王志美，鄭迎春，李 真，宋 梅

宮頸癌是婦科腫瘤中最常見的惡性腫瘤之一，手術和放療是其主要治療方法。早期宮頸癌以手術治療為主，中、晚期則采取放射治療，單純放療療效較差，其5年存活率不超過40%，復發(fā)者的存活率就更低（＜30%），其主要原因是局部復發(fā)和遠處轉移［1］。目前多項隨機對照實驗已經證明，同步放化療比單純化療可以提高中晚期宮頸癌的治療效果［2－5］。近年來，放化療聯(lián)合治療成為治療中晚期宮頸癌的常用模式［6］。在同步放化療中，應用哪種同步化療方案能更好地提高治療療效，同時減輕毒性，成為目前治療中晚期宮頸癌的研究熱點。奈達鉑是日本鹽野義制藥公司開發(fā)的一個第二代鉑類抗腫瘤藥物，于1995年6月在日本首次獲準上市。目前主要應用于頭頸部癌，小細胞肺癌，非小細胞肺癌，食管癌，膀胱癌、睪丸腫瘤，卵巢癌和子宮頸癌等［7］。本文旨在對比分析放療聯(lián)合奈達鉑周療和放療聯(lián)合TP方案化療兩組治療方法，探討放療聯(lián)合奈達鉑周療是否更適用于中晚期的宮頸鱗癌的治療。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集自2007年6月—2009年10月筆者所在醫(yī)院的ⅡA～ⅢB期的宮頸鱗癌患者45例，隨機分為兩組，放療聯(lián)合奈達鉑周療組（P組）和放療聯(lián)合TP方案化療（TP組）。本研究所用奈達鉑為齊魯制藥有限公司提供的注射用奈達鉑（商品名為魯貝），10 mg/支；所用紫杉醇為北京協(xié)和藥廠生產的紫杉醇注射液，30 mg/支；所用順鉑為德州德藥制藥有限公司生產的注射用順鉑（凍干型），10 mg/支。入組條件：①病理確診為宮頸鱗癌；②按FIGO（2002年）標準進行臨床分期為ⅡA～ⅢB期；③一般情況好，心、腎、肝等臟器功能正常；④既往無放化療史；⑤KPS評分＞80分。觀察組P組22例，其中ⅡA期1例，ⅡB期11例，ⅢA期7例，ⅢB期3例。年齡31～72歲，中位年齡為50歲。對照組TP組24例，其中ⅡA期3例，ⅡB期9例，ⅢA期7例，ⅢB期5例。年齡27～68歲，中位年齡為52歲。兩組一般資料具有可比性（P 值均＞0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 放療方法 傳統(tǒng)根治性放療8MV－X線體外照射，總照射劑量50～52 Gy，在接受30～32 Gy以后的20～22 Gy部分采用盆腔大野中央擋鉛4 cm盆腔四野照射，每周照射 5 次，每次 Dm1.8～2.0 Gy。 照射野范圍：上界相當于第4～5腰椎水平，下界位于閉孔下2 cm，外界位于真骨盆最寬徑外2 cm，不超過雙側股骨頭內1/2。

腔內照射：該院采用192Ir高劑量率后裝治療，腔內后裝治療（后裝當日不行體外照射）：1次/周，宮腔與陰道治療可同時或分別進行，每次A點6 Gy，總劑量 36～42 Gy。

1.2.2 化療方法 P 組：奈達鉑 30～40 mg/m2，加生理鹽水500 ml，放療開始每周1次，靜脈滴注，共6次。 TP 組：順鉑 30～40 mg/m2，加生理鹽水 500 ml，d1～3，靜脈滴注；紫杉醇 30～40 mg/m2，加生理鹽水500 ml，d1，靜脈滴注；放療開始第1周和第4周化療。

1.3 療效觀察 通過治療前后的婦科檢查、B超或CT檢查，了解局部腫塊消退情況及盆腔情況，定期做血常規(guī)、心、肝、腎功能檢查，觀察不良反應并及時處理。治療結束后定期門診復查，行婦科檢查、陰道涂片檢查、B超或CT檢查，詳細記錄腫瘤變化。治療前后近期有效率的衡量方法為WHO關于實體瘤化療療效標準評定，不良反應按照WHO化療不良反應分級標準評定。

1.4 療效評價 療效評價按WHO標準分為：完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）及進展（PD）。以 PR＋CR計算有效率。

1.5 不良反應評價 采用WHO規(guī)定的化療不良反應評價標準進行評價。主要觀察的不良反應指標為血紅蛋白，白細胞，血小板，谷丙轉氨酶，惡心嘔吐，尿素氮以及便秘等，比較的是兩組Ⅲ度以上化療不良反應的差別。

1.6 統(tǒng)計學方法 所有的數(shù)據(jù)采用 SPSS 11.5統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，率的比較用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗兩組患者年齡構成行樣本中位數(shù)比較，檢驗水準 α＝0.05。

2 結 果

2.1 近期療效 兩組有效率均為100%，其中P組與TP組CR、PR分別為19例 vs 21例，3例 vs 2例， 而 SD、PD 均為 0 例，P＞0.05， 差異無統(tǒng)計學意義。

2.2 不良反應 表1是兩組在血紅蛋白，白細胞，血小板，谷丙轉氨酶，惡心嘔吐，尿素氮，便秘的不良反應。其不良反應按照WHO化療不良反應分級標準評定。

2.3 隨訪結果 隨訪時間26～49個月，表2是隨訪兩年的結果，P組無進展生存率和總生存率分別為86.36%，100%；而 TP 組的為 78.26%，95.65%。

3 討 論

中晚期宮頸癌的治療以根治性放療為首選，但總有30%～40%患者治療失敗，主要原因是腫瘤的局部未控制和復發(fā)，其次是淋巴結轉移和遠處播散，這可能與腫瘤體積較大、有較多乏氧細胞對放療不敏感、宮旁浸潤對局部放療不敏感和放療不能控制照射野以外的亞浸潤灶有關。增加放療劑量也難提高盆腔控制率，并且放療達到一定劑量時，并發(fā)癥明顯增加［8］。目前已有一些大規(guī)模臨床研究發(fā)現(xiàn)，同步放化療可明顯提高中晚期宮頸癌治療率，降低其死亡率。但具體同步的化療方案哪種方案更有效，不良反應更低，尚無定論。奈達鉑是新一代鉑類化療藥物，其作用機制是與水結合形成多種離子型物質，與DNA結合，從而抑制DNA的復制，以此發(fā)揮抗腫瘤作用，其水溶性比順鉑高10倍［9］，并且胃腸道反應和腎毒性均明顯低于順鉑，臨床上已廣泛用于頭頸癌、肺癌、食管癌、膀胱癌、卵巢癌和宮頸癌等［7，10］。

表1 兩組的不良反應比較

紫杉醇聯(lián)合順鉑是宮頸癌的常用化療方案，美國 NCCN指 引 （nationalcomprehensive cancer network，v.1.2005）中也指出了該方案將成為宮頸癌的一線化療方案。本研究將奈達鉑周療應用于中晚期宮頸癌同步放化療，對比于紫杉醇聯(lián)合順鉑的一線同步化療方案，發(fā)現(xiàn)兩者在近期有效率和兩年腫瘤無進展生存率和兩年總生存率上相似。很多資料表明順鉑的腎毒性比奈達鉑毒性強［7］，本研究也發(fā)現(xiàn)TP組Ⅲ度以上腎毒性發(fā)生率高于P組，但P值尚無統(tǒng)計學意義，分析原因可能與患者例數(shù)偏少，需要在以后的試驗中繼續(xù)觀察。在血小板抑制情況上，P組的發(fā)生率明顯高于TP組，但差異無統(tǒng)計學意義，也需要繼續(xù)觀察。但在白細胞抑制和惡心嘔吐狀況方面，P組的發(fā)生率明顯低于TP組，有統(tǒng)計學意義。所以奈達鉑周療對于患者更易接受。尤其是對于既往出現(xiàn)過骨髓抑制或者患者年齡偏大預計骨髓儲備功能較差的中晚期宮頸癌患者，可選用奈達鉑周療的同步放化療方案進行治療。

表2 兩組的隨訪結果比較

綜上所述，放療聯(lián)合奈達鉑周療和放療聯(lián)合TP方案化療在療效相似，但放療聯(lián)合奈達鉑周療在放化療后白細胞抑制和惡心嘔吐方面的不良反應發(fā)生率低，患者容易接受，值得推廣。

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