張 萍，丁 紅，王瑞亭

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣州 510515)

在治療過程中，輸液的通路是治療的重要保障，臨床上多采用外周靜脈穿刺法建立輸液通路。但對(duì)于需長期靜脈輸液治療或輸注刺激性藥物的特殊疾病患兒，若發(fā)生滲液處理不當(dāng)，不僅會(huì)影響治療效果，還會(huì)引起局部組織腫脹、發(fā)炎甚至壞死。針對(duì)此難題，臨床上會(huì)針對(duì)性采用中心靜脈置管法，即選擇在頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(CVC管)。然而這種置管法對(duì)操作者的技術(shù)、兒童的配合均有較高要求，常因患兒不能主動(dòng)配合，必須輔以全麻，且穿刺易誤入動(dòng)脈導(dǎo)致血腫或穿透胸腔引起血?dú)庑兀斐蓢?yán)重并發(fā)癥，影響患兒的治療及康復(fù)［1］。對(duì)此，我科將CVC管置入途徑進(jìn)行改良，通過頸外靜脈置入CVC管到達(dá)中心靜脈，這種方法較中心靜脈置入直觀、方便，且能達(dá)到輸注治療的同樣效果。為此，我們將頸外置入CVC管與外周留置套管針在患兒治療過程中進(jìn)行了對(duì)比，觀察這兩種方法在患兒輸液治療中的適應(yīng)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象 選取2013年10月—2014年10月在我院兒科接受治療的患兒138例。其中，采用頸外靜脈置管69例，采用外周靜脈置管69例。入選標(biāo)準(zhǔn):①輸液治療需1～4周，年齡2個(gè)月～10歲的患兒;②患兒家屬知情同意，能進(jìn)行語言溝通。排除標(biāo)準(zhǔn):血液病患兒。

1．2 方法

1．2．1 外周靜脈置管 選取頭皮或四肢外周淺靜脈留置套管針進(jìn)行輸液治療，留置針發(fā)生滲液或脫管時(shí)應(yīng)立即更換。置管方法:選用24G貝朗安全留置套管針用于穿刺留置。選擇好靜脈后，穿刺時(shí)針頭與皮膚成角15～30°直刺血管，見回血松開止血帶后送入留置導(dǎo)管，左手食指按壓導(dǎo)管尖端防止溢血，撤出針芯，連接無針接頭，留置針上覆蓋一透明無菌敷料在導(dǎo)管及穿刺部位固定導(dǎo)管，并注明留置時(shí)間。

1．2．2 頸外靜脈置管 通過頸外靜脈置入CVC管到達(dá)中心靜脈，留置CVC管進(jìn)行輸液治療，直至輸液治療周期結(jié)束后拔管。置管方法:將患兒安置在床上并加以約束，去枕頭低位(15～30°)，頭偏向穿刺對(duì)側(cè)，肩下墊一小枕，肩外展，脫去一側(cè)衣袖，充分暴露選擇的頸外靜脈。2%葡萄糖氯己定消毒劑消毒頸部皮膚，用22G貝朗安全套管針于頸外靜脈上、中1/3交界處刺入血管［2］。見回血推進(jìn)套管針的導(dǎo)引套管進(jìn)入靜脈。將中心靜脈導(dǎo)管包中的導(dǎo)絲順著導(dǎo)引套管送入，根據(jù)提前測(cè)量的長度將導(dǎo)絲送入導(dǎo)引套管內(nèi)2/3左右，從導(dǎo)絲上將導(dǎo)引套管退出，然后將中心靜脈導(dǎo)管順著導(dǎo)絲逐步送入靜脈至測(cè)量好的長度，連接無針接頭，10 mL注射器抽吸回血再推注生理鹽水，確定通暢。用肝素鹽水正壓封管，75%乙醇紗布清理穿刺點(diǎn)周圍皮膚，覆蓋一透明無菌敷料在導(dǎo)管及穿刺部位固定導(dǎo)管，注明留置時(shí)間。置管后，憑胸部正位片判定導(dǎo)管末端是否位于中心靜脈。

1．3 觀察內(nèi)容 觀察兩種靜脈通路的1次穿刺成功情況和不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所得數(shù)據(jù)用百分率經(jīng)χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2．1 不同途徑靜脈輸液1次穿刺成功情況 采用頸外靜脈置管的69例患兒中，1次穿刺成功66例，占95．7%;采用外周靜脈置管的69例中1次穿刺成功54例，占78．3%，兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9．2，P=0．002)。

2．2 不同途徑靜脈輸液后不良反應(yīng)情況 見表1。

表1 不同途徑靜脈輸液后不良反應(yīng)情況

3 討論

3．1 兩種輸液途徑的優(yōu)缺點(diǎn)比較

3．1．1 外周靜脈留置套管針操作較簡(jiǎn)便、技術(shù)易掌握外周留置套管針是臨床上常用的護(hù)理技術(shù)之一，備物簡(jiǎn)單，操作步驟少，容易培訓(xùn)及掌握。而頸外靜脈留置CVC管，備物及操作步驟均復(fù)雜許多:需要先使用套管針穿刺作為引導(dǎo)套管，引入導(dǎo)絲后，再二次引導(dǎo)中心靜脈導(dǎo)管置入，固定后還需行胸部正位片確定中心靜脈導(dǎo)管的在位情況［3-6］。在操作技術(shù)上，對(duì)穿刺體位、血管暴露、穿刺方法等方面要求較高［7］。需經(jīng)過較嚴(yán)格的培訓(xùn)后方可實(shí)施，培訓(xùn)難度及技術(shù)性較外周靜脈留置套管針高。

3．1．2 頸外靜脈1次穿刺成功率較外周靜脈留置套管針高 外周靜脈為淺表靜脈，不如頸外靜脈粗直，尤其是兒童的外周靜脈，具有細(xì)幼、分叉多、不清晰等特點(diǎn)，容易造成1次穿刺失敗、穿漏等現(xiàn)象。而頸外靜脈是頸部最大的淺靜脈，管徑粗、血管直、易顯露，可在直視下進(jìn)行穿刺［8］。穿刺時(shí)順應(yīng)血管走向及把握血管深淺，較易1次穿刺成功。

3．1．3 頸外靜脈留置CVC管的不良反應(yīng)較外周靜脈留置套管針少 外周留置針短小，患兒好動(dòng)，尤其四肢、頭部活動(dòng)較多不易配合，在兒童多動(dòng)、哭鬧時(shí)容易造成穿刺導(dǎo)管脫管和漏液。而CVC導(dǎo)管深長，且頸部活動(dòng)范圍小，CVC導(dǎo)管固定后不受患兒四肢、頭部活動(dòng)的影響，不易脫管。在長時(shí)間輸入藥物時(shí)，外周血管因管徑小、血流慢，易導(dǎo)致輸液部位疼痛、硬結(jié)，進(jìn)而誘發(fā)靜脈炎，而頸外靜脈置入的CVC管，導(dǎo)管末端可到達(dá)上腔靜脈，血流速度快，藥物輸注后能迅速被稀釋，降低對(duì)血管的刺激，故不易引起疼痛、發(fā)生硬結(jié)及靜脈炎。

3．2 兩種輸液途徑的臨床應(yīng)用

3．2．1 頸外靜脈留置管需經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn) 頸外靜脈行徑表淺，位置恒定，容易在直視下進(jìn)行穿刺［6］。對(duì)比頸內(nèi)深靜脈穿刺，經(jīng)頸外靜脈到達(dá)中心靜脈的通路沒有經(jīng)頸內(nèi)深靜脈直接，常需經(jīng)過鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈再匯入中心靜脈［1］。因此，在體位、角度、手法方面需要更為精確的判斷和操作。護(hù)士需要經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)，才能進(jìn)行操作，且穿刺后需通過胸部正位片定位導(dǎo)管位置。

3．2．2 外周靜脈留置套管針更適用于短期輸液治療的患兒 外周靜脈留置套管針的留置時(shí)間不超過1周［9］。故輸液治療在1周內(nèi)的患兒，若無并發(fā)癥，如靜脈炎或滲出，外周靜脈導(dǎo)管可以留置到血管內(nèi)治療結(jié)束時(shí)，無需進(jìn)行留置套管針的更換［10］。且由于輸液時(shí)間短，藥物造成的血管刺激也相對(duì)小，不良反應(yīng)發(fā)生率低，再綜合操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低廉方面的考慮，使用外周靜脈留置套管針較為合適。

3．2．3 頸外靜脈置管在長期靜脈輸液治療中占有優(yōu)勢(shì) 頸外靜脈CVC置管雖然首次置管時(shí)操作復(fù)雜、費(fèi)用較高，但保留時(shí)間長，脫管率及不良反應(yīng)發(fā)生率低，能一直用到輸液治療結(jié)束。而外周靜脈留置套管針會(huì)由于脫管、不良反應(yīng)造成重新建立輸注通道的情況，雖然單次費(fèi)用低，但多次累計(jì)后造成費(fèi)用上升。若是造成靜脈炎等并發(fā)癥，還需進(jìn)行并發(fā)癥的治療，不但增添了費(fèi)用也增加護(hù)士工作量以及患兒的痛苦。故在長期(1～4周)靜脈輸液治療中，頸外靜脈置管更具優(yōu)勢(shì)。

［1］鄧小明，姚尚龍，于布為，等．現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］．4版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2014:1064-1065．

［2］韓月獻(xiàn)．運(yùn)用循征護(hù)理指導(dǎo)小兒頸外靜脈采血［J］．護(hù)士進(jìn)修雜志，2004，19(7):639-640．

［3］沈國妹，王穎雯，茅蓓蕾，等．血液腫瘤患兒中心靜脈置管并發(fā)癥分析及處理［J］．上海護(hù)理，2010，10(1):33-36．

［4］朱桔，胡振娟，彭惠婷，等．經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管致靜脈炎預(yù)防方案研究［J］．上海護(hù)理，2010，10(4):27-30．

［5］劉春麗，顏美瓊，陸箴琦，等．經(jīng)外周中心靜脈置管末端定位技術(shù)改良的研究進(jìn)展［J］．上海護(hù)理，2011，11(2):75-78．

［6］盧演怡．頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的應(yīng)用及護(hù)理體會(huì)［J］．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，8(5):841-843．

［7］羊靜．頸外靜脈留置針在危重患兒中的應(yīng)用現(xiàn)狀［J］．護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，8(4):84-86．

［8］房芳，張靜，朱海冬，等．經(jīng)頸外靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管術(shù)體位探討［J］．護(hù)理研究，2011，25(8B):2112-2113．

［9］王建榮．輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:116．

［10］楊連招，林源，莫顯偉，等．深靜脈置管區(qū)細(xì)菌污染與導(dǎo)管相關(guān)感染的關(guān)系［J］．廣東醫(yī)學(xué)，2011，32(1):126-128．