柴永健 ，葛偉 ，杜市立

1.濟(jì)南市第一人民醫(yī)院麻醉科，山東濟(jì)南 250011；2.濟(jì)南市平陰縣中醫(yī)醫(yī)院，山東濟(jì)南 250400；3.濟(jì)南市第一人民醫(yī)院，山東濟(jì)南 250011

通常老年手術(shù)患者在全麻蘇醒過程中，由于麻醉藥物的藥 力作用減小，拔管和吸痰操作均會刺激氣管黏膜，從而反射性的引起心率快、血壓高及嚴(yán)重嗆咳等反應(yīng)，極易引心腦血管意外[1-2]。對此，該院整群選取2014年1月—2015年1月收治的86例老年手術(shù)患者應(yīng)用經(jīng)連表麻型氣管行氣管內(nèi)表面麻醉，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取該院收治的86例老年手術(shù)患者，將其分為觀察組（43例）和對照組（43例），觀察組男性患者 21例，女性患者22例，年齡 65～77 歲，平均年齡（71.5±6.3）歲，平均病程（5.5±0.9）年，對照組組男性患者20例，女性患者24例，年齡65～79歲，平均年齡（68.9±8.7）歲，平均病程（5.8±1.6）年。 ASA 分級 I級 67例，ASA分級Ⅱ級55例；氣管內(nèi)插管條件基本正常。體重指數(shù)在正常范圍內(nèi)，術(shù)前無神經(jīng)肌肉相關(guān)疾病，無心肺臟器疾病，未服用干擾肌松藥作用的藥物。手術(shù)時(shí)間1～5 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高且出現(xiàn)腦疝跡象患者，腦室內(nèi)及腦干手術(shù)，癲癇史且服用抗癲癇藥物者、嚴(yán)重心律失常者、后顱凹腫瘤伴后組顱神經(jīng)損傷患者，氣管插管一次未成功者等，兩組患者年齡、性別、病程等一般資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 方法

手術(shù)前給予患者阿托品10 mg、地西泮10 mg肌內(nèi)注射，入手術(shù)室后開放外周靜脈，監(jiān)測NBP、HR、Petco2，誘導(dǎo)：咪唑安定0.05 mg/kg、芬太尼 3 ug/kg、丙泊酚 1.5 mg/kg。誘導(dǎo)成功后給予觀察組經(jīng)口插入連表麻型氣管導(dǎo)管，對照組患者經(jīng)口插入普通氣管導(dǎo)管，手術(shù)中以異丙酚 5～10mg/（kg·h）泵注；瑞芬太尼 8～10ug/（kg·h）泵注；七氟烷1%～3%吸入維持麻醉。根據(jù)手術(shù)動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果維持呼氣末二氧化碳分壓在35～45 mmHg和調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。手術(shù)結(jié)束前5 min給予觀察組患者經(jīng)連表麻型氣管導(dǎo)管注入3 mL鹽酸利多卡因，給予對照組患者經(jīng)普通氣管導(dǎo)管口注入3 mL鹽酸利多卡因，分別對兩組患者行喉、氣管內(nèi)表面麻醉[3-4]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者拔管前后MAP、HR變化、Ramsay鎮(zhèn)靜評分和用藥前后嗆咳評分情況[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSSl6.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析，MAP、HR變化、Ramsay鎮(zhèn)靜評分和用藥前后嗆咳評分用（±s）表示，用t檢驗(yàn)，P<0.05即差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MAP、HR 變化

觀察組拔管時(shí)、拔管后30 min及拔管后1 h的HR、MAP和術(shù)前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），對照組的MAP和術(shù)前相比有明顯增高（P＜0.01），拔管時(shí)、拔管后 30 min及拔管后的HR和術(shù)前相比均有所增快（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組患者各時(shí)點(diǎn)MAP、HR變化（±s）

表1 兩組患者各時(shí)點(diǎn)MAP、HR變化（±s）

注：同治療前比較，*P<0.05。

組別項(xiàng)目術(shù)前拔管時(shí)拔管后3 0 m i n 拔管后1 h觀察組（n=4 3）對照組（n=4 3）M A P(m m H g)H R（次/m i n）M A P（m m H g)H R（次/m i n）1 0 5.3±1 1.9 7 5.2±1 3.4 1 0 3.1±1 2.2 7 0.1±1 0.4 1 0 5.8±1 1.3 7 6.4±1 0.1(1 1 0.2±1 0.5）**(8 3.3±9.8)**1 0 4.2±1 0.8 7 5.8±1 0.4 1 0 2.8±1 3.5(7 5.2±1 0.3)**1 0 3.7±9.6 7 5.4±1 0.2 1 0 3.8±9.1(7 4.7±1 2.3)*

2.2 Ramsay鎮(zhèn)靜、用藥前后嗆咳評分

兩組患者在給予麻醉藥物后其鎮(zhèn)靜評分均逐漸降低，拔管后的嗆咳評分均低于對照組（P＜0.05）。見表2、表3。

表2 兩組患者用藥前后Ramsay鎮(zhèn)靜評分變化[（±s），分]

表2 兩組患者用藥前后Ramsay鎮(zhèn)靜評分變化[（±s），分]

組別給藥前拔管前 拔管后即刻觀察組（n=4 3）對照組（n=4 3）t值P值4.3±0.4 4.2±0.2 0.6 5＞0.0 5 4.0±0.1 3.8±0.0 6.8 8 5＜0.0 0 0 3.1±0.2*3.9±0.8 5.9 7 7＞0.0 0 0

表3 兩組患者用藥前后嗆咳評分變化[（±s），分]

表3 兩組患者用藥前后嗆咳評分變化[（±s），分]

組別給藥前拔管前 拔管后即刻觀察組（n=4 3）對照組（n=4 3）t值P值0.5±0.2 0.4±0.3 0.6 8＞0.0 5 1.0±0.1 1.3±0.6 5.2 2 1＜0.0 0 0(1.0±0.2)1.9±0.5 4.6 6 1＜0.0 0 0

3 討論

傳統(tǒng)評估下氣管拔管可引起強(qiáng)烈而短暫的心血管反應(yīng)，主要由于病人意識在麻醉蘇醒過程中意識逐漸清醒，氣管導(dǎo)管的刺激和吸痰拔管時(shí)會直接刺激氣管及咽喉部，多表現(xiàn)為心動過速、血壓升高及躁動不安等。青壯年能耐受氣管拔管時(shí)所產(chǎn)生的心血管反應(yīng)，然而老年人隨著年齡的增長[6-8]。整個(gè)心血管器官系統(tǒng)的順應(yīng)性不可避免的會降低，不能良好的適應(yīng)循環(huán)改變，引發(fā)惡性心律失常、心肌梗死、急性心功能衰竭等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥。再加上老年人機(jī)體功能中的中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)都開始呈現(xiàn)出年齡相關(guān)性改變[9-10]。再加上老年人機(jī)體功能中的中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)都開始呈現(xiàn)出年齡相關(guān)性改變，一定程度上增加了老年患者運(yùn)用肌松藥的不可預(yù)測性。而抬頭、握力、伸舌等傳統(tǒng)評估方法又受許多因素影響，故常因評估不足而發(fā)生術(shù)后肌松殘余。雖然在外科手術(shù)中應(yīng)用肌松劑能大大減少深麻醉帶來的諸多問題弊端，以此滿足肌肉松弛要求，成為手術(shù)麻醉中不可或缺的藥物。然通過對全麻患者術(shù)后回訪得知，手術(shù)患者的安全與手術(shù)麻醉后呼吸事件有著緊密聯(lián)系，其中引起麻醉后呼吸功能損害的高危因素之一則是殘余肌松。

臨床上采用如芬太尼等多種方法抑制拔管期心血管應(yīng)激反應(yīng)，然而老年患者術(shù)后通氣功能較差，肺順應(yīng)性低，應(yīng)有該藥較易誘發(fā)低氧血癥和呼吸抑制。利多卡因廣泛用于臨床，由于用于表面麻醉效果佳，經(jīng)氣管內(nèi)表面麻醉可有效降低應(yīng)激反應(yīng)對心血管系統(tǒng)的影響，阻斷機(jī)械刺激誘發(fā)的氣道黏膜神經(jīng)末梢感受器的反射活動。該次研究所研究結(jié)果顯示，采用經(jīng)連表麻型氣管導(dǎo)管注入3 mL鹽酸利多卡因患者用藥后拔管前的Ramsay鎮(zhèn)靜為(4.0±0.1)分，拔管后即刻為(3.1±0.2)分，而采用經(jīng)普通氣管導(dǎo)管口注入3 mL鹽酸利多卡因患者用藥后拔管前則為(3.8±0.0)分，拔管后即刻為(3.4±0.6)分，嗆咳評分也整體優(yōu)于對照組患者，如拔管后即刻嗆咳評分為(1.0±0.2)分，對照組為（1.9±0.5）分，兩組對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），和李景賓等[11]研究認(rèn)為利多卡因用于氣道表面麻醉安全有效，經(jīng)氣管內(nèi)噴霧或環(huán)甲膜穿刺表面麻醉可有效阻斷機(jī)械刺激誘發(fā)的氣道黏膜神經(jīng)末梢感受器的反射活動，降低應(yīng)激反應(yīng)對心血管系統(tǒng)的影響結(jié)論相同。

綜上所述，經(jīng)連表麻型氣管行氣管內(nèi)表面麻醉能有效抑制老年患者圍拔管期由拔管操作導(dǎo)致的嗆咳、心腦血管應(yīng)激反應(yīng)，值得推廣和應(yīng)用。

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