唐建建 張紫寅 周 建 馬春陽 王子珍 黃秋虎

1.四川省金堂縣第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川金堂 610400；2.海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，海南?？?570102

Onyx膠栓塞在腦動靜脈畸形患者臨床安全性及預(yù)后探究

唐建建1，2張紫寅2周 建2馬春陽2王子珍2黃秋虎2

1.四川省金堂縣第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川金堂 610400；2.海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，海南海口 570102

目的 觀察并探討Onyx膠栓塞治療對腦動靜脈畸形（CAVM）的有效性和安全性。 方法 選擇自2010年6月～2014年1月在本院住院治療的CAVM患者96例，按照隨機(jī)分組法將96例患者分為兩組，觀察組和對照組各48例，觀察組給予Onyx膠栓塞治療，而對照組給予NBCA膠栓塞治療。治療后統(tǒng)計(jì)兩組患者的栓塞率≥80%比率﹑復(fù)發(fā)率﹑平均體積縮小﹑術(shù)后恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 觀察組栓塞率≥80%比率﹑復(fù)發(fā)率分別為87.5%（42/48）和0，對照組為66.7%（32/48）和12.5%（6/48），兩組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組平均體積縮小﹑術(shù)后恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間分別為（12.5±2.9）cm3﹑（25.4±4.9）h和（15.8±1.9）d，對照組為（9.6±2.4）cm3﹑（25.9±4.6）h和（16.2±1.8）d，兩組平均體積縮小相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組并發(fā)癥率為4.2%（2/48），對照組為10.4%（5/48），兩組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 結(jié)論 Onyx膠栓塞治療能明顯改善CAVM患者的臨床癥狀，療效顯著，是安全有效的療法。

Onyx膠；栓塞治療；腦動靜脈畸形

腦動靜脈畸形（cerebral arteriovenous malformation，CAVM）是胚胎早期腦血管原始胚芽發(fā)育分化異常而引起的一種先天性腦血管疾病，其對發(fā)育青壯年人群，且發(fā)病率高。CAVM最常見的臨床癥狀主要有出血﹑癲癇﹑頭痛和神經(jīng)功能障礙。目前對于本病的治療仍然是神經(jīng)外科領(lǐng)域的一個(gè)富有挑戰(zhàn)性的難題，其治療方法包括介入性治療﹑顯微外科手術(shù)切除及立體定向放療，但是由于病變的復(fù)雜性以及部位的特殊性，這些治療方式各有其局限之處[1]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)﹑介入放射學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展而興起的介入治療可以通過影像導(dǎo)向下將微導(dǎo)管超選擇性插入直接抵達(dá)病灶后注入栓塞劑于畸形血管團(tuán)內(nèi)，從而阻塞CAVM血流，該技術(shù)的應(yīng)用使得傳統(tǒng)手術(shù)無法治療的深部或大型CAVM可以得到更為有效的治療[2-3]。Onyx膠是由美國MTI公司生產(chǎn)的一種新型非粘附性液體血管內(nèi)栓塞材料，與其他栓塞材料相比有更高的可控性和彌散性，目前已較多應(yīng)用于CAVM的臨床治療之中。我院在2010年6月～ 2014年1月，對48例CAVM患者給予Onyx膠栓塞治療，取得了理想的效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年6月～2014年1月在本院住院治療的CAVM患者96例，所有患者均接受全腦血管造影檢查并明確診斷為CAVM，臨床表現(xiàn)主要為顱內(nèi)出血引起頭疼﹑急性出血以及惡心﹑嘔吐等顱內(nèi)壓升高癥狀等。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者經(jīng)腦血管造影檢查診斷為CAVM并接受血管內(nèi)栓塞治療，年齡不限；（2）栓塞治療前24h，患者臨床癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀穩(wěn)定；（3）患者病歷資料完全，且知情受試。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）同時(shí)應(yīng)用Onyx膠或者NBCA或者合并應(yīng)用彈簧圈進(jìn)行栓塞者；（2）栓塞行顯微外科切除治療者；（3）隨訪時(shí)間小于3個(gè)月的患者。將96例患者按照隨機(jī)數(shù)字法分為兩組。觀察組：男30例，女18例，年齡9～60歲，平均（31.2±6.7）歲，就診原因：自發(fā)性腦出血21例，癲癇發(fā)作29例，畸形血管團(tuán)位于大腦半球功能區(qū)18例，大腦半球深部16例，其他16例。對照組：男32例，女16例，年齡6～57歲，平均（31.9±7.0）歲，就診原因：自發(fā)性腦出血24例，癲癇發(fā)作26例，畸形血管團(tuán)位于大腦半球功能區(qū)19例，大腦半球深部14例，其他17例。兩組患者性別﹑年齡和就診原因等相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并在患者知情同意的情況下進(jìn)行。

1.2 方法

NBCA膠栓塞：在病側(cè)頸內(nèi)動脈或椎動脈中插入6F導(dǎo)引管，并在X 線的監(jiān)控下小心插入漂浮微導(dǎo)管或?qū)Ыz導(dǎo)引微導(dǎo)管（依據(jù)病變情況選擇），盡可能接近畸形團(tuán)。操作過程中需要持續(xù)灌注生理鹽水或肝素鈉鹽水入導(dǎo)管系統(tǒng)。估算AVM 的血流速度后以超極化碘油稀釋 NBCA，并將其調(diào)配成不同濃度。在監(jiān)視下，推注 NBCA 使其在畸形團(tuán)內(nèi)呈現(xiàn)彌散鑄型，當(dāng)栓塞滿意或者出現(xiàn)返流時(shí)則停止注射，迅速拔除微導(dǎo)管。

Onyx膠栓塞：穿刺方法同上，選擇微導(dǎo)管（要求與DMSO 相匹配）在微導(dǎo)絲的引導(dǎo)下進(jìn)入或接近畸形團(tuán)，通過超選擇性微量造影來確認(rèn)微導(dǎo)管位置是否合適，然后以0.23或者0.25mL DMSO 緩慢沖洗微導(dǎo)管后緩慢注射 Onyx。若出現(xiàn)Onyx向靜脈彌散或過度返流，則應(yīng)立即停止注射，使Onyx固化，上述步驟反復(fù)交替進(jìn)行，等待Onyx 再次彌散，直到達(dá)到滿意的栓塞效果。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治療后統(tǒng)計(jì)兩組患者的栓塞率≥80%比率﹑復(fù)發(fā)率﹑平均體積縮小﹑術(shù)后恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。兩組患者均隨訪1年。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后栓塞率≥80%比率、復(fù)發(fā)率比較

治療后，觀察組栓塞率≥80%比率﹑復(fù)發(fā)率分別為87.5%（42/48）和0，對照組為66.7%（32/48）和12.5%（6/48），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療后栓塞率≥80%比率、復(fù)發(fā)率比較[n（%）]

2.2 兩組平均體積縮小、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間比較

觀察組平均體積縮小明顯大于對照組（P＜0.05），而兩組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組平均體積縮小、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間比較

表2 兩組平均體積縮小、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間比較

組別 n 平均體積縮?。╟m3）術(shù)后恢復(fù)時(shí)間（h）住院時(shí)間（d）觀察組 48 12.5±2.9 25.4±4.9 15.8±1.9對照組 48 9.6±2.4 25.9±4.6 16.2±1.8 t 3.774 0.365 0.749 P ＜0.005 ＞0.05 ＞0.05

2.3 兩組患者并發(fā)癥比較

觀察組并發(fā)癥率為4.2%（2/48），對照組為10.4%（5/48），觀察組并發(fā)癥率低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥比較

3 討論

近年來，隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)﹑介入放射學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展而興起的介入治療越來越多的應(yīng)用于CAVM的治療之中，該技術(shù)的應(yīng)用使得傳統(tǒng)手術(shù)無法治療的深部或大型CAVM可以得到更為有效的治療。用于栓塞治療的材料最好滿足：（1）具有良好的生物相容性；（2）能有效的對血管進(jìn)行栓塞；（3）材料無毒﹑無致癌且無致畸的風(fēng)險(xiǎn)；（4）能方便利用不同導(dǎo)管進(jìn)行輸送；（5）能有效引起無損害炎癥反應(yīng)和血栓形成。Onyx膠是由美國MTI公司生產(chǎn)的一種新型非粘附性液體血管內(nèi)栓塞材料，其成分為EVAL及其溶劑二甲基亞砜（DMSO）和鉭粉的懸濁液，EVAL在畸形血管團(tuán)內(nèi)的沉淀析出是一種物理過程，故不會與導(dǎo)管粘連，有利于長時(shí)間注射，與其他栓塞材料相比有更高的可控性和彌散性[4-5]，目前已較多應(yīng)用于CAVM的臨床治療之中。

本次研究我們對48例CAVM患者采用Onyx膠栓塞治療，對另外48例患者采用NBCA膠栓塞進(jìn)行治療。Onyx膠是一種原理與NBCA膠完全不同的栓塞劑，由于其黏稠度高，彌散可控性好，在血液中的流動主要是靠導(dǎo)管的推注力[6]，并且會按照壓力梯度從高向低彌散，使其在畸形血管團(tuán)內(nèi)更好的彌散，從而極大地提高了栓塞的效率[7]。且當(dāng)Onyx膠和血液或任何水溶劑接觸時(shí)，溶劑DMSO可迅速揮發(fā)，EVOH聚合物即結(jié)晶析出，像熔巖一樣自外向內(nèi)逐漸固化突變，最后成為一團(tuán)包含有擔(dān)粉的海綿狀固體物，從而閉塞病灶，在徹底固化完成之前，其液態(tài)中心仍可繼續(xù)流動，與血管形狀嚴(yán)密吻合，能完全地填塞病變部位，使AVM有著較高的栓塞率。國內(nèi)外研究均顯示，利用Onyx膠栓塞治療，患者的完全栓塞率高達(dá)25%左右，且高栓塞的比例也較其他材料更高[8-9]。本次研究發(fā)現(xiàn)，利用Onyx膠栓塞治療的患者栓塞率≥80%的患者比例高達(dá)87.5%，而NBCA治療的患者栓塞率≥80%的患者比例僅為66.7%；且隨訪1年發(fā)現(xiàn)，Onyx膠栓塞治療患者的復(fù)發(fā)率明顯低于NBCA治療的患者。充分說明了Onyx膠在CAVM治療中的優(yōu)勢。盡管血管內(nèi)栓塞治療已經(jīng)取得了長足的進(jìn)步，但是其并發(fā)癥也不容忽視，CAVM介入治療的主要并發(fā)癥有出血﹑神經(jīng)功能障礙甚至死亡[10-12]。國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的血管內(nèi)治療的相關(guān)并發(fā)癥范圍為3%-18%，死亡率為1% ～ 3%。出血主要與引流靜脈被誤栓或者被損傷﹑正常灌注壓突破及血流動力學(xué)改變﹑粘管等相關(guān)，而神經(jīng)功能障礙可能與栓塞畸形團(tuán)時(shí)無法避開有供應(yīng)正常腦組織的血管穿支或正常腦組織的穿支動脈相關(guān)[13]。本研究也主要出現(xiàn)上述兩種并發(fā)癥，但Onyx膠并發(fā)癥低于NBCA治療，表明其安全性是可靠的。

綜上所述，Onyx膠栓塞治療能明顯改善CAVM患者的臨床癥狀，療效顯著，具有良好的可控性，然而需要指出的是對于有些復(fù)雜的巨大型CAVM單純依靠某一種治療方案很難取得較為滿意的療效[14-15]，這時(shí)若采用血管內(nèi)栓塞治療聯(lián)合手術(shù)切除治療或者放射治療相結(jié)合的綜合性治療方案或許可以取得更為理想的療效。

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Clinical application and safety inquiry of Onyx glue embolization in patients with cerebral arteriovenous malformation

TANG Jianjian1.2ZHANG Ziyin2ZHOU Jian2MA Chunyang2WANG Zizhen2HUANG Qiuhu2

1. Department of Neurosurgery, the First People's Hospital of Jintang, Jintang 610400, China; 2. Department of Neurosurgery, the Affiliated Hospital of Hainan Medical College, Haikou 570102, China

Objective To observe and explore the clinical value and safety of Onyx glue embolization in patients with cerebral arteriovenous malformation(CAVM). Methods 96 patients with CAVM in this hospital from June 2010 to January 2014 were selected, all the patients were randomized divided into two groups, 48 cases in the observation group and 48 cases in the control group, the observation group were treated with Onyx glue embolization, while the control group were treated with NBCA glue embolization. Occlusion rate ≥80%, recurrence rate, the average reduced volume, postoperative recovery time and hospital stay, as well as complications were observed in the two groups after treatment. Results The ratio of occlusion rate≥80% and recurrence in observation group was 87.5%(42/48) and 0, while was 66.7%(32/48) and 12.5%(6/48) in the control group, the difference was statistically significance(P＜0.05); the average reduced volume, postoperative recovery time and hospitalization time were (12.5±2.9)cm3,(25.4±4.9) h and (15.8±1.9)d in observation group, while was(9.6±2.4)cm3, (25.9±4.6)h and (16.2±1.8)d in the control group, the difference the average reduced volume between the two groups was statistically significant (P＜ 0.05); complication rate was 4.2%(2/48) in the observation group, and was 10.4%(5/48) in the control group, the difference was not statistically significant(P＞0.05). Conclusion Onyx glue embolization can significantly improve the clinical symptoms of CAVM patients， with significant effect, thus is safe and effective therapy.

Onyx glue; Embolization; CAVM

R651

B

2095-0616（2015）16-116-04

2015-03-25）