脈延長扭曲24例，路徑變異合并其他變異26例。

3 討 論

椎－基底動脈是供應(yīng)腦部血液的重要來源之一。椎動脈路徑的先天變異是椎－基底動脈先天變異中較常見的一種類型。椎動脈正常起源于同側(cè)的鎖骨下動脈，從下往上行走，途經(jīng)頸6至頸1椎體的橫突孔，并上行到枕骨大孔后進入顱內(nèi)；兩側(cè)的椎動脈在腦橋的下緣匯合后形成基底動脈；又分為左右大腦后動脈而構(gòu)成后循環(huán)。如果椎－基底動脈先天變異或發(fā)生病變，就會導(dǎo)致血流動力學(xué)發(fā)生改變，引起相應(yīng)供血區(qū)的缺血性改變，產(chǎn)生誘發(fā)PCI的可能。筆者統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，椎動脈先天變異是眾多誘發(fā)PCI的重要發(fā)病因素，椎動脈先天變異較復(fù)雜、類型較多，常見的包括椎動脈起源、路徑及口徑變異和發(fā)育不良等，這其中又以椎動脈的路徑和起源的先天變異比較常見，目前越來越引起臨床的關(guān)注與重視。

3.1 單純椎動脈的路徑先天變異 椎動脈異位進入橫突孔是椎動脈路徑先天變異最常見的一種形式，主要表現(xiàn)在椎動脈在上行過程中，并非從正常的頸6橫突孔進入，而是分別向上行從頸5到頸3異位進入橫突孔，但從第7頸椎異位進入橫突孔的很少見［1］。 本組后循環(huán)缺血（PCI）患者的資料中，發(fā)現(xiàn)的椎動脈路徑先天變異，是高于正常人群發(fā)生率的5.0%［2］。本組影像資料中，椎動脈異位入橫突孔最常見的是從第5或第4頸椎橫突孔異位進入。而從頸3異位進入橫突孔的椎動脈只有3根。

一般認為，因為路徑變異的椎動脈在異位進入橫突孔之前，在前斜角肌、頸長肌和頭長肌等相鄰肌間穿行的路徑相對的有所增加，已經(jīng)造成了路徑的延長、迂曲，并且缺少了橫突孔的保護作用，所以頭頸部任何不當(dāng)?shù)幕顒雍团鲎玻伎蓪?dǎo)致這些相應(yīng)的肌群應(yīng)力的不均衡，加之椎動脈頸段的位置相對表淺［3］，使椎動脈管壁上的交感神經(jīng)受到不同程度的壓迫或刺激，產(chǎn)生痙攣而誘發(fā)后循環(huán)缺血［4］。

3.2 椎動脈路徑的窗式變異 椎動脈路徑的窗式變異是指椎動脈走行過程中，先分叉形成兩個短支，后又合并成一支主干，最終形成影像上表現(xiàn)的窗式改變（圖3）。椎動脈路徑的窗式變異根據(jù)所變異的位置不同，臨床上分為三種類型：分別是顱內(nèi)型、顱外型和顱內(nèi)外混合型［5］，本組病理資料顯示顱內(nèi)段較多，15例窗式變異中9例發(fā)生在顱內(nèi)段，6例發(fā)生在顱外段。與國內(nèi)文獻報道的顱內(nèi)型多見相符［6］。

椎動脈的窗式變異，客觀上造成了血管局部的折角的變小以及彎曲的增多，引起相對應(yīng)的血管壁壓力增大，加之血液流速的不均勻而形成的漩渦和湍流，管壁內(nèi)膜受損，嚴重時可造成血管粥樣硬化、狹窄及栓塞等［7］，最終導(dǎo)致后循環(huán)缺血及出現(xiàn)嚴重的臨床表現(xiàn)。

3.3 椎動脈扭曲延長及單干椎動脈基底動脈形成

椎動脈的扭曲延長不但可造成血管局部的彎曲增多及路徑的增加，還有可能引發(fā)椎動脈系血管的突發(fā)痙攣或局部血流不均及缺血［8］。本組資料共24例合并椎動脈扭曲，甚至發(fā)生折曲改變，其中椎動脈V1段扭曲甚至折曲改變較多，為17例；臨床懷疑椎動脈先天變異如合并長期椎動脈的扭曲，很可能會加重血管痙攣，引發(fā)或加重后循環(huán)缺血。

單干椎動脈基底動脈形成單側(cè)的椎動脈顱內(nèi)段發(fā)育細小，不是正常地匯合成基底動脈，而是直接延伸為小腦后下動脈，而先天發(fā)育不良對側(cè)的椎動脈則直接延續(xù)為基底動脈 （圖4）。本組10病例中，有7例左側(cè)椎動脈顱內(nèi)段發(fā)育不良，3例為右側(cè)椎動脈顱內(nèi)段發(fā)育不良，都造成了對側(cè)單干椎動脈形成基底動脈。因為椎動脈的發(fā)育不良，引起營養(yǎng)內(nèi)耳及耳蝸的動脈發(fā)生供血不足，還可更早地出現(xiàn)動脈粥樣硬化，造成小腦供血不足，所以就會出現(xiàn)頭暈眩暈、聽力下降及耳鳴等后循環(huán)缺血的臨床體征及癥狀。當(dāng)椎動脈發(fā)育不良對側(cè)的單干椎動脈基底動脈意外受壓或突發(fā)病變時，就不能代償血供，相應(yīng)的臨床癥狀就會隨之出現(xiàn)，成為誘發(fā)PCI的重要誘因之一。

圖3 右側(cè)椎動脈顱外段窗式變異

圖4 左側(cè)單干椎動脈基底動脈形成

3.4 椎動脈路徑變異合并起源變異 椎動脈起源變異約占正常人群的 3.84%［9］，本組共 16 例；其中最常見的是左側(cè)椎動脈先天起源變異，并出現(xiàn)部分合并路徑或口徑變異。這其中以直接起源于主動脈弓更為常見［7］，本組有15例；而右側(cè)椎動脈起源變異比較少見。單側(cè)的單純椎動脈路徑先天變異一般不會造成明顯的椎基底動脈供血不足，只有在變異對側(cè)的椎動脈同時發(fā)生病變或痙攣時，產(chǎn)生了供血障礙或缺血等不能及時代償情況，就會相繼出現(xiàn)不同程度的臨床癥狀，導(dǎo)致PCI發(fā)生。

后循環(huán)缺血臨床上并不少見，其病因、發(fā)病程度及癥狀與是否有椎動脈的先天變異及變異部位、形態(tài)及數(shù)目有密切關(guān)系。隨著128層頭頸部CTA診斷椎動脈路徑先天變異技術(shù)的不斷提高，由椎－基底動脈的先天變異誘發(fā)的PCI也越來越受到臨床相關(guān)科室的重視。

［1］華 銳，劉 筠，鐘 進，等.先天性椎動脈變異多層螺旋CTA解剖分型及應(yīng)用研究［J］.實用放射學(xué)雜志，2009，25（3）：392－395.

［2］賈麗娟，叢志斌.彩超診斷先天性椎動脈入橫突孔位置異常［J］.中國超聲診斷雜志，2006，7（4）：289－291.

［3］王 杰，姜春雷，劉吉華，等.多層螺旋CT血管成像對椎動脈變異的臨床診斷價值［J］.解剖學(xué)報，2011，42（4）：517－520.

［4］陳光輝，張國來，鄭永豫.64層螺旋CT血管成像對椎動脈變異的診斷價值［J］.福建醫(yī)藥雜志，2011，33（2）：95－97.

［5］ Amazaki M，Koda M，Aramomai Ma，et al.Anomalous vertebral artery at the extraosseous and intraosseous regions of the cranio vertebral junction：Analysis by three－dimensional computed tomography angiography［J］.Spine，2005，30（21）：2452－2457.

［6］劉 偉，邵康為，朱才松.椎動脈發(fā)育不良的螺旋CT血管造影診斷［J］.實用放射學(xué)雜志，2005，21（12）：1249－1251.

［7］ Bhatia K，Ghabriel MN，Henneberg M.Anatomical variations in the branches of the human aortic arch：a recent study of a South Austarlian population［J］.Folia Morphol（Warsz），2005，64（3）：217－223.

［8］ Bhatia K，Ghabriel MN，Henneberg M.Anatomical variations in the branches of the human aortic arch：a recent study of a South Austarlian population ［J］.Folia Morphol（Warsz），2005，64（3）：217－223.

［9］李亦凡，鄧學(xué)飛，龐 剛，等.左側(cè)椎動脈起源及行徑異常［J］.臨床骨科雜志，2007，10（4）：308.