江建華 肖 玲 米思露 吐爾干巴依

1.江西省九江市婦幼保健院新生兒科，江西九江 332000；2.新疆克州人民醫(yī)院新生兒科，新疆克州 845350

肺泡表面活性物質聯(lián)合經鼻氣道持續(xù)正壓通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征的療效觀察

江建華1,2肖 玲2米思露2吐爾干巴依2

1.江西省九江市婦幼保健院新生兒科，江西九江 332000；2.新疆克州人民醫(yī)院新生兒科，新疆克州 845350

目的 分析采用肺泡表面活性物質聯(lián)合經鼻氣道持續(xù)正壓通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征的療效。 方法 通過把我院新生兒科2014年1月～2015年2月收治的診斷為新生兒呼吸窘迫綜合癥的45例患兒分為觀察組與對照組，觀察組采用肺泡表面活性物質聯(lián)合經鼻氣道持續(xù)正壓通氣（NCPAP）治療，對照組采用經鼻氣道持續(xù)正壓通氣治療，觀察兩組患兒治療前后臨床癥狀﹑肺部X線﹑動脈血氧分壓（PaO2）等變化及預后情況。 結果 兩組患兒在治療12h后二氧化碳分壓（PaCO2）﹑氧合指數(shù)（OI）明顯下降，PaO2﹑動脈/肺胞氧分壓比值（a/AO2）明顯上升。與治療前相比均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療后12～24h復查胸部X線片觀察組好轉率達80.9%，而對照組好轉率為50.0%，兩組對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組治愈好轉率85.7%明顯高于對照組58.3%（P＜0.05），并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）差異均有統(tǒng)計學意義，平均住院天數(shù)觀察組亦明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)。 結論 兩種方式治療新生兒呼吸窘迫綜合征均可以有效起到治療作用，而PS聯(lián)合NCPAP治療NRDS能更好地改善氧合，降低NRDS病死率，減少并發(fā)癥發(fā)生。

經鼻氣道持續(xù)正壓通氣；肺泡表面活性物質；新生兒呼吸窘迫綜合征

新生兒呼吸窘迫綜合癥（NRDS）是由于新生 兒肺發(fā)育不成熟，肺泡表面活性物質分泌不足導致肺泡萎陷，臨床岀現(xiàn)進行性呼吸困難﹑紫紺﹑三凹征﹑呼吸衰竭等表現(xiàn)，是新生兒常見的疾病，主要發(fā)生于早產兒；是早產兒死亡的最主要原因之一。目前新生兒呼吸窘迫綜合征的主要治療措施包括持續(xù)氣道正壓通氣（NCPAP）﹑機械通氣﹑肺泡表面活性物質（PS）替代療法[1]；由于機械通氣系有創(chuàng)通氣，易產生呼吸機相關并發(fā)癥，且技術要求較高；我院自2014年3月開始使用肺泡表面活性物質（PS）聯(lián)合經鼻氣道持續(xù)正壓通氣（NCPAP）治療新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS），取得良好的療效，現(xiàn)報道如下。

表1 兩組治療前后主要參數(shù)變化）

表1 兩組治療前后主要參數(shù)變化）

PaO2（mm Hg） PaCO2（mm Hg） a/AO2 OI觀察組 對照組 觀察組 對照組 觀察組 對照組 觀察組 對照組治療前 45.42±5.34 44.78±6.2 58.45±7.24 57.78±8.25 0.18±0.12 0.17±0.11 13.6±2.9 13.9±3.2治療12h 81.23±12.27 75.36±11.38 48.56±6.73 50.12±6.78 0.67±0.18 0.38±0.16 7.2±2.1 9.7±2.8 t 12.24 10.96 4.75 17;77 10.58 5.06 8.55 4.70 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年3月～2015年2月我院新生兒科收治的診斷為新生兒呼吸窘迫綜合征的新生兒45例，NRDS的診斷標準按照第四版《實用新生兒學》[2]。根據(jù)家屬是否同意使用PS分為觀察組與對照組；觀察組21例，男12例，女9例，胎齡28～36周，平均（32.2±1.5）周；出生體質量1.30～2.4kg，平均（1.77±0.43）kg，入院日齡15min～8h。對照組24例，男11例，女13例，胎齡28～35周，平均（31.7±1.7）周；出生體質量1.25～2.4 5kg，平均（1.73±0.52）kg，入院日齡15min～12h。兩組患兒的性別﹑胎齡﹑出生體質量差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

兩組患兒入院后給予經鼻持續(xù)氣道通氣治療，氧濃度21%～80%，氣體流量6～8L/min，壓力4～7cm H2O，同時均給予保溫﹑營養(yǎng)支持﹑防治感染﹑補液﹑加強呼吸道管理及對癥等治療，撤機指征CPAP壓力降至2～3cm H2O，氧濃度減至25%，呼吸困難明顯減輕或消失；若氧濃度＞80%，壓力＞6～7cm H2O治療6～8h氧飽和度仍＜85%，或臨床岀現(xiàn)Ⅱ型呼吸衰竭改為機械通氣治療；觀察組在上述治療基礎上盡早給予氣管內注入外源性肺泡表面活性物質（珂立蘇，北京雙鶴藥業(yè)，H20052128）。

1.3 給藥方法

采用改良法，盡早給藥。傳統(tǒng)給藥是患兒取仰臥位，氣管插管氣囊輔助通氣后撥開氣囊在氣管導管內放置小號吸痰管分2～3次注入藥物，在每次注藥時需停止通氣供氧。改良法為氣管插管后在患兒唇外氣管導管3～5cm處消毒，用4～5號一次性頭皮針在消毒處以30～40°直接刺入，后沿導管水平方向繼續(xù)進針1～2cm再將抽好藥的注射器連接頭皮針緩慢推注藥物，使藥物均勻地注入藥物，劑量按每次70～100mg/kg，注完后繼續(xù)氣囊通氣3～5min后撥管繼續(xù)NCPAP治療，期間無通氣供氧的中斷。在藥期間要注意生活體征的觀察，非緊急情況禁止6h內吸痰。

1.4 觀察指標

觀察兩組在使用PS前后呼吸困難改善﹑并發(fā)癥的發(fā)生情況，兩組患兒的治愈好轉率﹑轉改為機械通氣率的對比，兩組患兒住院時間及費用。

觀察兩組患兒在使用PS前后肺部X線的改變情況，及動脈血氧分壓﹑血氧飽和度﹑二氧化碳分壓﹑氧合指數(shù)﹑動脈/肺胞氧分壓比值等變化。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料結果以表示，兩組均數(shù)間比較用t檢驗，計數(shù)資料用x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后主要參數(shù)變化

兩組治療開始前PaO2﹑PaCO2﹑a/AO2﹑OI四項指標無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患兒在治療12h后二氧化碳分壓（PaCO2）﹑氧合指數(shù)（OI）明顯下降，PaO2﹑a/AO2（動脈/肺泡氧分壓比值）在治療12h即明顯上升，與治療前相比均差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；而且 a/AO2兩組治療后亦有統(tǒng)計學意義（t=5.72，P＜0.01）。見表1。

2.2 兩組治療前后臨床資料比較

兩組臨床療效比較，見表2。兩組比較，觀察組治愈好轉率明顯高于對照組（P＜0.05），并發(fā)癥（肺炎﹑氣漏﹑肺出血等）發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）差異有統(tǒng)計學意義，改為機械通氣治療率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05)。

表2 兩組臨床療效比較

2.2 兩組存活患兒治療住院天數(shù)、住院費用的比較

兩組對比住院天數(shù)觀察組明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）住院費用差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05)。見表3。

表3 兩組存活患兒治療住院天數(shù)、住院費用比較

表3 兩組存活患兒治療住院天數(shù)、住院費用比較

組別 n 住院費用（萬元） 住院天數(shù)（d）觀察組 18 1.87±0.52 14.4±4.2對照組 15 2.01±0.61 20.1±4.7 t 0.82 4.26 P＞0.05 ＜0.01

2.3 兩組治療后12～24h胸部X線片的比較

觀察組21例治療后12～24h復查胸部X片明顯好轉17例，好轉率達80.9%，而對照組24例治療后12～24h復查胸部X線片明顯好轉12例，好轉率為50.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（x2=4.68，P＜0.05）。

3 討論

新生兒呼吸窘迫綜合征亦稱新生兒肺透明膜病是由于新生兒肺發(fā)育不成熟，肺泡表面活性物質分泌不足導致肺泡萎陷，臨床岀現(xiàn)進行性呼吸困難﹑紫紺﹑三凹征﹑呼吸衰竭等表現(xiàn)，是新生兒時期的常見重征，是導致早產兒死亡的重要原因之一，存活者易留有慢性肺疾患，嚴重影響其生存質量[3]。

CPAP是上世紀70年代以來發(fā)展的一種無創(chuàng)通氣方法，由于它能使萎陷的肺泡重新張開和增加功能殘氣量﹑增加呼吸驅動力﹑減少氣道阻力和PS的消耗而改善氧合，現(xiàn)己廣泛用于早期治療NRDS[4]，而且CPAP提供可控制的氧濃度﹑氣道壓力，可以減少慢性肺疾病的發(fā)生和機械通氣的使用[5]，本文表明兩組患兒在治療12h后二氧化碳分壓（PaCO2）﹑氧合指數(shù)（OI）明顯下降，PaO2﹑a/AO2（動脈/肺胞氧分壓比值）在治療12h即明顯上升，與治療前相比均有顯著性差異（P＜0.05）。1959年Avery和Mead證實NRDS為PS缺乏所致，為外源性PS治療NRDS奠定了基礎。PS作為一種外源性肺泡表面活性物質自1980年Fujiwara等[6]從牛肺提取岀來治療NRDS患兒取得良好療效，目前國內外有十多種PS制劑，經過大量的多中心臨床隨機對照試驗顯示外源性PS能降低肺泡表面張力擴張已萎縮肺泡，迅速改善氧合，對NRDS療效顯著[7]。我國自1985年將PS治療NRDS列為國家“七五”科技攻關項目以來已取得了良好的療效，并研制岀了國產PS(珂立蘇)用于臨床。肺泡表面活性物質具有能迅速增加肺潮氣量，提升肺順應性，降低肺泡表面張力，保持肺泡的穩(wěn)定性，降低液體的肺泡滲出，提高肺泡防御等功能[8]。PS聯(lián)合NCAP能夠使肺泡維持在打開的情況下，使患兒的氧合狀態(tài)得到充分的提高，并且能減少呼吸時身體所做的功[9]。董聲煥研究報道柯立蘇治療新生兒呼吸窘迫綜合征安全有效，能改善氧合和通氣功能，給藥后8～24h胸部X線片﹑a/AO2均有顯著性改善[10]。而a/AO2能反映機體吸氧條件下的缺氧狀況，體現(xiàn)通氣和換氣功能，與肺內血液分流量良好相關，反映肺血管床和肺泡損傷，與肺外器官衰竭的發(fā)生并無相關性，可作為RDS的診斷和治療效果指標[11]。本文兩組患兒在治療12h后OI﹑a/AO2變化均有顯著性差異（P＜0.01），而且a/AO2兩組間亦有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；治療后12～24h復查胸部X線片兩組對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組治愈好轉率明顯高于對照組（P＜0.05），并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），平均住院天數(shù)觀察組亦明顯少于對照組（P＜0.05），差異均有統(tǒng)計學意義，而住院費用差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05)。本文研究表明PS聯(lián)合NCPAP治療NRDS不僅能迅速有效地改善NRDS患兒的氧合和通氣功能，還可阻止肺部病變的進展，減少并發(fā)癥，同時縮短住院時間，降低NRDS病死率，改善早產兒的預后和生存質量，PS聯(lián)合NCPAP可作為治療NRDS的優(yōu)先手段[12]。

本文觀察組使用PS強調盡早給藥，并采用改良的改藥方法。有關臨床資料報道[13]，早期（12h以內）給藥治療效果優(yōu)于12h之后再給藥，若能在出生6h內即給予肺泡表面活性物質則治療效果更佳。因為在患兒發(fā)生呼吸窘迫時肺泡內會漏出部分蛋白物質，這些物質能抑制肺泡表面活性物質的活性[14]，影響治療效果。傳統(tǒng)的給藥方法給藥時由于是通過氣管導管內放置小號導管注入藥物，造成復蘇器與氣管導管的分離，在給藥時不僅使藥物易噴岀，造成藥物浪費影響療效，而且操作中中斷供氧，使患兒SpO2下降加重病情；而改良的改藥方法是一個密閉式的操作過程使藥物緩慢均勻注入不無藥物浪費，不中斷供氧，無菌操作程度高，實用性強[15]，可推廣使用。

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Observation of curative effect of pulmonary surfactant combined nasal continuous positive airway pressure treatment of neonatal respiratory distress syndrome

JIANG Jianhua1，2XIAO Ling2MI Silu2Tuerganbayi2

1. Department of Neonatal, Jiujiang Maternity and Child Care Hospital, Jiujiang 332000,China;2.Department of Neonatal,Kezhou District People's Hospital,Kezhou 845350,China

Objective To anayze the curative effect of pulmonary surfactant combined nasal continuous positive airway pressure in the treatment of neonatal respiratory distress syndrome. Methods 45 children with neonatal respiratory distress syndrome,who were received,cured and diagnosed in neonatal department of our hospital from January 2014 to Februry 2015,were divided into observation group and control group,while observation group was treated with PS combined NCPAP,and control group was treated with NCPAP.To observe the changes of clinical symptoms,chest x-ray,and arterial partial pressure of oxygen（PaO2）and so on pre and post treatment between the two groups. Results Arterial carbon dioxide(PaCO2),oxygenation index(OI) has obviously decreased,while PaO2,artery/ alveole oxygen partial pressure(a/AO2) has obviously increased after treatment 12h between the two groups,the differences were statically significant compared with pre-treatment(P＜ 0.05).The improvement rate of chest x-ray reexamination after treatment 12-24h in observation group(80.9%) was better than which in control group(50.0%),the differences was statically significant(P＜ 0.05).The cured improvement rate in observation group(85.7%) was obviously higher than which in control group(58.3%),the complication rate in observation group was obviously lower than which in control group,the average hospitalization days in observation group were obviously less than which in control group,the differences were statically significant(P＜ 0.05). Conclusion The two treatment modality in the treatment of neonatal respiratory distress syndrome were effective,while PS combined NCPAP could better improve oxygenation,could decrease the mortality of NRDS,could reduce the occurrence of complication.

Nasal continuous positive airway pressure;Pulmonary surfactant;Neonatal respiratory distress syndrome

R722.12

A

2095-0616（2015）16-14-04

2015-05-22）

新疆維吾爾自治區(qū)克孜勒蘇柯爾克孜自治州科技計劃項目（克科字[2015]7號）。