黃 磊 白植寶 吳曉琴

1.廣州市第一人民醫(yī)院口腔科，廣東廣州 510180；2.廣州市第一人民醫(yī)院危重癥醫(yī)學(xué)科，廣東廣州 510180

股前外側(cè)free-style穿支皮瓣的制備方法及其在口腔頜面部缺損修復(fù)重建中的應(yīng)用價(jià)值

黃 磊1白植寶1吳曉琴2

1.廣州市第一人民醫(yī)院口腔科，廣東廣州 510180；2.廣州市第一人民醫(yī)院危重癥醫(yī)學(xué)科，廣東廣州 510180

目的 探討股前外側(cè)free-style穿支皮瓣的制備方法及其在口腔頜面部缺損修復(fù)重建中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 選取本院2008年5月～2014年10月診治的口腔頜面部缺損患者86例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，43例患者采用傳統(tǒng)股前外側(cè)皮瓣制備術(shù)治療為對(duì)照組，43例患者采用股前外側(cè)free-style穿支皮瓣制備術(shù)治療為觀察組，比較兩組患者的治療效果。 結(jié)果 觀察組患者手術(shù)時(shí)間﹑供區(qū)愈合時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，切口長(zhǎng)度明顯小于對(duì)照組，移植效果明顯好于對(duì)照組，皮瓣灰白發(fā)生率﹑張力增加發(fā)生率﹑局部水腫發(fā)生率﹑供區(qū)疼痛發(fā)生率﹑肌肉疝出發(fā)生率﹑傷口開(kāi)裂發(fā)生率﹑遠(yuǎn)期下肢肌力下降發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，外形良好恢復(fù)率﹑語(yǔ)音良好恢復(fù)率﹑吞咽功能良好恢復(fù)率均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 結(jié)論 股前外側(cè)free-style穿支皮瓣制備術(shù)可用于口腔頜面部缺損修復(fù)重建，治療效果好且安全性高，值得臨床推廣使用。

Free-style穿支皮瓣術(shù)；口腔頜面部缺損；應(yīng)用價(jià)值

口腔頜面部缺損是臨床常見(jiàn)病癥，多為炎癥﹑損傷﹑腫瘤切除術(shù)所致，可造成患者外貌缺陷，引起口腔頜面部功能障礙，影響進(jìn)食，咀嚼困難，語(yǔ)言障礙及唾液外溢，久而久之，可造成患者心理障礙及人格方面改變[1-2]。手術(shù)治療是口腔頜面部缺損修復(fù)重建的重要方法[3-4]，常用術(shù)式為股前外側(cè)皮瓣制備術(shù)。股前外側(cè)free-style穿支皮瓣制備術(shù)是一種新方法，通過(guò)術(shù)前定位穿支信息選擇皮瓣供區(qū)并設(shè)計(jì)微創(chuàng)切口的治療效果較好[5]。為了探討股前外側(cè)free-style穿支皮瓣的制備方法及其在口腔頜面部缺損修復(fù)重建中的應(yīng)用價(jià)值，本次研究選取口腔頜面部缺損患者86例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，實(shí)施不同的治療方案進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2008年5月～2014年10月診治的口腔頜面部缺損患者86例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，43例患者采用傳統(tǒng)股前外側(cè)皮瓣制備術(shù)治療為對(duì)照組，年齡為36～71歲，平均（46.8±7.3）歲，其中男27例，女16例。病理類(lèi)型：腺樣囊性癌10例﹑鱗狀細(xì)胞癌33例。腫瘤部位：舌16例﹑頰7例﹑腮腺8例﹑軟腭5例﹑口底7例。43例患者采用股前外側(cè)free-style穿支皮瓣制備術(shù)治療為觀察組，年齡為35～72歲，平均（46.3±5.8）歲，其中男26例，女17例。病理類(lèi)型：腺樣囊性癌11例﹑鱗狀細(xì)胞癌32例。腫瘤部位：舌17例﹑頰6例﹑腮腺7例﹑軟腭5例﹑口底8例。兩組患者間基礎(chǔ)情況（年齡﹑性別﹑病理類(lèi)型﹑腫瘤部位等）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。此次研究已取得患者及家屬同意，簽訂患者知情同意書(shū)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)。

1.2 方法

對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)股前外側(cè)皮瓣制備術(shù)治療。觀察組患者采用股前外側(cè)free-style穿支皮瓣制備術(shù)治療，操作如下：（1）穿支皮瓣定位。指導(dǎo)患者取仰臥位，讓下肢伸直，將髂前上棘與髕骨外側(cè)緣連線(xiàn)，中點(diǎn)近端10cm﹑遠(yuǎn)端10cm，及內(nèi)側(cè)5cm﹑外側(cè)5cm作為掃查范圍，采用手持式聲學(xué)多普勒探頭進(jìn)行重疊掃查，發(fā)現(xiàn)與脈搏同步且規(guī)律的高調(diào)回聲，移動(dòng)探頭尋找聲音響度最大的地方，進(jìn)行標(biāo)記和編號(hào)。（2）設(shè)計(jì)皮瓣。選擇聲音響度最大處標(biāo)記為中心，可根據(jù)血管穿支的數(shù)目與分布，將其設(shè)計(jì)為一套源血管供應(yīng)的分葉穿支皮瓣，把穿支標(biāo)記點(diǎn)設(shè)計(jì)為分葉中心，如果缺損面積較大，可在穿支標(biāo)記點(diǎn)間實(shí)施裁剪和拼接，不僅要滿(mǎn)足缺損寬度，還要將其控制為8～10cm。（3）手術(shù)操作。皮瓣制備時(shí)，切開(kāi)皮瓣內(nèi)側(cè)邊緣皮膚和皮下組織，從闊筋膜表面向外掀起皮瓣，尋找穿支點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)管徑大小合適的穿支時(shí)，將闊筋膜縱行切開(kāi)，使用顯微剪把穿支從闊筋膜穿出點(diǎn)松懈，根據(jù)情況，也可將穿支周?chē)?.5cm范圍內(nèi)闊筋膜一并切取，顯露穿支自股外側(cè)肌表面的穿出點(diǎn)，將股外側(cè)肌肌纖維切開(kāi)，順著穿支向肌肉深層逆行解剖，在穿支血管起始處遠(yuǎn)端結(jié)扎，有效切斷旋股外側(cè)血管降支，分離血管以獲得最佳的長(zhǎng)度與管徑的血管蒂，有效評(píng)估后，切開(kāi)皮瓣外側(cè)緣，游離皮瓣，確保血管蒂不離斷。皮瓣斷蒂后，間斷縫合股前外側(cè)供區(qū)闊筋膜，拉攏縫合皮膚切口，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行止血，顯微鏡下整合血管吻合口，使用9-0無(wú)損傷血管縫合線(xiàn)進(jìn)行端口吻合恢復(fù)血運(yùn)后，進(jìn)行塑形和裁剪﹑拼接，間斷縫合修復(fù)區(qū)域。（4）術(shù)后治療。指導(dǎo)患者平臥且頭部制動(dòng)5d，給予抗感染﹑營(yíng)養(yǎng)支持﹑護(hù)胃等對(duì)癥治療，注意觀察皮瓣血運(yùn)和傷口引流情況。

1.3 觀察指標(biāo)

口腔頜面部缺損患者的觀察指標(biāo)如下：手術(shù)指征（手術(shù)時(shí)間﹑供區(qū)愈合時(shí)間﹑切口長(zhǎng)度）﹑移植效果（皮瓣完全成活﹑表皮剝脫﹑邊緣部分壞死）﹑術(shù)后表征情況（皮瓣灰白﹑張力增加﹑局部水腫）﹑恢復(fù)情況（外形良好恢復(fù)﹑語(yǔ)音良好恢復(fù)﹑吞咽功能良好恢復(fù)）﹑并發(fā)癥情況（供區(qū)疼痛﹑肌肉疝出﹑傷口開(kāi)裂遠(yuǎn)期下肢肌力下降）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)資料用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用的形式表示和t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示和x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 股前外側(cè)free-style穿支皮瓣制備和應(yīng)用（圖1～6）

圖1 股前外側(cè)free-style穿支皮瓣的設(shè)計(jì)

圖2 完成股前外側(cè)free-style穿支皮瓣的制備

圖3 腮腺混合瘤

表2 兩組患者的移植效果比較[n（%）]

圖4 腫瘤切除后術(shù)區(qū)遺留的缺損

圖5 術(shù)后

圖6 術(shù)后半年

2.2 兩組患者的手術(shù)指征比較

觀察組患者手術(shù)時(shí)間﹑供區(qū)愈合時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，切口長(zhǎng)度明顯小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的手術(shù)指征比較

表1 兩組患者的手術(shù)指征比較

組別 對(duì)照組 觀察組 tP手術(shù)時(shí)間（min） 143.8±20.9 116.7±13.4 5.7270.033切口長(zhǎng)度（cm） 10.2±3.5 5.7±1.6 11.623 0.000供區(qū)愈合時(shí)間（d） 32.7±5.2 26.4±4.8 5.3090.037

2.3 兩組患者的移植效果比較

觀察組患者移植效果明顯好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組患者的術(shù)后表征情況比較

觀察組患者皮瓣灰白發(fā)生率﹑張力增加發(fā)生率﹑局部水腫發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的術(shù)后表征情況比較[n（%）]

2.5 兩組患者的恢復(fù)情況比較

觀察組患者外形良好恢復(fù)率﹑語(yǔ)音良好恢復(fù)率﹑吞咽功能良好恢復(fù)率均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的恢復(fù)情況比較[n（%）]

2.6 兩組患者的并發(fā)癥情況比較

觀察組患者供區(qū)疼痛發(fā)生率﹑肌肉疝出發(fā)生率﹑傷口開(kāi)裂發(fā)生率﹑遠(yuǎn)期下肢肌力下降發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

口腔頜面部缺損是較為常見(jiàn)的臨床病癥[6-7]，主要因炎癥（如走馬牙疳后遺癥，嬰幼兒期頜骨結(jié)核后遺癥等）﹑損傷（包括灼傷）和腫瘤切除術(shù)后引起，這些畸形與缺損除可導(dǎo)致外貌缺陷外，常引起口腔頜面部功能障礙，諸如進(jìn)食﹑咀嚼困難，語(yǔ)言障礙及唾液外溢，長(zhǎng)期不整復(fù)還可導(dǎo)致患者心理障礙及人格方面改變[8-9]。

表5 兩組患者的并發(fā)癥情況比較[n（%）]

口腔頜面部腫瘤是造成口腔頜面部缺損的常見(jiàn)病因[10-11]?？谇活M面部是腫瘤的好發(fā)部位之一，可以發(fā)生各種類(lèi)型的腫瘤。發(fā)生于軟組織者，如涎腺混合瘤﹑牙齦瘤﹑血管瘤﹑淋巴管瘤﹑神經(jīng)纖維瘤﹑纖維瘤等。發(fā)生于骨組織者，如巨細(xì)胞瘤﹑骨瘤等?？谇活M面部還有些良性腫瘤與成牙組織有關(guān)，屬牙源性的腫瘤，如牙瘤﹑造釉細(xì)胞瘤等?？谇活M面部的惡性腫瘤以癌為常見(jiàn)，肉瘤較少。癌腫中絕大多數(shù)為鱗狀細(xì)胞癌，其次為腺性上皮癌，還有基底細(xì)胞癌﹑未分化癌﹑淋巴上皮癌等。應(yīng)根據(jù)癌腫的病變情況（組織來(lái)源﹑分化程度﹑生長(zhǎng)部位﹑病變大小﹑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等）和病員的全身狀況來(lái)決定治療方案。選擇手術(shù)治療會(huì)大范圍切除組織，影響了患者的顏面形態(tài)與容貌美學(xué)，需要對(duì)口腔頜面部缺損進(jìn)行修復(fù)重建。

手術(shù)治療是口腔頜面部缺損修復(fù)重建的有效方法[12-13]。傳統(tǒng)股前外側(cè)皮瓣是口腔頜面部缺損修復(fù)重建的常規(guī)方法，其中股前外側(cè)皮瓣的血供是由肌皮動(dòng)脈穿支供給，因此術(shù)中尋找和保護(hù)肌皮動(dòng)脈穿支是手術(shù)成功的關(guān)鍵。手術(shù)按設(shè)計(jì)采用會(huì)師法解剖分離肌皮動(dòng)脈穿支，即先從皮瓣內(nèi)側(cè)緣切開(kāi)皮膚及闊筋膜，向深部分離，從股直肌與股外側(cè)肌間隙找出旋股外側(cè)動(dòng)脈降支，沿降支向下分離至股外側(cè)肌止。將皮瓣下緣切開(kāi)向外掀開(kāi)皮瓣，于筋膜下穿支點(diǎn)尋找穿支并逆行追蹤至股外側(cè)肌，切開(kāi)股外側(cè)肌至降支完全顯露止。手術(shù)適應(yīng)證如下：游離股前外側(cè)皮瓣移植適用于：（1）因受區(qū)血供原因而不能行島狀皮瓣轉(zhuǎn)移者。（2）受區(qū)鄰近無(wú)合適的局部皮瓣轉(zhuǎn)移。手術(shù)注意事項(xiàng)如下：（1）創(chuàng)面清創(chuàng)要徹底，去除壞死及污染組織，保證移植皮瓣順利成活。（2）創(chuàng)面止血要徹底，皮瓣引流要充分，避免血腫形成而影響皮瓣血運(yùn)。（3）由于肌皮穿支動(dòng)脈細(xì)小，容易損傷，游離時(shí)注意保留肌袖。（4）切取皮瓣前，常規(guī)用Doppler血流探測(cè)儀對(duì)穿支動(dòng)脈進(jìn)行定位，以便準(zhǔn)確測(cè)出皮穿支的位點(diǎn)，為皮瓣的設(shè)計(jì)及皮膚切口的選擇提供依據(jù)。

股前外側(cè)free-style穿支皮瓣的制備方法是一種新型的治療方案，參考了人體解剖學(xué)[14]。穿支皮瓣或稱(chēng)皮支皮瓣，是指僅以管徑細(xì)小（0.5～0.8mm的皮膚穿支血管供血的皮瓣，屬軸型血管的皮瓣范疇。穿支皮瓣是顯微外科皮瓣移植的新發(fā)展，符合組織移植受區(qū)修復(fù)的理念。穿支皮瓣顛覆了肌肉與深筋膜是皮瓣生存基礎(chǔ)的傳統(tǒng)觀念，可最大限度的保留皮瓣供區(qū)的血管與肌肉組織，能大大減輕供區(qū)外觀與功能的損害[15]。股前外側(cè)free-style穿支皮瓣的制備方法具有諸多優(yōu)點(diǎn)，分析如下：手術(shù)切口僅限于皮瓣周?chē)?，且分支暴露僅在闊筋膜表面開(kāi)展，這可以最大限度保護(hù)機(jī)體闊筋膜的完整性能夠大幅降低患者供區(qū)的手術(shù)關(guān)閉難度，還能降低供區(qū)傷口開(kāi)裂與肌疝的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。free-style穿支皮瓣制備術(shù)可根據(jù)患者的具體情況，以血管穿支為中心，適形設(shè)計(jì)患者的皮瓣，可大幅減少機(jī)體組織的浪費(fèi)，經(jīng)顯微操作可去除皮瓣淺筋膜內(nèi)的脂肪顆粒，可對(duì)皮瓣部位進(jìn)行修薄處理，能做到精細(xì)﹑美觀的要求。手術(shù)需要對(duì)患者的穿支信息做充分的了解，不同于傳統(tǒng)的治療方案， free-style手術(shù)方法避免了傳統(tǒng)手術(shù)中穿支走行變異和源血管未知等不確定因素，可明顯提高手術(shù)治療的安全性。

本次研究的結(jié)果表明，觀察組患者手術(shù)時(shí)間供區(qū)愈合時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，切口長(zhǎng)度明顯小于對(duì)照組，說(shuō)明股前外側(cè)free-style穿支皮瓣的制備方法更佳，在口腔頜面部缺損修復(fù)重建中，對(duì)患者造成的手術(shù)創(chuàng)傷更小，可明顯縮短患者的治療時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間。觀察組患者移植效果明顯好于對(duì)照組，說(shuō)明股前外側(cè)free-style穿支皮瓣制備術(shù)的皮瓣完全成活率更高，有助于改善患者的預(yù)后。觀察組患者皮瓣灰白發(fā)生率﹑張力增加發(fā)生率﹑局部水腫發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明股前外側(cè)free-style穿支皮瓣制備術(shù)是安全有效的，有助于控制患者的病情。

觀察組患者外形良好恢復(fù)率﹑語(yǔ)音良好恢復(fù)率﹑吞咽功能良好恢復(fù)率均明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明股前外側(cè)free-style穿支皮瓣制備術(shù)后，患者的多種生理功能均可良好恢復(fù)，有助于提高患者的生活質(zhì)量。觀察組患者供區(qū)疼痛發(fā)生率﹑肌肉疝出發(fā)生率傷口開(kāi)裂發(fā)生率﹑遠(yuǎn)期下肢肌力下降發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明股前外側(cè)free-style穿支皮瓣制備術(shù)具有較高的安全性，引發(fā)的并發(fā)癥較少，值得臨床推廣使用。但此次研究也存在一定的弊端，樣本量較少，仍需要進(jìn)一步擴(kuò)大。

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Preparation method and application value of anterolateral thigh free-style perforator flap on reconstruction of oral and maxillofacial defects

HUANG Lei1BAI Zhibao1WU Xiaoqin2

1.Department of Stomatology, Guangzhou First People's Hospital, Guangzhou 510180, China; 2.Department of Critical Care Medicine, Guangzhou First People's Hospital, Guangzhou 510180, China

Objective To study the preparation method and application value of anterolateral thigh free-style perforator flap on reconstruction of oral and maxillofacial defects. Methods 86 patients with oral and maxillofacial defects, who were diagnosed and treated in our hospital, were selected and were divided into two groups according to random number table. To compare the treatment effect between control group of 43 patients who were treated with anterolateral thigh flap preparation technology, and observation group of 43 patients who were treated with anterolateral thigh free-style perforator flap preparation technology. Results The operation time and donor site healing time in observation group were obviously shorter than which in control group, the incision length in observation group was obviously less than which in control group, the transplantation effect in observation group was obviously better than which in control group, the incidence of flap greyish white, increased tension, local edema, donor site pain, muscle herniation, wound dehiscent, long dated lower-limb muscular strength weakness were obviously lower in observation group than which in control group, the good recovery rate of shape, speech, swallowing function were obviously higher than which in control group, the differences were statically significant(P＜ 0.05). Conclusion Anterolateral thigh free-style perforator flap preparation technology applied on reconstruction of oral and maxillofacial defects has better treatment effect and higher safety, is worthy of clinical popularization and application.

Free-style perforator flap; Oral and maxillofacial defects; Application value

R782

A

2095-0616（2015）16-25-05

2015-05-11）