張 萍，丁 紅，王瑞亭

(南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院，廣州 510515)

在治療過程中，輸液的通路是治療的重要保障，臨床上多采用外周靜脈穿刺法建立輸液通路。但對于需長期靜脈輸液治療或輸注刺激性藥物的特殊疾病患兒，若發(fā)生滲液處理不當，不僅會影響治療效果，還會引起局部組織腫脹、發(fā)炎甚至壞死。針對此難題，臨床上會針對性采用中心靜脈置管法，即選擇在頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置入中心靜脈導管(CVC管)。然而這種置管法對操作者的技術、兒童的配合均有較高要求，常因患兒不能主動配合，必須輔以全麻，且穿刺易誤入動脈導致血腫或穿透胸腔引起血氣胸，造成嚴重并發(fā)癥，影響患兒的治療及康復［1］。對此，我科將CVC管置入途徑進行改良，通過頸外靜脈置入CVC管到達中心靜脈，這種方法較中心靜脈置入直觀、方便，且能達到輸注治療的同樣效果。為此，我們將頸外置入CVC管與外周留置套管針在患兒治療過程中進行了對比，觀察這兩種方法在患兒輸液治療中的適應性，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1．1 對象 選取2013年10月—2014年10月在我院兒科接受治療的患兒138例。其中，采用頸外靜脈置管69例，采用外周靜脈置管69例。入選標準:①輸液治療需1～4周，年齡2個月～10歲的患兒;②患兒家屬知情同意，能進行語言溝通。排除標準:血液病患兒。

1．2 方法

1．2．1 外周靜脈置管 選取頭皮或四肢外周淺靜脈留置套管針進行輸液治療，留置針發(fā)生滲液或脫管時應立即更換。置管方法:選用24G貝朗安全留置套管針用于穿刺留置。選擇好靜脈后，穿刺時針頭與皮膚成角15～30°直刺血管，見回血松開止血帶后送入留置導管，左手食指按壓導管尖端防止溢血，撤出針芯，連接無針接頭，留置針上覆蓋一透明無菌敷料在導管及穿刺部位固定導管，并注明留置時間。

1．2．2 頸外靜脈置管 通過頸外靜脈置入CVC管到達中心靜脈，留置CVC管進行輸液治療，直至輸液治療周期結(jié)束后拔管。置管方法:將患兒安置在床上并加以約束，去枕頭低位(15～30°)，頭偏向穿刺對側(cè)，肩下墊一小枕，肩外展，脫去一側(cè)衣袖，充分暴露選擇的頸外靜脈。2%葡萄糖氯己定消毒劑消毒頸部皮膚，用22G貝朗安全套管針于頸外靜脈上、中1/3交界處刺入血管［2］。見回血推進套管針的導引套管進入靜脈。將中心靜脈導管包中的導絲順著導引套管送入，根據(jù)提前測量的長度將導絲送入導引套管內(nèi)2/3左右，從導絲上將導引套管退出，然后將中心靜脈導管順著導絲逐步送入靜脈至測量好的長度，連接無針接頭，10 mL注射器抽吸回血再推注生理鹽水，確定通暢。用肝素鹽水正壓封管，75%乙醇紗布清理穿刺點周圍皮膚，覆蓋一透明無菌敷料在導管及穿刺部位固定導管，注明留置時間。置管后，憑胸部正位片判定導管末端是否位于中心靜脈。

1．3 觀察內(nèi)容 觀察兩種靜脈通路的1次穿刺成功情況和不良反應發(fā)生情況。

1．4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13．0軟件進行統(tǒng)計分析，所得數(shù)據(jù)用百分率經(jīng)χ2檢驗。

2 結(jié)果

2．1 不同途徑靜脈輸液1次穿刺成功情況 采用頸外靜脈置管的69例患兒中，1次穿刺成功66例，占95．7%;采用外周靜脈置管的69例中1次穿刺成功54例，占78．3%，兩兩比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=9．2，P=0．002)。

2．2 不同途徑靜脈輸液后不良反應情況 見表1。

表1 不同途徑靜脈輸液后不良反應情況

3 討論

3．1 兩種輸液途徑的優(yōu)缺點比較

3．1．1 外周靜脈留置套管針操作較簡便、技術易掌握外周留置套管針是臨床上常用的護理技術之一，備物簡單，操作步驟少，容易培訓及掌握。而頸外靜脈留置CVC管，備物及操作步驟均復雜許多:需要先使用套管針穿刺作為引導套管，引入導絲后，再二次引導中心靜脈導管置入，固定后還需行胸部正位片確定中心靜脈導管的在位情況［3-6］。在操作技術上，對穿刺體位、血管暴露、穿刺方法等方面要求較高［7］。需經(jīng)過較嚴格的培訓后方可實施，培訓難度及技術性較外周靜脈留置套管針高。

3．1．2 頸外靜脈1次穿刺成功率較外周靜脈留置套管針高 外周靜脈為淺表靜脈，不如頸外靜脈粗直，尤其是兒童的外周靜脈，具有細幼、分叉多、不清晰等特點，容易造成1次穿刺失敗、穿漏等現(xiàn)象。而頸外靜脈是頸部最大的淺靜脈，管徑粗、血管直、易顯露，可在直視下進行穿刺［8］。穿刺時順應血管走向及把握血管深淺，較易1次穿刺成功。

3．1．3 頸外靜脈留置CVC管的不良反應較外周靜脈留置套管針少 外周留置針短小，患兒好動，尤其四肢、頭部活動較多不易配合，在兒童多動、哭鬧時容易造成穿刺導管脫管和漏液。而CVC導管深長，且頸部活動范圍小，CVC導管固定后不受患兒四肢、頭部活動的影響，不易脫管。在長時間輸入藥物時，外周血管因管徑小、血流慢，易導致輸液部位疼痛、硬結(jié)，進而誘發(fā)靜脈炎，而頸外靜脈置入的CVC管，導管末端可到達上腔靜脈，血流速度快，藥物輸注后能迅速被稀釋，降低對血管的刺激，故不易引起疼痛、發(fā)生硬結(jié)及靜脈炎。

3．2 兩種輸液途徑的臨床應用

3．2．1 頸外靜脈留置管需經(jīng)過嚴格培訓 頸外靜脈行徑表淺，位置恒定，容易在直視下進行穿刺［6］。對比頸內(nèi)深靜脈穿刺，經(jīng)頸外靜脈到達中心靜脈的通路沒有經(jīng)頸內(nèi)深靜脈直接，常需經(jīng)過鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈再匯入中心靜脈［1］。因此，在體位、角度、手法方面需要更為精確的判斷和操作。護士需要經(jīng)過嚴格培訓，才能進行操作，且穿刺后需通過胸部正位片定位導管位置。

3．2．2 外周靜脈留置套管針更適用于短期輸液治療的患兒 外周靜脈留置套管針的留置時間不超過1周［9］。故輸液治療在1周內(nèi)的患兒，若無并發(fā)癥，如靜脈炎或滲出，外周靜脈導管可以留置到血管內(nèi)治療結(jié)束時，無需進行留置套管針的更換［10］。且由于輸液時間短，藥物造成的血管刺激也相對小，不良反應發(fā)生率低，再綜合操作簡單、費用低廉方面的考慮，使用外周靜脈留置套管針較為合適。

3．2．3 頸外靜脈置管在長期靜脈輸液治療中占有優(yōu)勢 頸外靜脈CVC置管雖然首次置管時操作復雜、費用較高，但保留時間長，脫管率及不良反應發(fā)生率低，能一直用到輸液治療結(jié)束。而外周靜脈留置套管針會由于脫管、不良反應造成重新建立輸注通道的情況，雖然單次費用低，但多次累計后造成費用上升。若是造成靜脈炎等并發(fā)癥，還需進行并發(fā)癥的治療，不但增添了費用也增加護士工作量以及患兒的痛苦。故在長期(1～4周)靜脈輸液治療中，頸外靜脈置管更具優(yōu)勢。

［1］鄧小明，姚尚龍，于布為，等．現(xiàn)代麻醉學［M］．4版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2014:1064-1065．

［2］韓月獻．運用循征護理指導小兒頸外靜脈采血［J］．護士進修雜志，2004，19(7):639-640．

［3］沈國妹，王穎雯，茅蓓蕾，等．血液腫瘤患兒中心靜脈置管并發(fā)癥分析及處理［J］．上海護理，2010，10(1):33-36．

［4］朱桔，胡振娟，彭惠婷，等．經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管致靜脈炎預防方案研究［J］．上海護理，2010，10(4):27-30．

［5］劉春麗，顏美瓊，陸箴琦，等．經(jīng)外周中心靜脈置管末端定位技術改良的研究進展［J］．上海護理，2011，11(2):75-78．

［6］盧演怡．頸內(nèi)靜脈穿刺置管術的應用及護理體會［J］．實用醫(yī)學雜志，2012，8(5):841-843．

［7］羊靜．頸外靜脈留置針在危重患兒中的應用現(xiàn)狀［J］．護理實踐與研究，2011，8(4):84-86．

［8］房芳，張靜，朱海冬，等．經(jīng)頸外靜脈置入中心靜脈導管術體位探討［J］．護理研究，2011，25(8B):2112-2113．

［9］王建榮．輸液治療護理實踐指南與實施細則［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:116．

［10］楊連招，林源，莫顯偉，等．深靜脈置管區(qū)細菌污染與導管相關感染的關系［J］．廣東醫(yī)學，2011，32(1):126-128．