魯劍萍，邱 萍，周海燕

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071)

腦卒中是一種嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康和生命的常見(jiàn)病。近年來(lái)，隨著腦卒中診斷治療水平的提高，患者死亡率有所下降，但運(yùn)動(dòng)功能障礙仍是恢復(fù)期患者最常見(jiàn)的功能障礙。研究表明，康復(fù)護(hù)理可以明顯降低腦卒中患者的致殘率，提高患者的生存質(zhì)量［1］。因此，如何讓腦卒中患者接受正規(guī)、有效、便于在家中實(shí)施的持續(xù)、簡(jiǎn)便的康復(fù)治療方法，是急需解決的問(wèn)題。我科根據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)及穴位按壓原理，自創(chuàng)“疏經(jīng)通絡(luò)操”對(duì)腦卒中恢復(fù)期患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，效果良好，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象 選取2013年5月—2014年4月于我院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦卒中恢復(fù)期患者91例，全部病例診斷符合第4屆全國(guó)腦血病學(xué)術(shù)會(huì)議的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。并經(jīng)CT或MRI確診為缺血性腦卒中。納入標(biāo)準(zhǔn):① 年齡在30～80歲;②病程在4～8周，病情穩(wěn)定，經(jīng)評(píng)估可耐受康復(fù)操鍛煉;③已明確由腦卒中引起肢體功能障礙，肌力I-Ⅳ;④無(wú)明顯意識(shí)障礙;⑤知情同意;⑥居住于上海，便于后期上門(mén)隨訪(fǎng)。排除標(biāo)準(zhǔn):①腦萎縮、老年性癡呆、昏迷患者;②有嚴(yán)重的心、肝、腎功能?chē)?yán)重不全者;③有語(yǔ)言障礙者;④正在參加其他臨床試驗(yàn)者。按入院先后順序，2013年5—10月收治的45例患者為觀(guān)察組，2013年11月—2014年4月收治的46例患者為對(duì)照組。其中，觀(guān)察組男25例，女20例;年齡47～79歲，平均年齡(62．7±4．6)歲;左側(cè)肢體癱瘓25例，右側(cè)肢體癱瘓20例，平均住院時(shí)間為(16．46±4．78)d。對(duì)照組46例，男27例，女19例;年齡49～78歲，平均年齡(61．5±5．4)歲;左側(cè)肢體癱瘓26例，右側(cè)肢體癱瘓 20例，平均住院時(shí)間為(14．46±5．24)d;兩組患者性別、年齡、文化程度、腦卒中類(lèi)型等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0．05)。

1．2 方法

1．2．1 干預(yù)方法 兩組患者均接受神經(jīng)科常規(guī)藥物治療，恢復(fù)期主要用腦細(xì)胞活化劑、血小板凝集抑制劑等藥物及常規(guī)進(jìn)行康復(fù)護(hù)理。觀(guān)察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行疏經(jīng)通絡(luò)操鍛煉，具體方法如下。

1．2．1．1 頭部操 ①頸部拉伸運(yùn)動(dòng):坐在椅上，雙足分開(kāi)，與肩同寬，雙手握拳，放在大腿上。頭部慢慢地向左、向右轉(zhuǎn)動(dòng)各5～10次。接著頭部向上、向下做俯仰運(yùn)動(dòng)各5～10次。②揉按百會(huì):兩手拇指疊指點(diǎn)按百會(huì)穴，也可用右手掌緊貼百會(huì)穴旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)1周為1拍(4個(gè)8拍)，手法宜輕。③按揉風(fēng)池:以雙手拇指螺紋面掃揉雙側(cè)風(fēng)池穴，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)1周為1拍(4個(gè)8拍)。在患者可接受的情況下，手法宜重，用力方向應(yīng)分別朝向?qū)?cè)的額角。④叩齒彈舌法:每日早晚彈舌各30次。⑤頸項(xiàng)部按摩法:操作先用左手大魚(yú)際擦右頸部胸鎖乳突肌，再換右手擦右頸，1次為1拍(4個(gè)8拍)。

1．2．1．2 上肢操 ①上肢關(guān)節(jié)放松運(yùn)動(dòng):雙手交叉互握，肘伸直，雙臂盡量往前伸直。手臂腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)同時(shí)向左或向右旋轉(zhuǎn)。然后上半身向右轉(zhuǎn)動(dòng)，再向左轉(zhuǎn)動(dòng)，操作5～10次。②按揉曲池:右手大拇指微曲，按壓左側(cè)曲池穴，用同樣的方法按壓對(duì)側(cè)。力度由輕至重，每次持續(xù)用力3～5 s。③按揉手三里:用拇指按揉手三里，用同樣的方法按壓對(duì)側(cè)。力度由輕至重，每次持續(xù)用力3～5 s。④按揉合谷:用拇指按揉合谷，用同樣的方法按壓對(duì)側(cè)。力度由輕至重，每次持續(xù)用力3～5 s。⑤手指操:雙手手心向上，在手掌和手指充分放松以后，將手掌變?nèi)饾u握緊，雙手握固(拇指在內(nèi)，四指在外)連續(xù)握緊不放松，并逐漸越握越緊(無(wú)論有沒(méi)有握緊都努力那么做)，每一次握緊為一個(gè)節(jié)拍，持續(xù)握緊1～2個(gè)8拍后開(kāi)始逐漸放松。⑥上肢部拍打法:即從上內(nèi)側(cè)腋下部位至腕部?jī)?nèi)側(cè);從外側(cè)腕部至肩部，此法有疏通上肢經(jīng)脈、調(diào)和氣血之功效。每日早晚拍打各60次。

1．2．1．3 腰部操 摩兩肋:操作者雙手手掌在腰部由上而下來(lái)回摩搓。手掌順時(shí)針按摩腹部30下。五指并攏、空掌，從腹部左邊順時(shí)針?lè)较?，呈圓圈拍打，伴隨向下蹲動(dòng)作(無(wú)法站立者可坐在椅子上進(jìn)行)。

1．2．1．4 下肢操 ①下肢屈膝運(yùn)動(dòng):兩手臂抱住右膝，右大腿努力貼近胸部，雙腿交替進(jìn)行，各做5次。②按揉梁丘穴:操作者用拇指點(diǎn)揉梁丘穴，也可用空拳有節(jié)律的叩擊梁丘穴。③按揉血海穴:用拇指點(diǎn)揉血海穴，使患者有酸脹麻感。力度由輕至重，每次持續(xù)用力3～5 s。④按揉足三里:拇指垂直下垵，增加揉的動(dòng)作，力度要大，不僅有酸麻脹的感覺(jué)，最好還有一些竄的感覺(jué)。旋轉(zhuǎn)1周為1拍(4個(gè)8拍)。⑤按揉太沖穴:取坐位，右足足跟敲擊左足太沖穴40～80次，用同樣的方法敲擊對(duì)側(cè)。⑥雙腳訓(xùn)練:在雙腳充分放松以后，努力使腳尖向內(nèi)勾緊(無(wú)論有沒(méi)有勾緊都努力這么做)，同時(shí)，努力使雙腳都伸直，逐漸使腳尖向內(nèi)越勾越緊、雙腳也都越伸越直，這樣每1次勾緊為1個(gè)節(jié)拍，持續(xù)勾緊1～2個(gè)8拍后開(kāi)始逐漸放松，連續(xù)放松半分鐘左右。⑦下肢部拍打法:雙手向兩側(cè)伸直，用大臂帶動(dòng)小臂和腕力空掌用力拍打到腳腕，伴隨下蹲動(dòng)作。每天做2次，早晚各做1次，每次6個(gè)8拍。每日早晚拍打，由下(三陰交穴—懸中穴)向上(足三里—陰陵泉)，由股下段(梁丘穴—血海穴)至股上段(風(fēng)市、環(huán)跳穴)，如此反復(fù)拍打60次。

1．2．2 實(shí)施指導(dǎo)及隨訪(fǎng) 首先由課題組成員于入院后第4天對(duì)患者及家屬進(jìn)行一對(duì)一的疏經(jīng)通絡(luò)操鍛煉指導(dǎo)。每日1次，每次30 min左右?；颊呒覍俟潭ㄒ幻诖才杂^(guān)看，課題組成員邊操作邊講解，并隨時(shí)解答患者家屬提出的各種問(wèn)題。再漸漸過(guò)渡到由家屬協(xié)助患者進(jìn)行鍛煉，課題組成員在床旁觀(guān)看，并隨時(shí)糾正家屬的手法，直到家屬及患者完全掌握為止。住院期間肌力Ⅰ～Ⅲ級(jí)的患者由責(zé)任護(hù)士或家屬協(xié)助完成，Ⅳ級(jí)者在護(hù)士指導(dǎo)下由患者主動(dòng)完成。由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，逐步過(guò)渡到全節(jié)使用。并遵循先健側(cè)再患側(cè)的原則。出院后第1周課題組成員上門(mén)指導(dǎo)1次，第2周以后改為每周電話(huà)指導(dǎo)，每周2次。第3周每周電話(huà)指導(dǎo)1次，以后每2周隨訪(fǎng)一次，采用門(mén)診復(fù)查、電話(huà)聯(lián)系或上門(mén)家訪(fǎng)指導(dǎo)等形式，直到觀(guān)察期結(jié)束。

1．2．3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①采用簡(jiǎn)式 Fugl-Meyer(FMA)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法［3］。上肢滿(mǎn)分66分，下肢滿(mǎn)分34分，合計(jì)100分。②肌力:采用0～5級(jí)肌力評(píng)定法評(píng)定上下肢肌力［4］。兩組患者于患者入院后第3天及干預(yù)后第2個(gè)月、第6個(gè)月分別評(píng)價(jià)FMA指數(shù)、肌力各1次。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兩組患者Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分采用t檢驗(yàn)，肌力評(píng)分比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者不同時(shí)間上肢肌力比較 見(jiàn)表1。

2．2 兩組患者不同時(shí)間下肢肌力比較 見(jiàn)表2。

2．3 兩組患者不同時(shí)間FMA評(píng)分情況 見(jiàn)表3。

表1 兩組患者不同時(shí)間上肢肌力比較

表2 兩組患者不同時(shí)間下肢肌力比較

表3 兩組患者不同時(shí)間FMA評(píng)分情況(分，±s)

表3 兩組患者不同時(shí)間FMA評(píng)分情況(分，±s)

入組時(shí)26組 別 n 個(gè)月后 個(gè)月后上肢 下肢觀(guān)察組 45 12．23 ±6．89 10．12 ±6．51 15．31 ±10．48 12．46 ±上肢 下肢 上肢 下肢8．94 33．53 ±13．33 29．56 ±15．24對(duì)照組 46 13．02 ±7．01 10．23 ±6．76 16．32 ±12．12 12．66 ±8．14 19．12 ±13．21 16．15 ±11．86 t值 －0．559 －0．132 －1．716 －0．462 7．371 8．722 P值 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＜0．01 ＜0．01

3 討論

3．1 腦卒中患者康復(fù)鍛煉的機(jī)理 運(yùn)動(dòng)功能障礙是腦卒中恢復(fù)期患者最常見(jiàn)的功能障礙。腦卒中患者在急性期至恢復(fù)期的過(guò)程中，可能由于缺乏必要的康復(fù)護(hù)理方法或未能堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練而發(fā)生“廢用綜合癥”，或進(jìn)行非科學(xué)的康復(fù)鍛煉發(fā)生“誤用綜合癥”，進(jìn)而造成日常生活活動(dòng)能力障礙，降低生活質(zhì)量。國(guó)內(nèi)外許多研究認(rèn)為，康復(fù)的介入可降低腦卒中致殘率［5-6］;改善患者生活質(zhì)量。腦卒中后中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)上或功能上具有重新組織能力或可塑性，在適宜條件時(shí)部分神經(jīng)元可以再生，因此康復(fù)治療中通過(guò)輸入正常的運(yùn)動(dòng)功能模式來(lái)影響輸出，從而促進(jìn)正常功能模式的形成，達(dá)到運(yùn)動(dòng)功能最大限度恢復(fù)的目的。

3．2 疏經(jīng)通絡(luò)操促進(jìn)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)的機(jī)制及效果 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為:經(jīng)絡(luò)是一個(gè)“內(nèi)屬臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)”的系統(tǒng)，它具有溝通表里、行氣血、營(yíng)養(yǎng)全身、抗御外邪、平衡陰陽(yáng)及調(diào)節(jié)臟腑功能［7］?！端貑?wèn)·痿淪》云:“陽(yáng)明者，五臟六腑之海，主閨宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”。因此，經(jīng)絡(luò)通暢尤其是陽(yáng)明經(jīng)的通暢，氣血才能營(yíng)運(yùn)于全身，維持機(jī)體的生命活動(dòng)［8］。本套疏經(jīng)通絡(luò)操正是汲取了五禽戲、八段錦等傳統(tǒng)養(yǎng)生健身法的精髓，重在疏通經(jīng)絡(luò)，通過(guò)按摩對(duì)應(yīng)的經(jīng)絡(luò)與穴位來(lái)調(diào)理臟腑的功能，使機(jī)體新陳代謝水平有所提高。本操重點(diǎn)選用陽(yáng)明經(jīng)之合谷、手三里、曲池、足三里等穴位進(jìn)行指壓，并自上而下循手三陰、手三陽(yáng)經(jīng)，及足三陰、足三陽(yáng)經(jīng)進(jìn)行拍打，通過(guò)穴位的叩擊進(jìn)一步達(dá)到疏通經(jīng)脈、調(diào)和氣血的功效。結(jié)果顯示，觀(guān)察組干預(yù)2個(gè)月后肌力評(píng)分明顯高于對(duì)照組，干預(yù)6個(gè)月后FMA得分和肌力評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，且下肢肌力比上肢肌力恢復(fù)更快，提示盡管腦卒中偏癱患者隨著時(shí)間的推移、疾病的自然演變，其運(yùn)動(dòng)功能可獲得一定程度的改善，但早期規(guī)范的康復(fù)護(hù)理干預(yù)，可以明顯改善偏癱患者肌力與運(yùn)動(dòng)功能，預(yù)防各種繼發(fā)性功能障礙，更大程度地改善患者運(yùn)動(dòng)功能，達(dá)到康復(fù)或減輕殘疾的目的。結(jié)果亦證實(shí)了疏經(jīng)通絡(luò)操在促進(jìn)腦卒中患者肢體功能康復(fù)方面，有獨(dú)特的療效。

3．3 疏經(jīng)通絡(luò)操實(shí)施中的注意事項(xiàng) 在臨床實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，患者若能在康復(fù)期仍得到醫(yī)務(wù)人員及家屬的關(guān)注，其配合康復(fù)訓(xùn)練的積極性會(huì)增強(qiáng)。因此訓(xùn)練時(shí)，護(hù)士態(tài)度要溫和、避免命令性口氣，切記不要做超越患者關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的強(qiáng)制性活動(dòng)，并且及時(shí)給予患者肯定和表?yè)P(yáng)，使患者保持最佳情緒精神狀態(tài)，以利于其機(jī)體的全面恢復(fù)。

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